پیامهای کلیدی
– مشخص نیست که درمان افراد مبتلا به اختلال مصرف اوپیوئید (opioid use disorder) در یک مرکز مراقبتهای اولیه در مقایسه با یک کلینیک تخصصی، تفاوتی را در ادامه برنامه درمانی یا عوارض ناخواسته عمده ایجاد میکند یا خیر. مدیریت بیمار در مراکز مراقبتهای اولیه ممکن است منجر به اجتناب بیشتر از مصرف اوپیوئیدهای بدون نسخه شود.
– اطمینان به این یافتهها کم یا بسیار کم است، عمدتا به این دلیل که کلینیکهای مراقبتهای اولیه و بیماران تا حدودی غیرمعمول بودند – که تعمیم یافتههای ما را به اکثر مراکز مراقبتهای اولیه و اکثر افراد مبتلا به اختلال مصرف اوپیوئید دشوار میکند.
اختلال مصرف اوپیوئید چیست؟
برخی از داروهای اوپیوئیدی برای درمان درد تجویز میشوند (بهعنوان مثال، مورفین، اکسیکدون، هیدرومورفون)، اما برخی دیگر میتوانند بهصورت غیرقانونی تولید و استفاده شوند (مانند، هروئین و فنتانیل، اگرچه فنتانیل با نسخه نیز در دسترس است). اختلال مصرف اوپیوئید شرایطی است که افراد بهطور مکرر از داروهای اوپیوئیدی به روشهایی استفاده میکنند که خطر آسیب به خود یا دیگران را به همراه دارد، اغلب به این دلیل که نشانههایی را مانند ولع مصرف اوپیوئید یا بیماری ترک اوپیوئید دارند (که میتواند شامل نشانههایی مانند اضطراب، تعریق، درد عضلانی، مشکلات خواب، احساس بیماری، درد شکم و افسردگی باشد).
اختلال مصرف اوپیوئید چگونه درمان میشود؟
اختلال مصرف اوپیوئید معمولا در کلینیکهای تخصصی درمان میشود که در آنها اغلب راههای درمانی متعددی در دسترس قرار دارند. این میتواند بهطور بالقوه شامل «سمزدایی» (کمک در مدیریت نشانههای ترک)، ارائه مشاوره و خدمات پشتیبانی (مثلا پشتیبانی در زمینه مسکن، اشتغال یا مسائل حقوقی) باشد. بااینحال، درمان اصلی شامل دارودرمانی است - که اغلب تجویز اوپیوئیدهای طولانیاثر است که یا تاثیرات مشابهی با اوپیوئیدهای دیگر (مثلا متادون)، یا تاثیرات خفیف (نسبی) (مثلا بوپرنورفین) دارند. وقتی اپیوئیدهای طولانیاثر برای این منظور تجویز میشوند، به آن درمان با آگونیست اپیوئید (opioid agonist therapy) میگویند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که درمان با آگونیستهای اوپیوئیدی از طریق یک کلینیک مراقبتهای اولیه، به جای یک کلینیک تخصصی، نتایج مشابه یا بهتری را برای افراد مبتلا به اختلال مصرف اوپیوئید ارائه میدهد یا خیر. بهطور خاص، ما خواستیم به دنبال تفاوتهایی در زمینههای زیر باشیم:
- ادامه درمان («treatment retention»)؛
- اجتناب از مصرف اوپیوئید («پرهیز از مصرف اوپیوئیدهای بدون نسخه»)؛
- عوارض جانبی عمده (مانند مرگومیر یا بستری شدن در بیمارستان)؛
- خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی؛
- بهبود کیفیت زندگی؛
- افزایش رضایت بیمار؛
- فوت به هر دلیلی؛
- فوت به دلیل مصرف اوپیوئید (مثلا مصرف بیشازحد)؛
- بستری در بیمارستان یا اورژانس به هر دلیلی؛
- زندانی شدن به هر دلیلی؛ و
- عوارض جانبی خفیف (مثلا نشانههای ترک).
