경구로 복용하거나 주사하는 약은 판상 건선이라는 피부 상태를 치료하는 데 가장 효과적입니까?

주요 결과

- 6개월의 치료 후, '생물학적 제제'라는 약이 피부의 건선 패치를 제거하는 데 가장 잘 작용하는 것 같습니다.

- 건선을 치료하기 위해 주사하거나 경구로 복용하는 약물로 장기간 치료하는 것의 이점과 잠재적인 위해를 평가하기 위해서는 더 긴 연구가 필요합니다.

- 이러한 종류의 의약품을 직접 비교하는 더 많은 연구가 필요합니다.

건선이란 무엇입니까?

건선은 피부, 때로는 관절에 영향을 미치는 면역 상태입니다. 건선은 새로운 피부 세포의 생성을 가속화하여 '플라크'로 알려진 피부에 융기된 패치를 형성합니다. 플라크는 또한 벗겨지고 비늘 모양이며 가렵고 하얀 피부에는 붉게 나타날 수 있으며 어두운 피부 색조에서는 더 어두운 패치로 나타날 수 있습니다. 판상 건선은 건선의 가장 흔한 형태입니다.

건선은 어떻게 치료됩니까?

건선 치료는 증상이 얼마나 심한지에 달려 있습니다. 중등도 또는 중증 건선 환자의 약 10%에서 20%는 건선을 조절하는 데 도움이 되도록 면역 체계에 영향을 미치는 약을 복용해야 합니다. 이러한 약물은 전신에 영향을 미치기 때문에 전신 치료제라고 합니다. 이들은 일반적으로 경구(경구)로 복용하거나 주사합니다.

이 Cochrane 문헌고찰을 수행한 이유는 무엇입니까?

건선을 치료하기 위한 전신 의약품에는 세 가지 유형이 있습니다.

- '생물학적 제제' - 인터루킨 및 사이토카인(세포가 행동하는 방식에 영향을 미치는 면역 체계의 일부)이라고 하는 생물학적 표적에 영향을 미치는 항체와 같은 단백질;
- 소분자 - 면역 세포에 영향을 미치는 유기 화합물; 예에는 아프레밀라스트 및 토파시티닙이 포함됩니다. 그리고
- 비생물학적 의약품 - 메토트렉세이트, 시클로스포린 및 레티노이드와 같이 건선 치료에 오랫동안 사용되어 온 의약품.

우리는 건선을 치료하기 위해 전신 약을 복용하는 것의 이점과 잠재적인 해악에 대해 알아보고 일부 약이 다른 약보다 더 잘 작동하는지 확인하고 싶었습니다.

무엇을 했습니까?

우리는 판상 건선을 치료하기 위해 전신 약물을 테스트한 연구를 검색했습니다.

이 문헌고찰은 얼마나 최신입니까?

2020년 9월까지의 증거를 포함합니다.

무엇을 찾았습니까?

마지막 검색 이후 18개의 새로운 연구를 포함하여 158개의 연구를 찾았습니다. 이 연구는 57,831명의 건선 환자(평균 연령 45세)를 대상으로 20가지 다른 약을 테스트했으며 2~6개월 동안 지속되었습니다. 자금 출처를 보고한 132건의 연구 중 제약 회사가 123건의 연구에 자금을 제공했으며 9건은 비영리 단체 또는 학술 기관에서 자금을 지원했습니다.

대부분의 연구에서는 전신 약을 위약(어떤 약도 포함하지 않지만 테스트 중인 약과 동일하게 보이는 '모조' 치료법)과 비교했습니다. 그들은 PASI(건선 면적 및 중증도 지수)라는 일반적인 측정 척도를 사용하여 각 약이 피부에서 건선 플라크를 얼마나 잘 제거했는지 비교하여 90% 개선('PASI 90'이라고 함)을 찾았습니다. 참가자의 웰빙에 대해 보고한 연구는 거의 없습니다.

우리는 네트워크 메타 분석이라는 수학적 방법을 사용하여 모든 의약품을 서로 비교했습니다.

이 문헌고찰의 주요 결과는 무엇입니까?

테스트한 모든 약은 건선 치료에 위약보다 더 효과적이었습니다(PASI에서 90% 개선으로 측정됨).

생물학적 의약품(인터루킨 17, 23 및 12/23과 사이토카인 TNF-알파를 표적으로 함)은 소분자 및 비생물학적 의약품보다 건선을 더 잘 치료했습니다.

위약과 비교했을 때 7가지 생물학적 의약품이 건선 치료에 가장 효과적이었으며 차이점은 거의 없었습니다.

