Mensajes clave
- No está claro si tratar a personas con trastorno por consumo de opiáceos en el ámbito de atención primaria en comparación con un centro especializado logra una diferencia en la permanencia en el programa de tratamiento o en los efectos no deseados graves. El tratamiento en la atención primaria podría dar lugar a una mayor evitación de opiáceos sin prescripción.
– La confianza en estos hallazgos es baja o muy baja, en gran parte porque los centros de atención primaria y los pacientes participantes fueron algo atípicos, lo que dificulta generalizar los resultados a la mayoría de los consultorios de atención primaria y a la mayoría de las personas con trastorno por consumo de opiáceos.
¿Qué es el trastorno por consumo de opiáceos?
Algunos medicamentos opiáceos se prescriben para tratar el dolor (por ejemplo, morfina, oxicodona, hidromorfona), pero otros se pueden fabricar y utilizar ilegalmente (por ejemplo, heroína y fentanilo, aunque el fentanilo también está disponible con receta). El trastorno por consumo de opiáceos consiste en que las personas consumen repetidamente opiáceos de maneras que representan un riesgo de dañarse a sí mismas o a otras, a menudo por síntomas como el ansia por consumirlos o el síndrome de abstinencia (que puede incluir síntomas como ansiedad, sudoración, dolores musculares, problemas para dormir, náuseas, dolor abdominal y depresión).
¿Cómo se trata el trastorno por consumo de opiáceos?
El trastorno por consumo de opiáceos se trata habitualmente en centros especializados donde a menudo se dispone de varias vías de tratamiento. Esto puede incluir la "desintoxicación" (apoyo para lograr la abstinencia del medicamento), asesoramiento y servicios de apoyo (por ejemplo, ayuda con la vivienda, el empleo o cuestiones legales). Sin embargo, el tratamiento principal incluye medicación, con mayor frecuencia la prescripción de opiáceos de acción prolongada que proporcionan efectos similares a otros opiáceos (por ejemplo, la metadona) o efectos atenuados (parciales) (por ejemplo, la buprenorfina). Cuando se prescriben opiáceos de acción prolongada para este fin, se denomina tratamiento con agonistas opiáceos.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber si dar tratamiento con agonistas opiáceos a través de un centro de atención primaria, en lugar de uno especializado, proporcionó resultados similares o mejores para las personas con trastorno por consumo de opiáceos. En concreto, se deseaba buscar diferencias en cuanto a si:
- continuaron con el tratamiento ("permanencia en el tratamiento");
- evitaron el consumo de opiáceos ("abstinencia de opiáceos sin prescripción");
- tuvieron efectos no deseados graves (como muerte u hospitalización);
- abandonaron el estudio por efectos no deseados;
- tuvieron una mejor calidad de vida;
- mejoró su satisfacción;
- murieron por cualquier motivo;
- murieron por los opiáceos (por ejemplo, sobredosis);
- fueron ingresados en un hospital o en urgencias por cualquier motivo;
- fueron encarcelados por cualquier motivo (es decir, fueron a la cárcel); y
- tuvieron efectos no deseados leves (por ejemplo, síntomas de abstinencia).
¿Por qué se cree que podría ser beneficioso?
Los consultorios de atención primaria están muy extendidos, lo que los hace potencialmente más accesibles. Podría haber menos estigma social cuando se observa que alguien acude a un centro de atención primaria, y acudir regularmente a un centro de atención primaria podría proporcionar una mayor oportunidad para comentar y tratar varias afecciones médicas no relacionadas con el trastorno por consumo de opiáceos.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan a personas con trastorno por consumo de opiáceos que recibieron tratamiento con agonistas opiáceos en el ámbito de atención primaria frente a un ámbito de atención especializada. Se evaluó la calidad de los estudios y se resumieron sus resultados.
¿Qué se encontró?
Se encontraron siete estudios con 1952 adultos con trastorno por consumo de opiáceos cuyo tratamiento se gestionó en ámbitos de atención primaria o especializada. Cinco estudios se llevaron a cabo en Estados Unidos, uno en Francia y uno en Ucrania. La media de edad de los participantes fue de 38 años, y tres de cada cuatro eran hombres. Los estudios excluyeron a las personas con "riesgo alto" como las embarazadas, las personas sin hogar, las alcohólicas o las diagnosticadas con otros trastornos de salud mental.
No estuvo claro si la permanencia en el programa de tratamiento fue diferente entre los grupos (siete estudios, 1952 personas). Las personas tratadas en un ámbito de atención primaria podrían haber evitado mejor los opiáceos sin prescripción (cinco estudios, 428 personas), y no estuvo claro si hubo diferencias en los efectos no deseados graves (un estudio, 93 personas).
Las personas tratadas en la atención primaria podrían estar más satisfechas con su atención en comparación con las tratadas en la atención especializada, pero no hubo diferencias claras en la calidad de vida, la muerte por cualquier causa ni los efectos no deseados leves. No hubo información acerca de las demás medidas de interés.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La certeza de la evidencia es baja en general, en gran parte por la variación entre las personas y los centros de atención primaria. Las personas tendieron a ser de menor riesgo y más estables de lo habitual, y los centros de atención primaria a menudo tenían experiencia previa con el trastorno por consumo de opiáceos, o contacto con consultorios especializados, los cuales podrían no estar disponibles de forma generalizada. No está claro si estos resultados se pueden generalizar a la mayoría de personas con trastorno por consumo de opiáceos (algunas de las cuales podrían ser menos estables y de mayor riesgo) y a la mayoría de los profesionales de la atención primaria (algunos de los cuales podrían tener poca o ninguna experiencia en el tratamiento del trastorno por consumo de opiáceos).
