Quels médicaments, pris par voie orale ou injectés, sont les plus efficaces pour traiter une affection cutanée appelée le psoriasis en plaques ?

Principaux messages

- Après six mois de traitement, les médicaments appelés « biologiques » semblent être les plus efficaces pour faire disparaître les plaques de psoriasis sur la peau.

- Des études plus longues sont nécessaires pour évaluer les bénéfices et les risques potentiels d'un traitement plus long avec des médicaments injectés ou pris par voie orale pour traiter le psoriasis.

- D'autres études sont nécessaires pour comparer directement ces types de médicaments entre eux.

Qu'est-ce que le psoriasis ?

Le psoriasis est une affection immunitaire qui touche la peau et parfois les articulations. Le psoriasis accélère la production de nouvelles cellules cutanées qui s'accumulent en formant des plaques sur la peau. Les plaques peuvent également se présenter sous forme de squames, d'écailles, de démangeaisons, de rougeurs sur les peaux blanches et de taches plus sombres sur les peaux foncées. Le psoriasis en plaques est la forme la plus courante de psoriasis.

Comment traite-t-on le psoriasis ?

Les traitements du psoriasis dépendent de la gravité des symptômes. Environ 10 à 20 % des personnes atteintes d'un psoriasis modéré ou sévère devront prendre des médicaments agissant sur leur système immunitaire pour aider à contrôler le psoriasis. Ces médicaments sont des traitements dits systémiques car ils agissent sur l'ensemble du corps. Ils sont généralement pris par la bouche (par voie orale) ou injectés.

Pourquoi avons-nous réalisé cette revue Cochrane ?

Il existe trois types différents de médicaments systémiques pour traiter le psoriasis :

- les « biologiques » - des protéines telles que les anticorps, qui ciblent les interleukines et les cytokines (éléments du système immunitaire qui influent sur le comportement des cellules) ;
- les petites molécules - des composés organiques qui agissent sur les cellules immunitaires ; comme par exemple l'apremilast.
- les médicaments non biologiques - des médicaments utilisés depuis longtemps pour traiter le psoriasis comme le méthotrexate, la ciclosporine et les rétinoïdes.

Nous voulions connaître les bénéfices et les risques potentiels de la prise de médicaments systémiques pour traiter le psoriasis, ainsi que déterminer si certains médicaments sont plus efficaces que d'autres.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études ayant testé des médicaments systémiques dans le traitement du psoriasis en plaques.

Cette revue est-elle à jour ?

Nous avons inclus les données probantes publiées jusqu'en octobre 2021.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé 167 études dont 19 nouvelles études depuis notre dernière recherche (octobre 2021). Les études ont testé 20 médicaments différents portant sur 58 912 adultes atteints de psoriasis (âgés en moyenne de 44,5 ans) et ont duré de deux à six mois. Sur les 137 études ayant indiqué leur source de financement, 127 ont été financées par une société pharmaceutique et 10 par des organisations non commerciales ou des institutions universitaires.

La plupart des études ont comparé le médicament systémique à un placebo (un traitement « factice » qui ne contient pas de médicament mais qui a l'air identique au médicament testé). L’échelle de mesure commune appelée PASI (Psoriasis Area and Severity Index) a été utilisée pour comparer l’efficacité de chaque médicament à éliminer les plaques de psoriasis sur la peau, en recherchant une amélioration de 90 % (appelée « PASI 90 »). Peu d'études ont rapporté le bien-être des participants.

Nous avons comparé tous les médicaments entre eux en utilisant une méthode mathématique appelée méta-analyse en réseau.

Quels sont les principaux résultats de notre revue ?

Tous les médicaments testés étaient plus efficaces qu'un placebo pour traiter le psoriasis (mesuré par une amélioration de 90 % du PASI).

Les médicaments biologiques (ciblant les interleukines 17, 23 et 12/23, et la cytokine TNF-alpha) ont mieux traité le psoriasis que les médicaments non biologiques.

Par rapport au placebo, quatre médicaments biologiques ont donné les meilleurs résultats dans le traitement du psoriasis, avec peu de différences entre eux :

- l’infliximab (ciblant le TNF-alpha) ;

- l’ixekizumab et le bimekizumab (ciblant l'interleukine-17) ; et

- le risankizumab (ciblant l’interleukine-23).

Nous n'avons pas constaté de différence significative dans le nombre d'événements indésirables graves pour tous les médicaments systémiques testés par rapport à un placebo. Cependant, les études n'ont pas systématiquement rapporté les résultats concernant la sécurité tels que les événements indésirables graves. Nous n'avons donc pas pu créer un profil de risque fiable pour les médicaments systémiques.

