ใจความสำคัญ
– ยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่า การรักษาผู้ป่วยโรคติดสารโอปิออยด์ในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ เมื่อเทียบกับคลินิกเฉพาะทาง จะทำให้เกิดความแตกต่างในด้านการคงอยู่ในโปรแกรมการรักษา หรือผลไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงหรือไม่ การจัดการดูแลในระดับปฐมภูมิอาจส่งผลให้ผู้ป่วยสามารถงดเว้นการใช้สารโอปิออยด์ที่อยู่นอกเหนือคำสั่งแพทย์ได้ดียิ่งขึ้น
– ความเชื่อมั่นต่อผลการศึกษาเหล่านี้อยู่ในระดับต่ำหรือต่ำมาก สาเหตุหลักมาจากคลินิกปฐมภูมิและผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษามีลักษณะที่ค่อนข้างแตกต่างไปจากรูปแบบมาตรฐานทั่วไป (atypical) ซึ่งทำให้ยากต่อการนำผลการศึกษานี้ไปสรุปอ้างอิง (generalize) เพื่อใช้กับการปฏิบัติงานในระดับปฐมภูมิทั่วไป ตลอดจนผู้ป่วยโรคติดสารโอปิออยด์ส่วนใหญ่ได้
โรคติดสารโอปิออยด์ (Opioid use disorder) คืออะไร
ยาในกลุ่มโอปิออยด์บางชนิดเป็นยาที่แพทย์สั่งจ่ายเพื่อรักษาอาการปวด (เช่น morphine, oxycodone, hydromorphone) แต่บางชนิดอาจถูกผลิตและนำมาใช้อย่างผิดกฎหมาย (เช่น heroin และ fentanyl ทว่า fentanyl ก็มีรูปแบบที่ต้องสั่งจ่ายโดยแพทย์ด้วยเช่นกัน) ภาวะความผิดปกติจากการใช้สารโอปิออยด์ (หรือโรคติดสารโอปิออยด์) คือภาวะที่บุคคลมีการใช้ยาในกลุ่มโอปิออยด์ซ้ำๆ ในลักษณะที่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่ออันตรายแก่ตนเองหรือผู้อื่น ซึ่งมักเป็นผลมาจากการที่พวกเขามีอาการต่างๆ เช่น ความรู้สึกอยากยาอย่างรุนแรง (craving) หรือมีอาการถอนยา (withdrawal sickness) เมื่อหยุดใช้ (ซึ่งอาจรวมถึงอาการต่างๆ เช่น วิตกกังวล เหงื่อออก ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ นอนไม่หลับ คลื่นไส้ป่วยไข้ ปวดท้อง และซึมเศร้า)
โรคติดสารโอปิออยด์ มีวิธีการรักษาอย่างไร
โดยทั่วไป ภาวะความผิดปกติจากการใช้สารโอปิออยด์ มักได้รับการรักษาในคลินิกเฉพาะทาง ซึ่งมีแนวทางการรักษาที่หลากหลายคอยให้บริการ การรักษาเหล่านี้อาจครอบคลุมตั้งแต่ 'การถอนพิษยา' (detoxification - ปฏิบัติการช่วยเหลือและประคับประคองผู้ป่วยให้ผ่านพ้นช่วงที่มีอาการถอนยา), การให้คำปรึกษา, และบริการให้ความช่วยเหลือต่างๆ (เช่น การสนับสนุนด้านที่อยู่อาศัย การประกอบอาชีพ หรือปัญหาทางกฎหมาย) อย่างไรก็ตาม การรักษาหลักนั้นจะเกี่ยวข้องกับการใช้ยา ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นการสั่งจ่ายยาในกลุ่มโอปิออยด์ชนิดออกฤทธิ์เนิ่นยาว (long-lasting opioids) ซึ่งให้ผลลัพธ์คล้ายคลึงกับสารโอปิออยด์ชนิดอื่นๆ (เช่น methadone) หรือให้ผลลัพธ์ที่ลดทอนลงมา/ออกฤทธิ์เพียงบางส่วน (เช่น buprenorphine) เมื่อมีการสั่งจ่ายยาโอปิออยด์ชนิดออกฤทธิ์ยาวเพื่อจุดมุ่งหมายนี้ จะถูกเรียกว่า 'การบำบัดด้วยยาทดแทนกลุ่มโอปิออยด์' (Opioid agonist therapy)
เราต้องการทราบอะไร
