Principaux messages
- On ne sait pas si le fait de traiter les personnes souffrant d'un trouble de l’usage d'opioïdes dans un centre de soins de premier recours (par rapport à un centre de soins spécialisé) produits des effets différents en ce qui concerne le suivi du traitement sans interruption («observance») ou en terme de risque d’apparition d’effets indésirables graves. La prise en charge en soins de premier recours pourrait permettre de réduire davantage la consommation d’opioïdes non prescrits.
- Le niveau de confiance dans ces résultats est faible voire très faible, car les équipes de soins de premiers recours et les patients inclus n’étaient pas représentatifs des populations habituelles dans ces dispositifs, ce qui rend difficile de généraliser les résultats à l’ensemble des équipes de soins de premiers recours et personnes souffrant de trouble de l’usage d'opioïdes.
Qu’est-ce que le trouble de l’usage d'opioïdes ?
Certains médicaments opioïdes sont prescrits pour traiter la douleur (par exemple : la morphine, l'oxycodone, l'hydromorphone), mais d'autres opioïdes peuvent être produits et consommés illégalement (par exemple, l'héroïne et le fentanyl, bien que le fentanyl soit également disponible sur ordonnance). Le trouble d’usage d’opioïdes se caractérise par une consommation répétée de médicaments opioïdes qui présente un risque pour soi ou pour les autres, souvent en raison de symptômes tels que le manque ou le syndrome de sevrage aux opioïdes (qui peut inclure des symptômes tels que de l'anxiété, des sueurs, des douleurs musculaires, des troubles du sommeil, des nausées, des douleurs abdominales et une dépression).
Comment est traité le trouble de l’usage d’opioïdes ?
Le trouble de l’usage d’opioïdes est généralement traité dans des centres de soins spécialisés où plusieurs types de traitements sont souvent disponibles. Il peut s'agir d'une aide au sevrage des opioïdes, d’accompagnement psychologique et de services sociaux (par exemple, aide au logement, à l'emploi ou assistance juridique). Toutefois, le principal traitement est médicamenteux. Il s’agit le plus souvent de prescrire des opioïdes à action prolongée, qui ont des effets similaires à ceux des autres opioïdes (par exemple, la méthadone) ou des effets atténués (partiels) (par exemple, la buprénorphine). Lorsque des opioïdes à action prolongée sont prescrits à cette fin, on parle alors de traitement substitutif aux opioïdes (TSO).
Que voulions‐nous savoir ?
Nous voulions savoir si le traitement substitutif aux opioïdes dans un centre de soins de premier recours, plutôt que dans un centre de soins spécialisés, donnait des résultats similaires ou meilleurs pour les personnes souffrant de trouble de l’usage d'opioïdes. Plus précisément, nous avons cherché à savoir s'il y avait des différences concernant :
- le suivi du traitement sans interruption (« l’observance du traitement ») ;
- la non-consommation d'opioïdes, hormis le traitement substitutif des opioïdes (« abstinence d'opioïdes non prescrits ») ;
- les effets indésirables majeurs (comme un décès ou une hospitalisation) ;
- les sorties d’études en raison d'effets indésirables ;
- l’amélioration de la qualité de vie ;
- l’amélioration de la satisfaction des patients ;
- un décès pour quelque raison que ce soit ;
- un décès à cause des opioïdes (par exemple, par overdose) ;
- une admission à l'hôpital ou aux urgences pour quelque raison que ce soit ;
- une incarcération pour quelque raison que ce soit (c'est-à-dire aller en prison) ;
- les effets indésirables mineurs (par exemple, des symptômes de sevrage).
Pourquoi avons-nous pensé que cela pourrait être bénéfique ?
Les centres de soins de premier recours sont plus largement répandus que les centres de soins spécialisés, ce qui les rend potentiellement plus accessibles. La stigmatisation sociale liée au trouble de l’usage d’opioïdes pourrait être moindre lorsqu'une personne est suivie dans un centre de soins de premier recours. Des consultations régulières dans un centre de soins de premier recours pourraient permettre des opportunités de discussion et de traitement d’autres maladies qui ne sont pas liées au trouble de l’usage d'opioïdes.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études incluant des personnes souffrant de trouble de l’usage d'opioïdes, et comparant un traitement substitutif aux opioïdes géré par un centre de soins de premier recours à un traitement substitutif aux opioïdes géré par une structure de soins spécialisés. Nous avons évalué la qualité des études et résumé leurs résultats.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons identifié sept études portant sur 1 952 adultes souffrant de trouble de l’usage d'opioïdes et dont le traitement était géré soit dans un cadre de soins de premier recours, soit dans un cadre de soins spécialisés. Cinq études ont été menées aux États-Unis, une en France et une en Ukraine. L'âge moyen des participants était de 38 ans, et trois sur quatre étaient des hommes. Les études excluaient les personnes à « haut risque », telles que les femmes enceintes, les personnes sans-abri, les personnes souffrant de dépendance à l’alcool ou les personnes souffrant d'autres problèmes de santé mentale.