چرا فکر کردیم این روش ممکن است مفید باشد؟
کلینیکهای مراقبتهای اولیه گسترده بوده و این امر آنها را بهطور بالقوه در دسترستر میکنند. وقتی فرد در یک کلینیک مراقبتهای اولیه ویزیت میشود، انگ اجتماعی کمتری به او وارد شده و مراجعه منظم به یک کلینیک مراقبتهای اولیه میتواند فرصت بیشتری را برای بحث و درمان انواع بیماریهای غیرمرتبط با اختلال مصرف اوپیوئید فراهم کند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که افراد مبتلا به اختلال مصرف اوپیوئید را که درمان با آگونیستهای اوپیوئید را در یک مرکز مراقبتهای اولیه دریافت کردند، در مقابل یک مرکز مراقبتهای تخصصی مقایسه کردند. ما مطالعات را از نظر کیفیت ارزیابی کرده و نتایج آنها را خلاصه کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما هفت مطالعه را با 1952 بزرگسال مبتلا به اختلال مصرف اوپیوئید یافتیم که درمان آنها در مراکز مراقبتهای اولیه یا تخصصی انجام شد. پنج مطالعه در ایالات متحده آمریکا، یک مطالعه در فرانسه و یک مطالعه در اوکراین انجام شدند. میانگین سنی شرکتکنندگان 38 سال بود، و از هر چهار نفر، سه مورد مرد بودند. این مطالعات، افراد در معرض خطر بالا را مانند افراد باردار، بیخانمان، معتاد به الکل یا مبتلا به دیگر بیماریهای روانی، از مطالعه حذف کردند.
مشخص نبود که میزان ماندگاری در برنامه درمانی میان گروهها متفاوت بود یا خیر (7 مطالعه، 1952 نفر). افرادی که در مراکز مراقبتهای اولیه تحت درمان قرار گرفتند، ممکن است از مصرف اوپیوئیدهای بدون نسخه بهتر اجتناب کرده باشند (5 مطالعه، 428 نفر)، و مشخص نبود که تفاوتی در عوارض جانبی عمده وجود داشت یا خیر (1 مطالعه، 93 نفر).
افرادی که در مراکز مراقبتهای اولیه درمان شدند، در مقایسه با مراکز مراقبتهای تخصصی، ممکن است از مراقبتهای خود رضایت بیشتری داشته باشند، اما هیچ تفاوت بارزی در کیفیت زندگی، مرگومیر به هر علتی، و عوارض جانبی خفیف وجود نداشت. هیچ اطلاعاتی در مورد دیگر معیارهای مورد نظر ما وجود نداشت.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اطمینان ما به شواهد در کل پائین است، عمدتا به این دلیل که افراد و کلینیکهای مراقبتهای اولیه متفاوت بودند. افراد معمولا در معرض خطر کمتر و ثبات بیشتری نسبت به افراد عادی بودند، و کلینیکهای مراقبتهای اولیه اغلب تجربه قبلی با مدیریت اختلال مصرف اوپیوئید داشتند، یا با کلینیکهای تخصصی که ممکن است بهطور گستردهای در دسترس نباشند، ارتباط داشتند. مشخص نیست که این نتایج را میتوان به اکثر افراد مبتلا به اختلال مصرف اوپیوئید (که برخی از آنها ممکن است ناپایدارتر و در معرض خطر بیشتری باشند) و اکثر ارائهدهندگان خدمات در مراکز مراقبتهای اولیه (که برخی از آنها ممکن است تجربه کمی در درمان اختلال مصرف اوپیوئید داشته باشند یا اصلا تجربهای نداشته باشند) تعمیم داد یا خیر.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 7 مارچ 2025 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
اختلال مصرف اوپیوئید (opioid use disorder; OUD) معمولا در مراکز مراقبتهای تخصصی با آگونیستهای طولانیاثر اوپیوئید درمان میشود، که تحت عنوان درمان با آگونیستهای اوپیوئیدی (opioid agonist therapy; OAT) نیز شناخته میشود. علیرغم افزایش مصرف اوپیوئید در سطح جهان و وجود شواهدی مبنی بر کاهش 50% در مرگومیر هنگام استفاده از OAT، نسبت افراد مبتلا به OUD که OAT دریافت میکنند، همچنان کم است. یک ابتکار برای بهبود دسترسی و پذیرش OAT میتواند ارائه OAT در یک مرکز مراقبتهای اولیه باشد؛ تعداد کلینیکهای مراقبتهای اولیه بیشتر است، ممکن است دیده شدن و انگ بالقوه دریافت درمان را برای OUD کاهش دهند، و ممکن است مراقبت از دیگر بیماریهای غیرمرتبط با OUD را تسهیل کنند. بااینحال، مشخص نیست که درمان OUD در مراکز مراقبتهای اولیه چقدر موثر خواهد بود.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات استفاده از درمان با آگونیستهای اوپیوئیدی (OAT) برای درمان افراد مبتلا به اختلال مصرف اوپیوئید (OUD) در مراکز مراقبتهای اولیه، در مقایسه با یک مرکز مراقبتهای تخصصی مرسوم.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ سه بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در مارچ 2025 جستوجو کردیم. جستوجوی خود را به زبان یا وضعیت انتشار مطالعه محدود نکردیم.