เราต้องการทราบว่า การให้บริการบำบัดด้วยยาทดแทนกลุ่มโอปิออยด์ ในคลินิกปฐมภูมิ แทนที่จะเป็นคลินิกเฉพาะทาง จะให้ผลลัพธ์ที่ใกล้เคียงหรือดีกว่าสำหรับผู้ที่มีภาวะติดสารโอปิออยด์ หรือไม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เราต้องการศึกษาความแตกต่างในประเด็นที่ว่าผู้ป่วย:
– ยังคงเข้ารับการรักษาอย่างต่อเนื่องหรือไม่ ('การคงอยู่ในระบบการรักษา');
– หลีกเลี่ยงการใช้โอปิออยด์ได้หรือไม่ ('การงดเว้นจากการใช้สารโอปิออยด์ที่นอกเหนือจากแพทย์สั่ง');
– เกิดผลไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงหรือไม่ (เช่น เสียชีวิตหรือต้องเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล);
– ออกจากการศึกษาเนื่องจากผลไม่พึงประสงค์หรือไม่;
– มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นหรือไม่;
– มีความพึงพอใจต่อการรักษาเพิ่มขึ้นหรือไม่;
– เสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ ก็ตามหรือไม่;
– เสียชีวิตอันเนื่องมาจากสารโอปิออยด์หรือไม่ (ตัวอย่างเช่น การใช้ยาเกินขนาด);
– ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือห้องฉุกเฉินจากสาเหตุใดๆ ก็ตามหรือไม่;
– ต้องโทษจำคุกจากสาเหตุใดๆ ก็ตามหรือไม่ (นั่นคือ ต้องเข้าเรือนจำ); และ
– เกิดผลไม่พึงประสงค์เล็กน้อยหรือไม่ (ตัวอย่างเช่น อาการถอนยา)
เหตุใดเราจึงคิดว่าสิ่งนี้อาจเป็นประโยชน์
เนื่องจากคลินิกปฐมภูมิมีกระจายอยู่ครอบคลุมในหลายพื้นที่ ซึ่งอาจช่วยให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาได้ง่ายขึ้น นอกจากนี้ อาจช่วยลดการถูกตีตราจากสังคม (Social stigma) เมื่อมีผู้พบเห็นว่ามาใช้บริการที่คลินิกปฐมภูมิ และการมาเข้ารับบริการที่คลินิกปฐมภูมิอย่างสม่ำเสมอ ยังช่วยเพิ่มโอกาสในการพูดคุยปรึกษาและทำการรักษาปัญหาสุขภาพอื่นๆ อีกหลากหลายโรค ที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับภาวะติดสารโอปิออยด์ได้อีกด้วย
เราทำอะไรบ้าง
เราค้นหางานวิจัยที่เปรียบเทียบผู้ที่มีภาวะติดสารโอปิออยด์ ซึ่งได้รับการบำบัดด้วยยาทดแทนกลุ่มโอปิออยด์ในสถานพยาบาลปฐมภูมิ เทียบกับสถานพยาบาลเฉพาะทาง เราได้ทำการประเมินคุณภาพของงานวิจัยเหล่านี้และสรุปผลลัพธ์ที่ได้
เราพบอะไร
เราพบ 7 การศึกษา ซึ่งศึกษาในผู้ใหญ่ที่มีภาวะติดสารโอปิออยด์จำนวน 1952 คน โดยผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการจัดการดูแลการรักษาในสถานพยาบาลปฐมภูมิหรือสถานพยาบาลเฉพาะทาง 5 การศึกษาดำเนินการในสหรัฐอเมริกา 1 การศึกษาในฝรั่งเศส และ 1 การศึกษาในยูเครน อายุเฉลี่ยของผู้เข้าร่วมคือ 38 ปี และสามในสี่คนเป็นผู้ชาย การศึกษานี้ไม่รวมคนที่มี "ความเสี่ยงสูง" เช่น หญิงตั้งครรภ์ ผู้ไร้บ้าน ผู้ติดสุรา หรือผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีปัญหาสุขภาพจิตอื่นๆ
ยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่า การคงอยู่ในระบบการรักษาของทั้งสองกลุ่มมีความแตกต่างกันหรือไม่ (จากข้อมูลใน 7 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1952 คน) ผู้ป่วยที่ได้รับการจัดการดูแลในสถานพยาบาลปฐมภูมิอาจหลีกเลี่ยงการใช้สารโอปิออยด์ที่นอกเหนือจากแพทย์สั่งได้ดีกว่า (5 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 428 คน) และยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่ามีความแตกต่างในเรื่องผลไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงหรือไม่ (1 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 93 คน)
ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลปฐมภูมิอาจมีความพึงพอใจต่อการดูแลรักษามากกว่า เมื่อเทียบกับผู้ที่รับการรักษาในสถานพยาบาลเฉพาะทาง แต่ไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนในด้านคุณภาพชีวิต การเสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม และผลไม่พึงประสงค์เล็กน้อย ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับตัวชี้วัด (ผลลัพธ์) อื่นๆ ที่เราให้ความสนใจ
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
โดยรวมแล้ว ความเชื่อมั่นในหลักฐานของเราอยู่ในระดับต่ำ ซึ่งสาเหตุหลักมาจากความแตกต่างหลากหลายของผู้ป่วยและคลินิกปฐมภูมิในการศึกษา กลุ่มผู้ป่วยในการศึกษามักเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงต่ำและมีอาการคงที่มากกว่าผู้ป่วยทั่วไป นอกจากนี้ คลินิกปฐมภูมิมักจะมีประสบการณ์ในการรักษาภาวะติดสารโอปิออยด์มาก่อน หรือมีการทำงานเชื่อมโยงกับคลินิกเฉพาะทาง ซึ่งความพร้อมระดับนี้อาจไม่ได้มีบริการอย่างแพร่หลายในทุกพื้นที่ ดังนั้น จึงยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่าผลลัพธ์เหล่านี้จะสามารถนำไปปรับใช้โดยทั่วไปกับผู้ที่มีภาวะติดสารโอปิออยด์ส่วนใหญ่ได้หรือไม่ (ซึ่งผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการที่คงที่น้อยกว่าและมีความเสี่ยงสูงกว่า) รวมถึงความสามารถในการนำไปประยุกต์ใช้กับผู้ให้บริการระดับปฐมภูมิส่วนใหญ่ (ซึ่งผู้ให้บริการบางรายอาจไม่มีประสบการณ์ หรือมีประสบการณ์เพียงเล็กน้อยในการรักษาผู้ที่มีภาวะติดสารโอปิออยด์)
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานเป็นปัจจุบันถึงวันที่ 7 มีนาคม 2025
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
Opioid use disorder (OUD) มักได้รับการรักษาในสถานพยาบาลเฉพาะทางโดยใช้ยา opioid agonists ที่ออกฤทธิ์ยาวนาน ซึ่งเรียกอีกอย่างว่าการบำบัดด้วยยา opioid agonists หรือ OAT แม้ว่าการใช้ยา opiod จะเพิ่มขึ้นทั่วโลกและมีหลักฐานว่าอัตราการเสียชีวิตลดลง 50% เมื่อใช้ OAT แต่สัดส่วนของผู้ป่วย OUD ที่ได้รับ OAT ก็ยังคงน้อย ความคิดริเริ่มประการหนึ่งในการปรับปรุงการเข้าถึงและการนำ OAT ไปใช้ อาจเป็นการนำเสนอ OAT ในสถานพยาบาลเบื้องต้น คลินิกพยาบาลเบื้องต้นมีจำนวนมาก อาจช่วยลดการเปิดเผยตัวตนและตราบาปที่อาจเกิดขึ้นในการรับการรักษา OUD และอาจช่วยอำนวยความสะดวกในการดูแลภาวะทางการแพทย์อื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับ OUD อย่างไรก็ตาม ยังไม่ทราบว่าการรักษา OUD ในการดูแลปฐมภูมิจะมีประสิทธิผลเพียงใด
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายของการใช้ opioid agonist therapy (OAT) เพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีอาการผิดปกติจากการใช้สาร opiod (OUD) ในสถานพยาบาลปฐมภูมิ เมื่อเปรียบเทียบกับสถานพยาบาลเฉพาะทางแบบดั้งเดิม