Limites des données probantes

Nous sommes confiants des résultats concernant les quatre médicaments biologiques (l’infliximab, l’iwekizumab, le bimekizumab et le risankizumab) qui ont donné les meilleurs résultats pour traiter le psoriasis. Nous sommes moins confiants des résultats obtenus sur les événements indésirables graves, en raison du faible nombre d'événements indésirables rapportés.

Nous sommes également moins confiants dans les résultats des médicaments non biologiques en raison de préoccupations concernant la façon dont certaines études ont été menées. Des recherches supplémentaires sont susceptibles de modifier ces résultats.

Nous n'avons pas trouvé beaucoup d'études pour certains des 20 médicaments inclus dans notre revue. Les participants des études avaient souvent un psoriasis sévère au début de l'étude. Nos résultats pourraient donc ne pas être utiles pour les personnes ayant un psoriasis moins sévère. Nos résultats ne concernent que le traitement par des médicaments systémiques pendant six mois au maximum.

Note de l'éditeur : Il s'agit d'une revue systématique dynamique. Les revues systématiques dynamiques offrent une nouvelle approche de mise à jour des revues, dans laquelle la revue est continuellement mise à jour, en incorporant les nouvelles données probantes pertinentes à mesure qu'elles deviennent disponibles. Veuillez consulter la base de données Cochrane des revues systématiques pour connaître le statut actuel de cette revue.

Conclusions des auteurs: 

Notre revue montre que, par rapport au placebo, les médicaments biologiques infliximab, bimekizumab, ixekizumab et risankizumab sont les traitements les plus efficaces pour atteindre un score PASI 90 chez les personnes atteintes de psoriasis modéré à sévère, sur la base de données probantes d’un niveau de confiance élevé.

Les données probantes de la MAR se limitent au traitement d'induction (critères de jugement mesurés de 8 à 24 semaines après la randomisation) et ne sont pas suffisantes pour évaluer les critères de jugement à plus long terme dans cette maladie chronique. De plus, nous avons trouvé un faible nombre d'études pour certaines des interventions, et le jeune âge (44,5 ans en moyenne) ainsi que le niveau élevé de sévérité de la maladie (PASI 20,4 à l’inclusion) pourraient ne pas représenter les patients typiques vus en pratique clinique.

Nous avons constaté aucune différence significative entre les interventions évaluées et le placebo en termes d'EIG, et les données probantes sur la tolérance pour la plupart des interventions étaient d’une qualité faible à modérée.

Davantage d'essais randomisés comparant directement les agents actifs sont nécessaires, et ceux-ci devraient inclure des analyses systématiques en sous-groupes (sexe, âge, ethnicité, comorbidités, rhumatisme psoriasique). Afin de fournir des renseignements à long terme sur la tolérance des traitements inclus dans cette revue, il faudra également évaluer les études non randomisées et les rapports de post-commercialisation publiés par les organismes de réglementation.

Note de l'éditeur : Il s'agit d'une revue systématique dynamique. Les revues systématiques dynamiques offrent une nouvelle approche de mise à jour des revues, dans laquelle la revue est continuellement mise à jour, en incorporant les nouvelles données probantes pertinentes à mesure qu'elles deviennent disponibles. Veuillez consulter la base de données Cochrane des revues systématiques pour connaître le statut actuel de cette revue.

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Contexte: 

Le psoriasis est dû à un dérèglement immunitaire à manifestations cutanées, articulaires, ou les deux, et qui a un impact majeur sur la qualité de vie. Bien qu'il n'existe actuellement aucun remède contre le psoriasis, diverses stratégies thérapeutiques permettent de contrôler durablement les signes et les symptômes de la maladie. Le bénéfice relatif de ces traitements reste incertain en raison du nombre limité d'essais les comparant directement entre eux, c'est pourquoi nous avons choisi de mener une méta-analyse en réseau.

Objectifs: 

Comparer l'efficacité et la tolérance des agents systémiques non biologiques, des petites molécules et des produits biologiques chez les personnes atteintes de psoriasis modéré à sévère à l'aide d'une méta-analyse en réseau, ainsi que fournir un classement de ces traitements en fonction de leur efficacité et de leur tolérance.

Stratégie de recherche documentaire: 

Pour la mise à jour de cette revue systématique dynamique, nous avons actualisé mensuellement nos recherches jusqu'en octobre 2021 dans les bases de données suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE et Embase.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) de traitements systémiques chez des adultes de plus de 18 ans atteints de psoriasis en plaques modéré à sévère, à n'importe quel stade du traitement, comparés à un placebo ou à un autre agent actif. Les critères de jugement principaux étaient les suivants : la proportion de participants ayant obtenu une disparition complète ou quasi complète des plaques, c'est-à-dire un indice de surface et de sévérité du psoriasis (Psoriasis Area and Severity Index, PASI) d'au moins 90 ; la proportion de participants présentant des effets indésirables graves (EIG) à la phase d'induction (8 à 24 semaines après la randomisation).