Il n'était pas clair si l’observance du traitement était différente entre les deux groupes (7 études, 1 952 personnes). Les personnes prises en charge dans un cadre de soins de premier recours se sont peut-être plus abstenues de consommer des opioïdes non prescrits (5 études, 428 personnes). Il n'était pas clair s'il y avait une différence concernant le risque d’effets indésirables graves entre les deux groupes (1 étude, 93 personnes).
Les personnes traitées dans le cadre des soins de premier recours pourraient être plus satisfaites de leurs soins que celles traitées dans le cadre des soins spécialisés. Il n'y avait pas de différences claires entre les deux groupes concernant la qualité de vie, les décès toutes causes confondues et les effets indésirables non graves. Il n'y avait aucune information sur les autres mesures qui nous intéressaient.
Quelles sont les limites de ces résultats ?
Notre niveau de confiance dans les données probantes est globalement faible, en grande partie parce qu’il y avait une grande hétérogénéité de participants et de centres de soins de premier recours inclus dans les études. Les participants des études étaient souvent moins à risque et plus stables que la population des personnes souffrant de trouble de l’usage des opioïdes. Les centres de soins de premiers recours avaient souvent déjà de l’expérience concernant la prise en soin du trouble d’usage d'opioïdes, ou des liens avec des centres spécialisés, ce qui ne représente peut-être pas le cas général. Il n'est pas certain que ces résultats puissent être étendus à la majorité des personnes souffrant de trouble d’usage d'opioïdes (certaines peuvent avoir un état de santé plus fragile). Il n’est également pas certain que ces résultats soient généralisables à la plupart des centres de soins de premiers recours (certains peuvent n'avoir peu ou pas d'expérience dans le traitement du trouble d’usage d'opioïdes).
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes ont été actualisées au 7 mars 2025.
Lire le résumé complet
Le trouble de l’usage d’opioïdes (TUO) est généralement pris en charge dans des structures de soins spécialisés à l'aide d'agonistes opioïdes à action prolongée, également connus sous le nom de «traitement par agonistes opioïdes» ou encore de «traitement de substitution aux opioïdes» (TSO). Malgré l'augmentation de la consommation d'opioïdes dans le monde et les données probantes indiquant une réduction de 50 % de la mortalité grâce à l'utilisation du TSO, la proportion de personnes souffrant de TUO recevant un TSO reste faible. Une initiative pouvant améliorer l'accès et l'utilisation du TSO pourrait être de proposer ce traitement en soins primaires. En effet, les centres de soins primaires sont plus nombreux, pourraient réduire la stigmatisation potentielle d'un traitement du TUO, et pourraient faciliter la prise en charge d'autres comorbidités médicales sans lien avec le TUO. Cependant, on ne connaît pas l'efficacité d'un traitement du TUO en soins primaires.
Objectifs
Évaluer les bénéfices et risques de l'utilisation d'un traitement substitutif aux opioïdes (TSO) pour traiter les personnes souffrant de trouble de l’usage d'opioïdes (TUO) en soins primaires par rapport aux structures de soins spécialisés.
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du Groupe Cochrane Drugs and Alcohol (Drogues et Alcool), le Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Registre Cochrane Central des Essais Contrôlés), les bases MEDLINE et Embase, ainsi que trois autres bases de données et deux registres d'essais en mars 2025. Les recherches d’études n’étaient pas limitées par la langue des publications ou la date de publication.
Critères de sélection
Les études éligibles étaient des essais contrôlés randomisés (ECR) en parallèle et des essais randomisés par grappes (cluster-randomized trials) comparant le TSO pour le traitement du TUO en soins primaires par rapport aux structures de soins spécialisés. Les participants étaient des adultes souffrant de TUO vivant en milieu ordinaire (community-dwelling), tels que définis par les critères d'inclusion propres à chaque essai. Nous avons exclu les essais incluant uniquement des femmes enceintes ou des personnes incarcérées, mais avons accepté les essais qui nécessitaient d’autres comorbidités à l’inclusion (par exemple, infection par le VIH).