วิธีการสืบค้น
เราได้ค้นหาใน Cochrane Drugs and Alcohol Group Specialized Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, Embase, 3 ฐานข้อมูลอื่น และ 2 ทะเบียนการทดลองในเดือนมีนาคม 2025 เราไม่ได้จำกัดการค้นหาตามภาษาหรือวันที่เผยแพร่
เกณฑ์การคัดเลือก
การศึกษาที่เข้าเกณฑ์ ได้แก่ การทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุมแบบคู่ขนาน (RCT) และการทดลองแบบสุ่มกลุ่มที่เปรียบเทียบ OAT สำหรับการรักษา OUD ในการดูแลปฐมภูมิกับการดูแลในสถานพยาบาลเฉพาะทาง ผู้เข้าร่วมการทดลองคือผู้ใหญ่ที่อาศัยอยู่ในชุมชนซึ่งมีภาวะ OUD ตามที่ระบุและกำหนดโดยเกณฑ์การคัดเข้าเฉพาะของการทดลองนี้ เราได้คัดการศึกษาวิจัยออกหากกลุ่มตัวอย่างมีเฉพาะผู้หญิงมีครรภ์ หรือผู้ต้องขัง แต่เราตอบรับข้อกำหนดด้านโรคร่วมอื่นๆ ทั้งหมด (เช่น การมีผลเลือดเอชไอวีเป็นบวก)
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผลลัพธ์หลัก ได้แก่ การคงอยู่ในการรักษา การงดใช้ยา opioids ที่ไม่ได้มีใบสั่งแพทย์ อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญ และการถอนตัวเนื่องจากอาการไม่พึงประสงค์ ผลลัพธ์รองคือผลลัพธ์ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยในด้านอื่นๆ ซึ่งรวมถึง คุณภาพชีวิต ความพึงพอใจของผู้ป่วย อัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ อัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสารโอปิออยด์ การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือการเข้าห้องฉุกเฉินจากทุกสาเหตุ การถูกคุมขังจากทุกสาเหตุ และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ไม่รุนแรง
ผู้ทบทวน 2 ท่านได้ดำเนินการดึงข้อมูลอย่างอิสระต่อกัน โดยใช้แบบฟอร์ม RCT ที่ออกแบบไว้ล่วงหน้าในระบบ Covidence เราประเมิน ความเสี่ยงของการมีอคติ โดยใช้เครื่องมือ Cochrane RoB 1 และประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้ GRADE เราทำการวิเคราะห์ผลลัพธ์โดยใช้โปรแกรม Review Manager และแบบจำลอง random-effects model เพื่อรองรับความแปรปรวนในรูปแบบการดูแลและกลุ่มประชากร
ผลการวิจัย
เราได้รวม 7 RCTs ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 1992 ราย การศึกษาเหล่านี้ดำเนินการในประเทศฝรั่งเศส (1 การศึกษา) ยูเครน (1 การศึกษา) และสหรัฐอเมริกา (5 การศึกษา) โดยรับผู้เข้าร่วมที่เป็นเพศชายเป็นส่วนใหญ่ (75%) และมีอายุเฉลี่ย 38 ปี ความเสี่ยงต่อความลำเอียงในการทดลองแต่ละการศึกษาส่วนใหญ่อยู่ในระดับต่ำหรือไม่ชัดเจนในทุกด้าน ยกเว้นด้านการปกปิดข้อมูล (blinding) ซึ่งอยู่ในระดับสูง เนื่องจากในทางปฏิบัติไม่สามารถปกปิดข้อมูลเกี่ยวกับสถานที่จัดการรักษาต่อผู้เข้าร่วมและผู้ให้บริการได้ มี 1 การทดลองที่มีความเสี่ยงของการมีอคติในระดับสูงที่เกี่ยวข้องกับการสร้างลำดับการสุ่ม และอีก 1 การทดลองสืบเนื่องจากข้อมูลผลลัพธ์ที่ไม่สมบูรณ์
