¿Qué medicamentos por vía oral o inyectados funcionan mejor para tratar una enfermedad de la piel llamada psoriasis en placas?

Mensajes clave

- Tras seis meses de tratamiento, los medicamentos llamados "biológicos" parecen funcionar mejor para eliminar las manchas de psoriasis en la piel.

- Se necesitan estudios más largos para evaluar los efectos beneficiosos y los posibles efectos perjudiciales de un tratamiento más prolongado con medicamentos inyectados o ingeridos para tratar la psoriasis.

- Se necesitan más estudios que comparen este tipo de medicamentos directamente entre sí.

¿Qué es la psoriasis?

La psoriasis es una enfermedad inmunitaria que afecta a la piel, y a veces a las articulaciones. La psoriasis acelera la producción de nuevas células cutáneas, que se acumulan formando manchas con relieve en la piel conocidas como "placas". Las placas también pueden ser escamosas, con picor, y puede manifestarse de color rojo sobre la piel blanca y como manchas más oscuras en los tonos de piel más oscuros. La psoriasis en placas es la forma más frecuente de psoriasis.

¿Cómo se trata la psoriasis?

Los tratamientos de la psoriasis dependen de la gravedad de los síntomas. Alrededor del 10 al 20% de las personas con psoriasis moderada o grave necesitan tomar medicamentos que afectan a su sistema inmunitario para ayudar a controlar la psoriasis. Estos medicamentos se denominan tratamientos sistémicos porque afectan a todo el organismo. Se suelen administrar por vía oral (por la boca) o inyectados.

¿Por qué se ha realizado esta revisión Cochrane?

Existen tres tipos diferentes de medicamentos sistémicos para tratar la psoriasis:

- medicamentos "biológicos": proteínas, como los anticuerpos, cuyo objetivo son las interleucinas y citocinas (partes del sistema inmunitario que afectan el comportamiento de las células);
- moléculas pequeñas: compuestos orgánicos que afectan a las células inmunitarias; algunos ejemplos son el apremilast; y
- medicamentos no biológicos: sustancias que se utilizan desde hace tiempo para tratar la psoriasis, como el metotrexato, la ciclosporina y los retinoides.

Se deseaba determinar los efectos beneficiosos y los posibles efectos perjudiciales de tomar medicamentos sistémicos para tratar la psoriasis, y ver si algunos medicamentos funcionan mejor que otros.

¿Qué se hizo?

Se buscaron los estudios que analizaron medicamentos sistémicos para tratar la psoriasis en placas.

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?

Se incluyó la evidencia hasta octubre de 2021.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 167 estudios, incluidos 19 nuevos estudios, desde la última búsqueda (octubre de 2021). Los estudios evaluaron 20 medicamentos diferentes, incluyeron 58.912 adultos con psoriasis (con una media de edad de 44,5 años) y duraron de dos a seis meses. De los 137 estudios que informaron la fuente de financiación, una empresa farmacéutica financió 127 estudios y 10 fueron financiados por organizaciones no comerciales o instituciones académicas.

La mayoría de los estudios compararon un medicamento sistémico con un placebo (un tratamiento falso que no contiene medicación pero parece idéntico al medicamento evaluado). Utilizaron una escala de medición común denominada PASI (Psoriasis Area and Severity Index [índice de área y gravedad de la psoriasis]) para comparar la eficacia de cada medicamento en la eliminación de las placas de psoriasis de la piel, buscando una mejoría del 90% (denominada "PASI de 90"). Pocos estudios informaron acerca del bienestar de los participantes.

Todos los medicamentos se compararon entre sí usando un método matemático llamado metanálisis en red.

¿Cuáles son los resultados principales de esta revisión?

Todos los medicamentos evaluados funcionaron mejor que un placebo para tratar la psoriasis (medido como una mejoría del 90% en el PASI).

Los medicamentos biológicos (dirigidos a las interleucinas 17, 23 y 12/23, y a la citocina TNF-alfa) trataron la psoriasis mejor que los medicamentos no biológicos.

En comparación con el placebo, cuatro medicamentos biológicos fueron los que mejor funcionaron para tratar la psoriasis, con poca diferencia entre ellos:

- infliximab (dirigido a la TNF-alfa);

- ixekizumab y bimekizumab (dirigidos a la interleucina-17); y

- risankizumab (dirigido a la interleucina-23).

No se hallaron diferencias significativas en el número de episodios graves no deseados de ninguno de los medicamentos sistémicos evaluados en comparación con un placebo. Sin embargo, los estudios no informaron de manera consistente acerca de los resultados de seguridad, como los episodios graves no deseados. Por lo tanto, no fue posible crear un perfil de riesgo fiable de los medicamentos sistémicos.