- 인플릭시맙(TNF-알파를 표적으로 함);

- 익세키주맙, 비메키주맙, 세쿠키누맙 및 브로달루맙(표적 인터루킨-17); 그리고

- 리산키주맙 및 구셀쿠맙(표적 인터루킨-23).

우리는 위약과 비교할 때 테스트한 모든 전신 의약품에 대해 심각한 원치 않는 영향의 수에서 유의미한 차이를 발견하지 못했습니다. 그러나 연구에서는 심각한 원치 않는 영향과 같은 안전성에 대한 결과를 일관되게 보고하지 않았습니다. 따라서 우리는 전신 의약품의 신뢰할 수 있는 위험 프로필을 만들 수 없습니다.

근거의 한계

우리는 건선 치료에 가장 효과적인 7가지 생물학적 의약품에 대한 결과를 확신합니다. 보고된 원치 않는 영향의 수가 적기 때문에 심각한 원치 않는 영향에 대한 결과에 대한 확신이 없습니다.

우리는 또한 일부 연구가 수행된 방식에 대한 우려 때문에 비생물학적 의약품에 대한 결과에 대해 덜 확신합니다. 추가 연구가 이러한 결과를 변경할 가능성이 있습니다.

검토에 포함된 20개 의약품 중 일부에 대한 연구를 많이 찾지 못했습니다. 연구 참가자들은 연구 시작 시 종종 심각한 건선을 가졌기 때문에 우리의 결과는 건선이 덜 심각한 사람들에게 유용하지 않을 수 있습니다. 우리의 연구 결과는 최대 6개월 동안의 전신 약물 치료에만 관련이 있습니다.

편집 참고 사항: 이것은 생활 체계적 검토 입니다. 이 체계적 문헌고찰은 새로운 고찰 업데이트 접근방식을 제공하며, 고찰이 지속적으로 갱신되어 이용 가능할 때 새로운 관련 근거를 통합한다. 이 검토의 현재 상태는 Cochrane Database of Systematic Reviews를 참조하십시오.

연구진 결론: 

우리의 검토는 위약과 비교하여 생물학적 제제인 인플릭시맙, 익세키주맙, 리산키주맙, 비메키주맙, 세쿠키누맙, 구셀쿠맙 및 브로달루맙이 중등도에서 중증 건선을 기준으로 하여 PASI 90을 달성하는 데 가장 효과적인 치료법임을 보여줍니다. 확실한 증거. 이 NMA 증거는 유도 요법으로 제한되며(결과는 무작위 배정 후 8주에서 24주 사이에 측정됨) 이 만성 질환의 장기적인 결과를 평가하기에는 충분하지 않습니다. 더욱이 우리는 일부 중재에 대해 적은 수의 연구를 발견했으며 젊은 연령(평균 연령 45세)과 높은 수준의 질병 중증도(기준선에서 PASI 20)는 일상적인 임상 실습에서 볼 수 있는 환자의 전형이 아닐 수 있습니다.

또 다른 주요 관심사는 단기 시험이 불충분하고 때로는 제대로 보고되지 않은 안전성 데이터를 제공하므로 치료의 신뢰할 수 있는 위험 프로필을 생성하는 데 유용한 증거를 제공하지 않는다는 것입니다. 우리는 SAE 측면에서 평가된 중재와 위약에서 유의미한 차이를 발견하지 못했고 모든 중재에 대한 증거의 질이 낮거나 중간 정도였습니다. 이 검토에 포함된 치료법의 안전성에 대한 장기적인 정보를 제공하기 위해 규제 기관에서 발표한 비무작위 연구 및 시판 후 보고서도 평가해야 합니다.

미래 연구의 관점에서, 비생물학적 전신 제제와 소분자 사이, 생물학적 제제 사이의 일대일 시험을 포함하여 위약에 대한 이점에 대한 고품질 증거가 확립되면 활성제를 직접 비교하는 무작위 시험이 필요합니다. 항-IL17 대 항-IL23, 항-IL23 대 항-IL12/23, 항-TNF 알파 대 항-IL12/23). 미래의 시험은 또한 체계적인 하위 그룹 분석을 수행해야 합니다(예: 생물학적 경험이 없는 참가자, 기준선 건선 중증도, 건선성 관절염의 존재 등 평가). 마지막으로 건선 임상시험에서는 결과 척도의 조화가 필요하며 연구자는 중재의 중장기적 이점과 안전성, 다른 약제의 비교 안전성을 살펴보아야 합니다.