หลักฐานยังมีความไม่แน่นอนสูงมากว่า มีความแตกต่างในด้านการคงอยู่ในการรักษา (treatment retention) ในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิหรือไม่ (อัตราส่วนความเสี่ยง [RR] 1.15, ช่วงความเชื่อมั่น [CI] 95% 0.98 ถึง 1.34; 7 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1952 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
การงดเว้นจากการใช้สารโอปิออยด์ที่ไม่ได้แพทย์สั่ง (non-prescribed opioids) ณ สิ้นสุดการติดตามผล อาจมีอัตราสูงกว่าในกลุ่มผู้เข้าร่วมที่ได้รับการจัดการรักษาในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ (RR 1.59, CI 95% 1.03 ถึง 2.46; 5 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 428 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
มีการรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สำคัญไม่บ่อยนัก มีเพียงการทดลองเดียวที่รายงานการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (1 รายในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ เทียบกับ 4 รายในการดูแลระดับเฉพาะทาง) แต่ตัวเลขเหล่านี้มีจำนวนน้อยเกินกว่าที่จะสรุปผลได้อย่างมีความหมาย (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก)
แม้ว่าข้อมูลด้านความพึงพอใจของผู้ป่วยจาก 3 การศึกษา จะไม่สามารถนำมาวิเคราะห์รวมกันได้ แต่พบว่าผู้ป่วยที่รับการรักษาในระดับปฐมภูมิอาจมีความพึงพอใจที่สูงกว่า
เราได้ลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานลง 2 ระดับในด้านความไม่ตรงประเด็น (indirectness) สำหรับทุกผลลัพธ์ เนื่องจากการศึกษาเหล่านี้ตัดผู้ป่วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงออก (เช่น สตรีมีครรภ์ ผู้ที่มีภาวะติดแอลกอฮอล์หรือยาในกลุ่มเบนโซไดอะซีพีนร่วมด้วย ผู้ที่มีอาการทางจิตเวช หรือคนไร้บ้าน) และผู้ให้บริการระดับปฐมภูมิมักมีลักษณะที่แตกต่างไปจากหน่วยบริการปฐมภูมิทั่วไป (เช่น มีความเชื่อมโยงกับ หรือตั้งอยู่ใกล้กับคลินิกเฉพาะทางด้าน OUD) เราได้ลดระดับความเชื่อมั่นของหลักฐานในด้านการคงอยู่ในการรักษาลงอีก 1 ระดับ เนื่องจากความไม่สอดคล้องกัน (inconsistency) ของข้อมูลซึ่งเกิดจากความแปรปรวนระหว่างการศึกษาในระดับสูง (I 2 = 69%)
ข้อสรุปของผู้วิจัย
สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะ OUD ที่มีความเสี่ยงต่ำและมีอาการคงที่จากการได้รับยาบำบัดทดแทน (OAT) การจัดการให้ยา OAT ในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิเมื่อเทียบกับสถานพยาบาลเฉพาะทางนั้น หลักฐานยังคงมีความไม่แน่นอนสูงมากในแง่ของการคงอยู่ในการรักษา อย่างไรก็ตาม อาจส่งผลดีกว่าในด้านการงดเว้นการใช้สารโอปิออยด์ที่อยู่นอกเหนือคำสั่งแพทย์ และให้ความพึงพอใจต่อผู้ป่วยที่สูงกว่า จึงจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมในข้อสำคัญนี้ กับคลินิกระดับปฐมภูมิที่มีประสบการณ์หรือมีความเชื่อมโยงกับคลินิกเฉพาะทางด้าน OUD ให้น้อยกว่านี้
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 2 ตุลาคม 2025 Edit โดย ศ.พญ.ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 7 มกราคม 2026