Limitaciones de la evidencia

Existe confianza en los resultados de la revisión para los cuatro medicamentos biológicos (infliximab, iwekizumab, bimekizumab y risankizumab) que mejor funcionaron para tratar la psoriasis. Existe menos confianza en los resultados de los episodios graves no deseados, debido al escaso número de episodios no deseados comunicados.

También existe menos confianza en los resultados de los medicamentos no biológicos, debido a las dudas sobre cómo se realizaron algunos de los estudios. Es probable que los estudios de investigación futuros cambien estos resultados.

No se encontraron muchos estudios para algunos de los 20 medicamentos incluidos en la revisión. Los participantes de los estudios solían tener una psoriasis grave al inicio del estudio, por lo que los resultados podrían no ser útiles para las personas cuya psoriasis es menos grave. Los hallazgos se relacionan únicamente con el tratamiento con medicación sistémica durante un máximo de seis meses.

Nota editorial: Esta es una revisión sistemática continua. Las revisiones sistemáticas continuas ofrecen un nuevo método de actualización de las revisiones, en el cual la revisión se actualiza continuamente con la incorporación de la nueva evidencia relevante según esté disponible. Consultar el estado actual de esta revisión en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión muestra que, en comparación con placebo, los fármacos biológicos infliximab, bimekizumab, ixekizumab y risankizumab fueron los tratamientos más eficaces para lograr una puntuación PASI de 90 en las personas con psoriasis moderada a grave según evidencia de certeza alta.

Esta evidencia del MAR se limita al tratamiento de inducción (los desenlaces medidos desde las ocho a las 24 semanas después de la asignación al azar) y no es suficiente para evaluar los desenlaces a más largo plazo en esta enfermedad crónica. Además, se encontraron pocos estudios para algunas de las intervenciones, y es posible que la edad temprana (media de 44,5 años) y el nivel alto de gravedad de la enfermedad (PASI de 20,4 al inicio) no sean característicos de los pacientes atendidos en la práctica clínica diaria.

No se encontraron diferencias significativas entre las intervenciones evaluadas y el placebo en cuanto a los EAG, y la evidencia sobre seguridad para la mayoría de las intervenciones fue de calidad baja a moderada.

Se necesitan más ensayos aleatorizados que comparen directamente los agentes activos y que incluyan análisis sistemáticos de subgrupos (sexo, edad, etnia, comorbilidades, artritis psoriásica). Para aportar información a largo plazo sobre la seguridad de los tratamientos incluidos en esta revisión, se necesita una evaluación de estudios no aleatorizados e informes posteriores a la comercialización emitidos por los organismos reguladores.

Nota editorial: Esta es una revisión sistemática continua. Las revisiones sistemáticas continuas ofrecen un nuevo método de actualización de las revisiones, en el cual la revisión se actualiza continuamente con la incorporación de la nueva evidencia relevante según esté disponible. Consultar el estado actual de esta revisión en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).

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Antecedentes: 

La enfermedad inmunomediada con manifestaciones cutáneas o articulares, o ambas, y tiene una importante repercusión en la calidad de vida. Aunque en la actualidad no existe una cura para la psoriasis, existen diversas estrategias de tratamiento permiten mantener el control de los signos y síntomas de la enfermedad. El efecto beneficioso relativo de estos tratamientos aún no está claro debido al número limitado de ensayos que los comparan de manera directa, por lo que se decidió realizar un metanálisis en red.

Objetivos: 

Comparar la eficacia y la seguridad de los fármacos sistémicos no biológicos, las moléculas pequeñas y los fármacos biológicos para las personas con psoriasis moderada a grave mediante un metanálisis en red, y proporcionar una clasificación de estos tratamientos según su eficacia y seguridad.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización de la revisión sistemática continua se actualizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos mensualmente hasta octubre de 2021: Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE y Embase.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de tratamientos sistémicos en adultos de más de 18 años con psoriasis en placas de moderada a grave, en cualquier estadio del tratamiento, en comparación con placebo u otro fármaco activo. Los desenlaces principales fueron: proporción de participantes que lograron una piel sin lesiones o casi sin lesiones, es decir, al menos un Psoriasis Area and Severity Index (PASI) de 90; proporción de participantes con eventos adversos graves (EAG) en la fase de inducción (8 a 24 semanas después de la aleatorización).

