Leczenie ogólnoustrojowe (doustne lub wstrzykiwane) u chorych na łuszczycę

Jaki jest cel tego przeglądu?

Celem tego przeglądu było porównanie różnych leków stosowanych ogólnoustrojowo (doustnie lub w iniekcji, które działają na cały organizm) w leczeniu umiarkowanej i ciężkiej przewlekłej łuszczycy plackowatej u dorosłych (powyżej 18 roku życia), aby dowiedzieć się, które z nich są najbezpieczniejsze i najskuteczniejsze w zwalczaniu łuszczycy. Chcieliśmy uszeregować leki pod względem ich bezpieczeństwa i tego, jak dobrze działają, aby pomóc w opracowaniu ścieżki leczenia u chorych na przewlekłą łuszczycę plackowatą. Zebraliśmy i przeanalizowaliśmy wszystkie istotne badania dotyczące tego zagadnienia i odnaleźliśmy 140 badań.

Kluczowe informacje

Wyniki pokazały, że wybór terapii spośród leków biologicznych wydaje się być najskuteczniejszą metodą leczenia ogólnoustrojowego, pozwalającą osiągnąć 90% poprawę w zakresie stopnia ciężkości łuszczycy (ocenianego za pomocą wskaźnika PASI [Psoriasis Area and Severity Index] - przyp. tłum.). Nie stwierdzono znamiennej różnicy pod względem wpływu na ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych w przypadku stosowania jakiegokolwiek ocenianego leku, w porównaniu z placebo. Jednak dane naukowe dotyczące bezpieczeństwa były bardzo niskiej lub umiarkowanej jakości, nie możemy być pewni tych wyników.

W przypadku niektórych interwencji odnaleźliśmy niewielką liczbę badań, dlatego konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań w celu bezpośredniego porównania leków stosowanych ogólnoustrojowo między sobą, a nie porównywania ich z placebo (substancją nieaktywną). Ponadto potrzebne są badania długoterminowe, aby dostarczyć więcej dowodów na temat korzyści i bezpieczeństwa leków stosowanych ogólnoustrojowo oraz porównać ich profile bezpieczeństwa. Faktycznie wyniki tego przeglądu ograniczają się do leczenia w fazie indukcji (tzn. mierzono je między 8. a 24. tygodniem od przydzielenia uczestników do grupy terapeutycznej) i nie uzyskano wystarczających informacji, aby zrozumieć względne korzyści z leczenia w odniesieniu do długoterminowych wyników w przebiegu tej choroby przewlekłej.

Pewność oszacowania danych naukowych oceniliśmy jako bardzo niską (głównie dla leków tradycyjnych) do wysokiej (głównie dla leków biologicznych). Obniżyliśmy ocenę pewności oszacowania danych naukowych z powodu ryzyka błędu systematycznego (obawy związane z zastosowanymi metodami badawczymi), a także z powodu niespójności wyników albo braku precyzji (niedokładności).

Co badano w ramach tego przeglądu?

Łuszczyca charakteryzuje się występowaniem czerwonych plam, łuszczącej się skóry pokrytej łuskami (tzw. plackami) lub innych stanów zapalnych, które są widoczne na skórze, w stawach lub w obu miejscach jednocześnie. Łuszczyca jest spowodowana nieprawidłową reakcją w układu odpornościowego u osób, które mogą mieć genetyczne predyspozycje do tej choroby.

Około 2% populacji ma łuszczycę, a 90% z nich cierpi na łuszczycę plackowatą. Około 10% do 20% osób z przewlekłą łuszczycą plackowatą będzie musiało przejść leczenie ogólnoustrojowe. Łuszczyca negatywnie wpływa na jakość życia, w tym życia psychospołecznego człowieka.

Porównaliśmy 19 leków stosowanych ogólnoustrojowo, identyfikując badania, w których porównywano co najmniej jeden z tych leków z placebo lub z innym lekiem stosowanym w leczeniu umiarkowanej i ciężkiej łuszczycy plackowatej u dorosłych, którzy byli w trakcie dowolnego etapu leczenia. Ocenie poddano tradycyjne leczenie ogólnoustrojowe (zróżnicowana grupa leków, które są najstarszymi metodami leczenia łuszczycy), leki biologiczne (leczenie wykorzystujące substancje wytwarzane z żywych organizmów lub ich syntetyczne wersje, ukierunkowane na układ odpornościowy) oraz leki małocząsteczkowe (wpływające na cząsteczki wewnątrz komórek odpornościowych). Włączyliśmy badania, których uczestnicy mogli również chorować na łuszczycowe zapalenie stawów. Głównymi wynikami, które nas interesowały było osiągnięcie wskaźnika PASI-90 (tzn. 90-procentowej redukcji zmian po zastosowanym leczeniu - przyp. tłum.) oraz wszelkie poważne działania niepożądane, które uważano za związane ze stosowaniem tych leków.

Połączyliśmy wyniki wszystkich badań, aby umożliwić pośrednią analizę różnych metod leczenia, dzięki czemu mogliśmy porównać je między sobą (metaanaliza sieciowa).

Jakie są główne wyniki tego przeglądu?