편집 참고 사항: 이것은 생활 체계적 검토 입니다. 이 체계적 문헌고찰은 새로운 고찰 업데이트 접근방식을 제공하며, 고찰이 지속적으로 갱신되어 이용 가능할 때 새로운 관련 근거를 통합한다. 이 검토의 현재 상태는 Cochrane Database of Systematic Reviews를 참조하십시오.

전체 초록 읽기
배경: 

건선은 일부 사람들에게 유전적 소인이 있는 면역 매개 질환입니다. 이 상태는 피부나 관절, 또는 둘 다에 염증 효과로 나타나며 삶의 질에 큰 영향을 미칩니다. 현재 건선에 대한 치료법은 없지만 다양한 치료 전략을 통해 질병 징후와 증상을 지속적으로 조절할 수 있습니다. 여러 무작위 대조 시험(RCT)에서 건선에 대한 다양한 전신 치료의 효능을 위약과 비교했습니다. 그러나 이러한 치료법의 상대적 이점은 직접 대면하여 비교하는 시도의 수가 제한되어 있기 때문에 여전히 불분명합니다. 이것이 우리가 네트워크 메타 분석을 수행하기로 선택한 이유입니다.

목적: 

네트워크 메타 분석을 사용하여 중등도에서 중증 건선 환자에 대한 비생물학적 전신 제제, 소분자 및 생물학적 제제의 효능 및 안전성을 비교하고 효능 및 안전성에 따라 이러한 치료법의 순위를 제공합니다.

검색 전략: 

이 살아있는 체계적인 검토를 위해 2020년 9월까지 매월 Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL), MEDLINE 및 Embase 데이터베이스 검색을 업데이트했습니다. 동일한 날짜까지 두 개의 시험 레지스터를 검색했습니다. 적격 RCT에 대한 추가 참조를 위해 포함된 연구의 참조 목록과 관련 체계적 검토를 확인했습니다.

선정 기준: 

치료의 모든 단계에서 피부가 임상적으로 중등도에서 중증 건선으로 진단된 중등도에서 중증의 판상 건선 또는 건선성 관절염이 있는 성인(18세 이상)의 전신 치료에 대한 무작위 대조 시험(RCT) 위약 또는 다른 활성제와의 비교. 이 검토의 주요 결과는 다음과 같습니다. 투명하거나 거의 깨끗한 피부, 즉 유도 단계(무작위 배정 후 8주에서 24주 사이)에서 최소 건선 영역 및 중증도 지수(PASI) 90을 달성한 참가자의 비율 및 유도 단계에서 심각한 부작용(SAE)이 있는 참가자의 비율. 특정 유해 사례의 차이를 평가하지 않았습니다.

자료 수집 및 분석: 

두 명의 리뷰 작성자로 구성된 여러 그룹이 독립적으로 연구 선택, 데이터 추출, '비뚤림 위험' 평가 및 분석을 수행했습니다. 우리는 관심 있는 치료법을 비교하고 효과(PASI 90 점수로 측정)와 수용 가능성(심각한 부작용의 역수)에 따라 순위를 매기기 위해 쌍대 및 네트워크 메타 분석(NMA)을 사용하여 데이터를 합성했습니다.

우리는 CINeMA에 따라 두 가지 주요 결과와 모든 비교에 대한 NMA의 근거의 확실성을 매우 낮음, 낮음, 보통 또는 높음으로 평가했습니다. 데이터가 불분명하거나 누락된 경우 연구 저자에게 연락했습니다.

우리는 누적 순위 곡선(SUCRA) 아래의 표면을 사용하여 치료 계층을 추론했습니다. 0%(치료가 효과 또는 안전성에 있어 최악임) ~ 100%(치료가 효과 또는 안전성에 대해 최선임).

주요 결과: 

우리는 검토에 158건의 연구(업데이트를 위한 18건의 새로운 연구)를 포함했습니다(57,831명의 무작위 참가자, 67.2%가 남성, 주로 병원에서 모집). 전체 평균 연령은 45세였습니다. 기준선에서 전체 평균 PASI 점수는 20(범위: 9.5 ~ 39). 이러한 연구의 대부분은 위약 대조(58%), 30%는 일대일 연구, 11%는 활성 대조약과 위약을 모두 사용한 다중군 연구였습니다. 우리는 총 20가지 치료법을 평가했습니다. 총 133건의 시험이 다심적이었습니다(2개에서 231개 센터). 이 검토에 포함된 두 가지 결과를 제외한 모든 결과는 유도 단계로 제한되었습니다(무작위 배정 후 8주에서 24주 사이의 평가). 우리는 많은 연구(53/158)가 비뚤림 위험이 높은 것으로 평가했습니다. 25명은 불분명한 위험에 있었고 80명은 낮은 위험에 있었습니다. 대부분의 연구(123/158)는 제약 회사의 자금 지원을 선언했으며 22개의 연구는 자금 출처를 보고하지 않았습니다.