Recueil et analyse des données
Les critères de jugement principaux comprenaient l’adhésion au traitement, l'abstinence aux opioïdes (hors TSO), les événements indésirables graves et les sorties d’études pour cause d'événements indésirables. Les critères de jugement secondaires étaient d'autres critères centrés sur le patient, notamment la qualité de vie, la satisfaction du patient, la mortalité toutes causes confondues, la mortalité liée aux opioïdes, les hospitalisations toutes causes confondues ou les passages au service d’urgences, les incarcérations toutes causes confondues et les événements indésirables non graves.
Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données à l'aide d'un modèle prédéfini dans Covidence pour les ECR. Nous avons évalué le risque de biais à l'aide de l'outil Cochrane RoB 1 et le niveau de confiance des données probantes à l'aide de GRADE. Nous avons analysé les critères de jugement en utilisant Review Manager et un modèle à effets aléatoires pour tenir compte de la variabilité des modèles de soins et des populations.
Résultats principaux
Nous avons inclus sept ECR impliquant 1 992 participants. Les études ont été effectuées en France (1 étude), en Ukraine (1 étude) et aux États-Unis (5 études). Les participants étaient principalement des hommes (75 %) d’un âge moyen de 38 ans. Le risque de biais, à l’échelle individuelle des essais, était généralement faible ou incertain dans tous les domaines, à l'exception de la mise en aveugle, où le risque de biais était élevé, étant donné que les participants et les professionnels ne pouvaient pas, de manière réaliste, être mis en aveugle sur le lieu et le dispositif où les soins étaient dispensés. Un essai présentait un risque de biais élevé lié à la génération de séquences aléatoires et un autre en raison de données incomplètes concernant les critères de jugement.
Les données probantes sont très incertaines quant à l'existence d'une différence concernant l’adhésion au traitement en soins primaires par rapport aux structures de soins spécialisés (rapport de risque (RR) 1,15, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,98 à 1,34 ; 7 études, 1 952 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
A la fin du suivi, l'abstinence aux opioïdes (hors TSO) pourrait être plus élevée chez les participants pris en charge dans le cadre des soins primaires par rapport aux structures de soins spécialisés (RR 1,59, IC à 95 % 1,03 à 2,46 ; 5 études, 428 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible).
Les événements indésirables graves étaient peu fréquents. Un seul essai a rapporté la mortalité toutes causes confondues (un décès en soins primaires par rapport à quatre en soins spécialisés), mais ces chiffres étaient trop faibles pour être interprétables (données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Bien que les données des trois essais concernant la satisfaction des patients n'aient pas pu être combinées, il est possible que les patients en soins primaires aient une satisfaction plus importante par rapport aux soins spécialisés.
Nous avons diminué le niveau de confiance dans les données à deux reprises pour l’ensemble des critères de jugement en raison de leur caractère indirect car les études ont exclu les patients à haut risque (par exemple les femmes enceintes, les personnes souffrant également d’une dépendance à l'alcool ou aux benzodiazépines, les personnes souffrant d'un trouble psychiatrique ou les personnes sans-abri) et les structures de soins primaires étant souvent peu représentatives des soins primaires usuels, étant en lien avec des structures de soins spécialisés dans le TUO. Nous avons ultérieurement diminué le niveau de confiance concernant l’adhésion au traitement en raison d’incohérences dues à une forte hétérogénéité (I 2 = 69 %).
Conclusions des auteurs
Chez les personnes à faible risque souffrant de trouble de l’usage d’opioïdes (TUO) et stables sous traitement substitutif aux opioïdes (TSO), les données probantes sont très incertaines concernant l’adhésion au TSO en soins primaires par rapport aux soins spécialisés, mais pourraient indiquer une meilleure abstinence aux opioïdes (hors TSO) et une plus grande satisfaction des patients en soins primaires. De futurs essais sont nécessaires dans des structures de soins primaires ayant moins d'expérience ou de liens avec des structures spécialisés dans le TUO.
Traduction et post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Lynda Demmou (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
Cette revue Cochrane a initialement été rédigée en anglais. L’exactitude de la traduction relève de la responsabilité de l’équipe de traduction qui la réalise. La traduction est réalisée avec soin et suit des processus standards pour garantir un contrôle qualité. Cependant, en cas d'incohérences, de traductions inexactes ou inappropriées, l'original en anglais prévaut.