W 140 badaniach wzięło udział 51 749 osób (głównie rekrutowanych ze szpitala) z łuszczycą umiarkowaną i ciężką: 34 624 mężczyzn i 16 529 kobiet (nieznana płeć pozostałych 596 uczestników); wiek śr. 45 lat, średnia wartość wskaźnika PASI na początku badania wynosiła 20 (zakres: od 9,5 do 39), co wskazuje na ciężką postać choroby. W większości badań (n = 82) porównywano lek ogólnoustrojowy z placebo, w 41 badaniach porównywano leczenie ogólnoustrojowe z innym leczeniem ogólnoustrojowym, a w 17 badaniach porównywano leczenie ogólnoustrojowe z leczeniem ogólnoustrojowym i placebo. Większość badań trwała przez krótki okres czasu; 117 badań przeprowadzono w wielu ośrodkach (od 2 do 231 ośrodków). W większości badań (107/140) zadeklarowano finansowanie firm farmaceutycznych, a w 22 badaniach nie podano źródła finansowania.

Przedstawione wyniki mierzono w okresie od 8. do 24. tygodnia od randomizacji (faza indukcji). Poniższe wyniki oparte są na metaanalizie sieciowej (technika syntezy bezpośrednich i pośrednich porównań interwencji).

Wyniki wykazały, że w porównaniu z placebo stosowanie wszystkich metod leczenia (ocenianych w następujących grupach: leki anty-IL17, anty-IL12/23, anty-IL23 i anty-TNF-alfa [tj. leczenie znane jako biologiczne]; leki małocząsteczkowe; oraz tradycyjne leki ogólnoustrojowe) było istotnie skuteczniejsze w leczeniu łuszczycy, gdy oceniano ją (skuteczność - przyp. tłum.) za pomocą wskaźnika 90-procentowej redukcji zmian po zastosowanym leczeniu (PASI-90).

W odniesieniu do tego samego punktu końcowego (PASI-90), leczenie biologiczne anty-IL17, anty-IL12/23, anty-IL23 i anty-TNF-alfa okazało się działać znacznie lepiej niż leki małocząsteczkowe i tradycyjne leki ogólnoustrojowe. IL to skrót od interleukiny; TNF to skrót od czynnika martwicy nowotworów, a oba są rodzajami cytokin. Cytokina wpływa na zachowanie się komórki.

W odniesieniu do poszczególnych leków, ponownie przy ocenie zdolności do osiągania wskaźnika PASI-90, infliksymab, wszystkie leki anty-IL17 (iksekizumab, sekukinumab, bimekizumab i brodalumab) oraz anty-IL23 (risankizumab i guselkumab, ale nie tildrakizumab) były istotnie skuteczniejsze niż ustekinumab oraz niż trzy leki anty-TNF-alfa: adalimumab, certolizumab i etanercept. Adalimumab i ustekinumab były bardziej skuteczne niż certolizumab i etanercept. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między stosowaniem tofacitinibu lub apremilastu i leczeniem dwoma tradycyjnymi lekami - cyklosporyną i metotreksatem.

Siedem leków biologicznych, ocenianych w porównaniu z placebo, sprawdziło się najlepiej w usuwaniu zmian łuszczycowych (w szczególności, osiągając wskaźnik PASI-90). Do leków tych należą: infliksymab, iksekizumab (dane naukowe o umiarkowanej pewności [co do ich wiarygodności - przyp. tłum.]), risankizumab (dane naukowe o wysokiej pewności), bimekizumab (dane naukowe o niskiej pewności), guselkumab (dane naukowe o umiarkowanej pewności), sekukinumab (dane naukowe o wysokiej pewności) i brodalumab (dane naukowe o umiarkowanej pewności). Stwierdzono niewielką różnicę pod względem tego, jak dobrze działało te 7 leków.

W przypadku wyników dla wskaźnika PASI-75 i wyniku w skali PGA (ang. Physician Global Assessment) wynoszącego 0/1 (tj. osiągnięcie 75% redukcji zmian po zastosowanym leczeniu i uzyskanie wyniku w skali PGA 0 lub 1 [tzn. uzyskanie wyniku „bez zmian” lub „prawie bez zmian” - przyp. tłum.]), wyniki były bardzo podobne do wyników wskaźnika PASI-90.

Musimy być ostrożni co do wyników dotyczących niektórych leków biologicznych (bimekizumab), leków małocząsteczkowych (inhibitor kinazy tyrozynowej 2) oraz tradycyjnych metod leczenia ogólnoustrojowego (acytretyny, cyklosporyny, estrów kwasu fumarowego i metotreksatu), ponieważ leki te zostały ocenione w kilku badaniach włączonych do NMA.

Jeśli chodzi o ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych, nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między stosowaniem któregokolwiek z leków ogólnoustrojowych, w porównaniu z placebo. Jednak liczba poważnych działań niepożądanych była bardzo mała, a nasz ranking poszczególnych interwencji opiera się na danych naukowych o niskiej do bardzo niskiej (dla nieco mniej niż połowy wyników) lub umiarkowanej pewności (co do ich wiarygodności - przyp. tłum.), więc należy je interpretować z ostrożnością.

We wszystkich badaniach odnotowano niewiele informacji na temat jakości życia; kilka z badanych leków nie posiadało danych w tym zakresie.

Na ile aktualny jest ten przegląd?

Przegląd obejmuje badania opublikowane do stycznia 2019 roku.

Nota edytorska: Jest to żywy (dynamiczny) przegląd systematyczny. Żywy przegląd systematyczny oferuje nowe podejście do przeglądu systematycznego, który jest ciągle aktualizowany oraz zawiera nowe dane tak szybko jak tylko stają się one dostępne. Prosimy o zajrzenie do Cochrane Database of Systematic Reviews, aby sprawdzić status tego przeglądu.

Uwagi do tłumaczenia: 

Tłumaczenie: Mateusz Wasylewski Redakcja: Wiktoria Leśniak Aktualizacja: Edyta Ryczek, Karolina Moćko

Tools
Information
Share/Save