Obtención y análisis de los datos: 

Se realizó la selección de estudios, la extracción de los datos y la evaluación y análisis del riesgo de sesgo por duplicado. Los datos se resumieron mediante el metanálisis en red (MAR) y pareado para comparar tratamientos y clasificarlos según efectividad (puntuación PASI de 90) y aceptabilidad (inverso a EAG).

La certeza de la evidencia del MAR para los dos desenlaces principales y todas las comparaciones se evaluó como muy baja, baja, moderada o alta, según CINeMA. Cuando los datos no estaban claros o faltaban, se contactó con los autores de los estudios.

Se utilizó la superficie bajo la curva de clasificación acumulativa (del inglés, SUCRA) para inferir la jerarquía del tratamiento, del 0% (peor para efectividad o seguridad) a 100% (mejor para efectividad o seguridad).

Resultados principales: 

Esta actualización incluyó 19 estudios, lo que aumenta el total de estudios incluidos a 167 y el de participantes aleatorizados a 58.912, el 67,2% hombres, principalmente reclutados en hospitales. La media de edad fue de 44,5 años, la puntuación PASI media al inicio fue 20,4 (intervalo: 9,5 a 39). La mayoría de estudios fueron controlados con placebo (57%). Se evaluaron un total de 20 tratamientos. La mayoría (140) de ensayos fueron multicéntricos (dos a 231 centros). Un tercio de los estudios (57/167) tuvo un alto riesgo de sesgo; 23, un riesgo incierto y la mayoría (87), un riesgo bajo. La mayoría de los estudios (127/167) declaró haber recibido financiación por parte de una empresa farmacéutica y 24 estudios no declararon ninguna fuente de financiación.

El metanálisis en red a nivel de clase mostró que todas las intervenciones (fármacos sistémicos no biológicos, moléculas pequeñas y tratamientos biológicos) presentaron un mayor porcentaje de pacientes que lograron un PASI de 90 comparado con el placebo. El tratamiento inhibidor de la IL-17 mostró un porcentaje mayor de pacientes que alcanzaron la puntuación PASI de 90 en comparación con todas las intervenciones, excepto el inhibidor de la IL-23. Los tratamientos biológicos inhibidores de la IL-17, IL-12/23, IL-23 y TNF alfa mostraron un porcentaje mayor de pacientes que lograron una puntuación PASI de 90 que los fármacos sistémicos no biológicos.

Para alcanzar una PASI de 90, los fármacos más eficaces en comparación con el placebo fueron (orden de clasificación de la SUCRA, toda evidencia de certeza alta): infliximab (razón de riesgos [RR] 50,19; IC del 95%: 20,92 a 120,45), bimekizumab (RR 30,27, IC del 95%: 25,45 a 36,01), ixekizumab (RR 30,19, IC del 95%: 25,38 a 35,93), risankizumab (RR 28,75, IC del 95%: 24,03 a 34,39). La efectividad clínica de estos fármacos fue similar al compararlos entre sí. El bimekizumab, el ixekizumab y el risankizumab mostraron un porcentaje mayor de pacientes que lograron una puntuación PASI de 90 comparado con otros fármacos inhibidores de la IL-17 (secukinumab y brodalumab) y guselkumab. A nivel del fármaco, todos los fármacos anti-IL17 (ixekizumab, secukinumab, bimekizumab y brodalumab) y los fármacos anti-IL23 (risankizumab y guselkumab), excepto el tildrakizumab, presentaron una mayor proporción de pacientes que lograron el PASI 90 que el ustekinumab y tres agentes anti-FNT alfa: adalimumab, certolizumab y etanercept. El ustekinumab fue superior al certolizumab; el adalimumab y el ustekinumab fueron superiores al etanercept. No se observaron diferencias significativas entre el apremilast y dos fármacos no biológicos: la ciclosporina y el metotrexato.

No se encontraron diferencias significativas entre cualquiera de las intervenciones y el placebo en el riesgo de EAG. El riesgo de EAG fue significativamente menor para los participantes que recibieron metotrexato en comparación con la mayoría de las intervenciones. No obstante, los análisis de los EAG se basaron en un número muy bajo de eventos con una certeza baja a moderada para todas las comparaciones (excepto metotrexato versus placebo, que tuvo certeza alta). Por lo tanto, los hallazgos deben ser considerados con cautela.

Con respecto a los otros desenlaces de eficacia (PASI de 75 y Physician Global Assessment [PGA] 0/1), los resultados fueron muy similares a los resultados para la PASI de 90. La información sobre la calidad de vida a menudo se proporcionó de manera deficiente y no había en el caso de varias de las intervenciones.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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