Recueil et analyse des données: 

Nous avons effectué la sélection des études en double, extrait les données, évalué les risques de biais et réalisé les analyses. Nous avons synthétisé les données à travers une méta-analyse par paires et une méta-analyse en réseau (MAR) pour comparer les traitements et les classer en fonction de leur efficacité (score PASI 90) et de leur tolérance (inverse des EIG).

Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes issues de la MAR pour les deux critères de jugement principaux et toutes les comparaisons, selon l’outil CINeMA, comme étant très faible, faible, modéré ou élevé. Nous avons communiqué avec les auteurs des études lorsque les données n'étaient pas claires ou lorsqu’elles manquaient.

Nous avons utilisé la surface sous la courbe des probabilités de rang cumulées (SUCRA) pour en déduire la hiérarchie des traitements sur une échelle de 0 % (pire efficacité ou tolérance) à 100 % (meilleure efficacité ou tolérance).

Résultats principaux: 

Cette mise à jour comporte 19 études supplémentaires, ce qui correspond à 167 études incluses au total. Les participants randomisés sont au nombre de 58 912 avec 67,2 % d'hommes, principalement recrutés dans les hôpitaux. L'âge moyen était de 44,5 ans, le score PASI moyen à l’inclusion était de 20,4 (intervalle : 9,5 à 39). La plupart des études étaient contrôlées par placebo (57 %). Nous avons évalué un total de 20 traitements. La plupart des essais (140) étaient multicentriques (de deux à 231 centres). Un tiers des études (57/167) présentait un risque élevé de biais, 23 un risque indéterminé et la plupart (87) un risque faible. La plupart des études (127/167) ont déclaré un financement par une société pharmaceutique, et 24 études n'ont pas indiqué de source de financement.

Une méta-analyse en réseau au niveau de la classe a montré que toutes les interventions (les agents systémiques non biologiques, les petites molécules et les traitements biologiques) étaient plus efficaces que le placebo pour atteindre le score PASI 90. Le traitement anti-IL17 était plus efficace que toutes les interventions pour obtenir un score PASI 90, à l'exception de l'anti-IL23. Les traitements biologiques anti-IL17, anti-IL12/23, anti-IL23 et anti-TNF alpha étaient plus efficaces (obtention d’un score PASI 90) que les agents systémiques non biologiques.

Pour atteindre un score PASI 90, les médicaments les plus efficaces par rapport au placebo étaient (ordre de classement SUCRA, données probantes d’un niveau de confiance élevé pour toutes les comparaisons) : l’infliximab (risque relatif (RR) 50,19, IC à 95 % entre 20,92 et 120,45), le bimekizumab (RR 30,27, IC à 95 % entre 25,45 et 36,01), l’ixekizumab (RR 30,19, IC à 95 % entre 25,38 et 35,93), le risankizumab (RR 28,75, IC à 95 % entre 24,03 et 34,39). L'efficacité clinique de ces médicaments était similaire lorsqu'ils étaient comparés entre eux. Le bimekizumab, l'ixekizumab et le risankizumab ont montré une proportion plus élevée de patients atteignant le score PASI 90 que les autres médicaments anti-IL17 (le secukinumab et le brodalumab) et le guselkumab. L'infliximab, les anti-IL17 (bimekizumab, ixekizumab, secukinumab et brodalumab) et les anti-IL23 (risankizumab et guselkumab), à l'exception du tildrakizumab, étaient significativement plus efficaces pour atteindre un score PASI 90 que l'ustekinumab et trois agents anti-TNF alpha (adalimumab, certolizumab et etanercept). L'ustekinumab était supérieur au certolizumab ; l'adalimumab et l'ustekinumab étaient supérieurs à l'étanercept. Aucune différence significative n'a été mise en évidence entre l'apremilast et deux médicaments non biologiques : la ciclosporine et le méthotrexate.

Nous n'avons pas trouvé de différence significative entre les interventions et le placebo concernant le risque d'EIG. Le risque d'EIG était significativement plus faible pour les participants sous méthotrexate par rapport à la plupart des interventions. Néanmoins, les analyses des EIG étaient basées sur un très faible nombre d'événements avec un niveau de confiance faible à modéré pour toutes les comparaisons (à l'exception de la comparaison entre le méthotrexate et un placebo, dont le niveau de confiance était élevé). Les résultats doivent donc être interprétés avec prudence.

Pour les autres critères de jugement d'efficacité (PASI 75 et Physician Global Assessment (PGA) 0/1), les résultats étaient similaires à ceux obtenus pour le score PASI 90. L'information sur la qualité de vie était souvent mal rapportée et était absente pour plusieurs interventions.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Astrid Zessler et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.