학급 수준의 네트워크 메타 분석은 PASI 90에 도달하는 데 모든 중재(비생물학적 전신 제제, 소분자 및 생물학적 치료)가 위약보다 훨씬 더 효과적임을 보여주었습니다.

클래스 수준에서 PASI 90에 도달하는 데 있어 생물학적 치료제인 항-IL17, 항-IL12/23, 항-IL23 및 항-TNF 알파가 소분자 및 비생물학적 전신 제제보다 훨씬 더 효과적이었습니다.

약물 수준에서 인플릭시맙, 익세키주맙, 세쿠키누맙, 브로달루맙, 리산키주맙 및 구셀쿠맙은 우스테키누맙 및 3가지 항TNF 알파 제제인 아달리무맙, 세르톨리주맙 및 에타너셉트보다 PASI 90에 도달하는 데 훨씬 더 효과적이었습니다. 우스테키누맙과 아달리무맙은 에타너셉트보다 PASI 90에 도달하는 데 훨씬 더 효과적이었습니다. 우스테키누맙은 세르톨리주맙보다 더 효과적이었으며 우스테키누맙과 아달리무맙의 임상적 효과는 유사했다. 토파시티닙 또는 아프레밀라스트와 3가지 비생물학적 약물인 푸마르산 에스테르(FAE), 시클로스포린 및 메토트렉세이트 간에는 유의한 차이가 없었습니다.

네트워크 메타 분석은 또한 인플릭시맙, 익세키주맙, 리산키주맙, 비메키주맙, 세쿠키누맙, 구셀쿠맙 및 브로달루맙이 PASI 90에 도달하는 데 있어 위약과 비교할 때 다른 약물보다 우수한 것으로 나타났습니다. 세큐키누맙, 구셀쿠맙, 브로달루맙에 비해 PASI 90에 도달할 확률이 더 높은 익세키주맙을 제외하고는 이들 약물의 임상적 효과가 유사했다. 이 7가지 약물의 임상 효과는 다음과 같습니다. 인플릭시맙(위약 대비): 위험비(RR) 50.29, 95% 신뢰 구간(CI) 20.96~120.67, SUCRA = 93.6; 높은 확실성 증거; 익세키주맙(위약 대비): RR 32.48, 95% CI 27.13~38.87; 수크라 = 90.5; 높은 확실성 증거; 리산키주맙(위약 대비): RR 28.76, 95% CI 23.96~34.54; 수크라 = 84.6; 높은 확실성 증거; 비메키주맙(위약 대비): RR 58.64, 95% CI 3.72~923.86; 수크라 = 81.4; 높은 확실성 증거; 세쿠키누맙(위약 대비): RR 25.79, 95% CI 21.61~30.78; 수크라 = 76.2; 높은 확실성 증거; 구셀쿠맙(위약 대비): RR 25.52, 95% CI 21.25~30.64; 수크라 = 75; 높은 확실성 증거; 및 브로달루맙(위약 대비): RR 23.55, 95% CI 19.48~28.48; 수크라 = 68.4; 중간 정도의 확실성 증거. 비메키주맙(미리키주맙, 티로신 키나제 2 억제제, 아시트레틴, 시클로스포린, 푸마르산 에스테르 및 메토트렉세이트 포함)에 대한 결과에 대해 보수적 해석이 필요합니다. NMA에서 이러한 약물은 소수의 시험에서 평가되었기 때문입니다.

우리는 SAE의 위험에 대해 중재와 위약 간에 유의미한 차이를 발견하지 못했습니다. 그럼에도 불구하고, SAE 분석은 모든 비교에 대해 낮거나 중간 정도의 확실성과 함께 매우 적은 수의 이벤트를 기반으로 했습니다. 따라서 결과를 주의해서 봐야 하며 순위를 확신할 수 없습니다.

다른 효능 결과(PASI 75 및 의사 종합 평가(PGA) 0/1)의 경우 결과는 PASI 90의 결과와 유사했습니다.

삶의 질에 대한 정보는 종종 제대로 보고되지 않았으며 여러 개입에서 누락되었습니다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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