معیارهای انتخاب
مطالعات واجد شرایط، کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) موازی و کارآزماییهای تصادفیسازیشده خوشهای (cluster) بودند که OAT را برای درمان OUD در مراکز مراقبتهای اولیه در مقابل مراکز مراقبتهای تخصصی مقایسه کردند. شرکتکنندگان، بزرگسالان ساکن در جامعه و مبتلا به OUD بودند، که براساس معیارهای ورود خاص کارآزمایی، شناسایی و تعریف شدند. ما کارآزماییهایی را که فقط شامل زنان باردار، یا افراد زندانی بودند، اما دیگر شرایط ابتلا به بیماریهای همراه (مثلا HIV-مثبت بودن) را پذیرفته بودند، حذف کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
پیامدهای اولیه شامل ادامه درمان، پرهیز از مصرف اوپیوئیدهای بدون نسخه، عوارض جانبی عمده، و ترک درمان به دلیل عوارض جانبی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از دیگر پیامدهای بیمارمحور، از جمله کیفیت زندگی، رضایت بیمار، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، مورتالیتی مرتبط با اوپیوئید، بستری شدن در بیمارستان یا مراجعه به اورژانس به هر علتی، حبس به هر علتی، و عوارض جانبی خفیف.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادهها را با استفاده از یک الگوی از پیش طراحیشده RCT در Covidence استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار RoB 1 کاکرین، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم. پیامدها را با استفاده از Review Manager و یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) آنالیز کردیم تا تنوع در مدلهای مراقبت و جمعیتها را بررسی کنیم.
نتایج اصلی
ما هفت RCT را شامل 1992 شرکتکننده وارد کردیم. این مطالعات در فرانسه (1 مطالعه)، اوکراین (1 مطالعه) و ایالات متحده (5 مطالعه) انجام شده، و عمدتا مردان (75%) را با میانگین سنی 38 سال وارد کردند. خطر سوگیری در کارآزماییهای مجزا عمدتا در همه حوزهها پائین یا نامشخص بود، به جز در مورد کورسازی (blinding)، که در آن بالا بود، زیرا شرکتکنندگان و ارائهدهندگان خدمات نمیتوانستند واقعا نسبت به محیط، کورسازی شوند. یک کارآزمایی به دلیل تولید تصادفی توالی (random sequence generation) و دیگری به دلیل دادههای ناقص پیامد، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشت.
مشخص نیست تفاوتی در ادامه درمان در مراکز مراقبتهای اولیه وجود داشت یا خیر (خطر نسبی (RR): 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 1.34؛ 7 مطالعه، 1952 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
پرهیز از مصرف اوپیوئیدهای بدون نسخه در پایان دوره پیگیری ممکن است در شرکتکنندگان مراکز مراقبتهای اولیه بیشتر بوده باشد (RR: 1.59؛ 95% CI؛ 1.03 تا 2.46؛ 5 مطالعه، 428 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
عوارض جانبی عمده به ندرت گزارش شدند. فقط یک کارآزمایی مرگومیر به هر علتی را گزارش کرد (یک مورد در مراکز مراقبتهای اولیه در مقابل چهار مورد در مراکز مراقبتهای تخصصی)، اما این اعداد برای معنادار بودن بسیار کوچک بودند ( شواهد با قطعیت بسیار پائین).
اگرچه دادههای سه مطالعه در مورد رضایت بیمار قابل ترکیب نبودند، بیماران در مراکز مراقبتهای اولیه ممکن است رضایت بیشتری داشته باشند.
ما قطعیت شواهد را به دلیل مستقیم نبودن (indirectness) برای همه پیامدها تا دو سطح کاهش دادیم، زیرا مطالعات، بیماران پرخطر (مثلا افراد باردار، وابستگی همزمان به الکل یا بنزودیازپینها، ابتلا به بیماری روانی یا بیخانمان) را حذف کردند و ارائهدهندگان خدمات در مراکز مراقبتهای اولیه اغلب با مراکز مراقبتهای اولیه عمومی (با ارتباط یا نزدیکی با کلینیکهای تخصصی OUD) متفاوت بودند. به دلیل وجود ناهمگونی (heterogeneity) بالا (I 2 = 69%)، سطح قطعیت شواهد را برای پیامد ادامه درمان، تا یک سطح دیگر کاهش دادیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در مدیریت OAT در افراد کمخطر مبتلا به OUD که با OAT وضعیت پایداری داشتند، در مراکز مراقبتهای اولیه در مقایسه با مراکز مراقبتهای تخصصی، شواهد برای ادامه درمان بسیار نامطمئن است و ممکن است منجر به پرهیز بهتر از مصرف اوپیوئید بدون نسخه و رضایت بهتر بیمار شده باشد. انجام کارآزماییهای بیشتر در کلینیکهای مراقبتهای اولیه که تجربه یا ارتباط کمتری با کلینیکهای تخصصی OUD دارند، ضروری است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