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 7 de marzo de 2025.
Leer el resumen científico
El trastorno por consumo de opiáceos (TCO) a menudo se trata en ámbitos de atención especializada con agonistas opiáceos de acción prolongada, también conocido como tratamiento con agonistas opiáceos, o TAO. A pesar del aumento del consumo de opiáceos a nivel mundial y de la evidencia de que la aplicación del TAO reduce la mortalidad en un 50%, la proporción de personas con TCO que reciben TAO sigue siendo pequeña. Una iniciativa para mejorar el acceso y la aceptación del TAO podría ser ofrecerlo en el ámbito de la atención primaria; los consultorios de atención primaria son más numerosos, podrían reducir la visibilidad y el posible estigma potencial de recibir tratamiento para el TCO y podrían facilitar la asistencia para otros problemas médicos no relacionados con el TCO. Sin embargo, se desconoce la efectividad del tratamiento del TCO en la atención primaria.
Objetivos
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del uso del tratamiento con agonistas opiáceos (TAO) para tratar a personas con trastorno por consumo de opiáceos (TCO) en el ámbito de la atención primaria, en comparación con un contexto tradicional de atención especializada.
Métodos de búsqueda
En marzo de 2025 se buscó en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Alcohol y drogas (Cochrane Drugs and Alcohol Group), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE, Embase, otras tres bases de datos y dos registros de ensayos. Las búsquedas no se restringieron por idioma ni fecha de publicación.
Criterios de selección
Los estudios elegibles fueron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos aleatorizados por conglomerados paralelos que compararon el TAO para el TCO en ámbitos de atención primaria versus atención especializada. Los participantes eran adultos con TCO residentes en su domicilio, según lo identificado y definido por los criterios de inclusión específicos de los ensayos. Se excluyeron los ensayos que solo incluyeron embarazadas o personas en prisión, pero se aceptaron todos los demás criterios relacionados con comorbilidades (p. ej., ser seropositivo al VIH).
Obtención y análisis de los datos
Los desenlaces principales fueron la permanencia en el tratamiento, la abstinencia de opiáceos sin prescripción, los eventos adversos graves y las retiradas por eventos adversos. Los desenlaces secundarios fueron otros desenlaces centrados en el paciente, incluida la calidad de vida, la satisfacción del paciente, la mortalidad por todas las causas, la mortalidad relacionada con los opiáceos, la hospitalización o la visita a urgencias por todas las causas, el arresto por todas las causas y los eventos adversos leves.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente mediante una plantilla de ECA prediseñada en Covidence. El riesgo de sesgo se evaluó con la herramienta Cochrane RoB 1 y la certeza de la evidencia con GRADE. Los desenlaces se analizaron con Review Manager y un modelo de efectos aleatorios para tener en cuenta la variabilidad de los modelos de atención y las poblaciones.
Resultados principales
Se incluyeron siete ECA con 1992 participantes. Los estudios se completaron en Francia (un estudio), Ucrania (un estudio) y Estados Unidos (cinco estudios) y reclutaron predominantemente a hombres (75%) con una media de edad de 38 años. El riesgo de sesgo en los ensayos individuales fue habitualmente bajo o incierto en todos los dominios excepto en el cegamiento, donde fue alto, ya que no fue posible ocultar el ámbito de forma realista a los participantes ni a los profesionales. Un ensayo tuvo alto riesgo de sesgo relacionado con la generación de la secuencia aleatoria y otro por datos incompletos de los desenlaces.
La evidencia es muy incierta acerca de si hubo una diferencia en la permanencia en el tratamiento en el ámbito de atención primaria (razón de riesgos [RR] 1,15; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,98 a 1,34; siete estudios, 1952 participantes; evidencia de certeza muy baja).
La abstinencia de opiáceos sin prescripción al final del seguimiento podría haber sido mayor en los participantes tratados en la atención primaria (RR 1,59; IC del 95%: 1,03 a 2,46; cinco estudios, 428 participantes; evidencia de certeza baja).
Los eventos adversos graves se comunicaron con poca frecuencia. Solo un ensayo informó sobre la muerte por todas las causas (uno en la atención primaria versus cuatro en la atención especializada), pero estos números fueron demasiado pequeños para ser importantes (evidencia de certeza muy baja).
Aunque no fue posible combinar los datos de tres estudios con respecto a la satisfacción de los pacientes, los pacientes de la atención primaria podrían haber estado más satisfechos.
La certeza de la evidencia se disminuyó dos veces debido a la evidencia indirecta para todos los desenlaces, dado que los estudios excluyeron a los pacientes de alto riesgo (p. ej. embarazadas, con dependencia concomitante del alcohol o las benzodiazepinas, con enfermedades psiquiátricas o sin hogar) y los profesionales de la atención primaria a menudo no eran los típicos de la atención primaria en general (con conexiones o cercanía a consultorios especializados en TCO). La permanencia en el tratamiento se disminuyó un nivel más por inconsistencia debido a la heterogeneidad alta (I 2 = 69%).
Conclusiones de los autores
En personas con TCO de menor riesgo que se mantuvieron estables con el TAO, que controlaron su TAO en la atención primaria, en comparación con la atención especializada, la evidencia es muy incierta con respecto a la permanencia en el tratamiento y podría haber dado lugar a una mejor abstinencia de opiáceos in prescripción y a una mayor satisfacción del paciente. Está justificado llevar a cabo más ensayos en consultorios de atención primaria que tengan menos experiencia o contacto con consultorios especializados en TCO.
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