Quels médicaments, pris par voie orale ou injectés, sont les plus efficaces pour traiter une affection cutanée appelée psoriasis en plaques ?

Principaux messages

- Après six mois de traitement, les médicaments appelés « biologiques » semblent être les plus efficaces pour faire disparaître les plaques de psoriasis sur la peau.

- Des études plus longues sont nécessaires pour évaluer les bénéfices et les risques potentiels d'un traitement plus long avec des médicaments injectés ou pris par voie orale pour traiter le psoriasis.

- D'autres études sont nécessaires pour comparer directement ces types de médicaments entre eux.

Qu'est-ce que le psoriasis ?

Le psoriasis est une maladie immunitaire qui affecte la peau, et parfois les articulations. Le psoriasis accélère la production de nouvelles cellules cutanées, qui s'accumulent pour former des plaques sur la peau. Les plaques peuvent également se présenter sous forme de squames, d'écailles, de démangeaisons, de rougeurs sur les peaux blanches et de taches plus sombres sur les peaux foncées. Le psoriasis en plaques est la forme la plus courante de psoriasis.

Comment traite-t-on le psoriasis ?

Les traitements du psoriasis dépendent de la gravité des symptômes. Environ 10 à 20 % des personnes atteintes d'un psoriasis modéré ou sévère devront prendre des médicaments agissant sur leur système immunitaire, pour aider à contrôler le psoriasis. Ces médicaments sont appelés traitements systémiques, car ils agissent sur l'ensemble du corps. Ils sont généralement pris par voie orale ou injectés.

Pourquoi avons-nous réalisé cette revue Cochrane ?

Il existe trois types différents de médicaments systémiques pour traiter le psoriasis :

- les « produits biologiques » - des protéines, comme les anticorps, qui agissent sur des cibles biologiques appelées interleukines et cytokines (parties du système immunitaire qui influent sur le comportement des cellules) ;
- petites molécules - composés organiques qui affectent les cellules immunitaires ; incluant par exemple l'apremilast et le tofacitinib ; et
- les médicaments non biologiques - médicaments utilisés depuis longtemps pour traiter le psoriasis, tels que le méthotrexate, la ciclosporine et les rétinoïdes.

Nous voulions connaître les bénéfices et les risques potentiels de la prise de médicaments systémiques dans le traitement du psoriasis, et voir si certains médicaments sont plus efficaces que d'autres.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études ayant testé des médicaments systémiques dans le traitement du psoriasis en plaques.

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Nous incluons les données probantes jusqu'à septembre 2020.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé 158 études, dont 18 nouvelles, depuis notre dernière recherche. Les études ont testé 20 médicaments différents, couvrant 57 831 personnes atteintes de psoriasis (âge moyen de 45 ans) et ont duré de 2 à 6 mois. Sur les 132 études ayant indiqué leur source de financement, 123 ont été financées par une société pharmaceutique et 9 par des organisations non commerciales ou des institutions universitaires.

La plupart des études ont comparé le médicament systémique à un placebo (un traitement « factice » qui ne contient pas de médicament mais qui a l'air identique au médicament testé). Elles ont utilisé une échelle de mesure commune appelée indice de surface et de sévérité du psoriasis (Psoriasis Area and Severity Index, PASI) pour comparer la capacité de chaque médicament à éliminer les plaques de psoriasis de la peau, en recherchant une amélioration de 90 % (appelée « PASI 90 »). Peu d'études ont rapporté le bien-être des participants.

Nous avons comparé tous les médicaments entre eux en utilisant une méthode mathématique appelée méta-analyse en réseau.

Quels sont les principaux résultats de notre revue ?

Tous les médicaments testés ont été plus efficaces qu'un placebo pour traiter le psoriasis (mesuré par une amélioration de 90 % du PASI).

Les médicaments biologiques (ciblant les interleukines 17, 23 et 12/23, ainsi que la cytokine TNF-alpha) ont mieux traité le psoriasis que les petites molécules et les médicaments non biologiques.

Par rapport au placebo, sept médicaments biologiques ont donné de meilleurs résultats dans le traitement du psoriasis, avec peu de différences entre eux :

- infliximab (ciblant le TNF-alpha) ;

- ixekizumab, bimekizumab, secukinumab et brodalumab (ciblant l'interleukine-17) ; et

- risankizumab et guselkumab (ciblant l'interleukine-23).

Nous n'avons pas constaté de différence significative dans le nombre d'effets indésirables graves pour tous les médicaments systémiques testés par rapport à un placebo. Cependant, les études n'ont pas systématiquement rapporté les résultats concernant la sécurité, tels que des effets indésirables graves. Nous n'avons donc pas pu créer un profil de risque fiable pour les médicaments systémiques.

Limites des données probantes

Nous sommes confiants dans nos résultats pour les sept médicaments biologiques ayant donné les meilleurs résultats dans le traitement du psoriasis. Nous sommes moins confiants dans nos résultats concernant les effets indésirables graves, en raison du faible nombre d'effets indésirables rapportés.

Nous sommes également moins confiants dans les résultats des médicaments non biologiques en raison de préoccupations concernant la façon dont certaines études ont été menées. Des recherches supplémentaires sont susceptibles de modifier ces résultats.

Nous n'avons pas trouvé beaucoup d'études pour certains des 20 médicaments inclus dans notre revue. Les participants aux études avaient souvent un psoriasis sévère au début de l'étude. Nos résultats pourraient donc ne pas être utiles pour les personnes dont le psoriasis est moins sévère. Nos résultats ne concernent que le traitement par des médicaments systémiques pendant six mois au maximum.

Note de l'éditeur : Il s'agit d'une revue systématique dynamique. Les revues systématiques dynamiques offrent une nouvelle approche de la mise à jour des revues, dans laquelle la revue est continuellement mise à jour, en incorporant les nouvelles données probantes pertinentes à mesure qu'elles deviennent disponibles. Veuillez consulter la base de données Cochrane des revues systématiques pour connaître le statut actuel de cette revue.

Conclusions des auteurs: 

Notre revue montre que, par rapport au placebo, les médicaments biologiques infliximab, ixekizumab, risankizumab, bimekizumab, secukinumab, guselkumab et brodalumab sont les traitements les plus efficaces pour atteindre un indice de surface et de sévérité du psoriasis (Psoriasis Area and Severity Index, PASI) de 90 chez les personnes atteintes de psoriasis modéré à sévère, sur la base de données probantes d’un niveau de confiance modéré à élevé. Les données probantes de cette méta-analyse en réseau se limitent au traitement d'induction (les critères de jugement ont été mesurés de 8 à 24 semaines après la randomisation) et ne sont pas suffisantes pour évaluer les résultats à plus long terme dans cette maladie chronique. De plus, nous avons trouvé un faible nombre d'études pour certaines interventions, et le jeune âge (âge moyen de 45 ans) et le niveau élevé de sévérité de la maladie (PASI 20 à l’inclusion) pourraient ne pas être typiques des patients vus dans la pratique clinique quotidienne.

Une autre préoccupation majeure est que les essais à court terme fournissent des données de tolérance peu nombreuses et parfois mal rapportées et ne fournissent donc pas de données probantes utiles pour créer un profil de risque fiable des traitements. Nous n'avons pas trouvé de différence significative entre les interventions évaluées et le placebo en termes d'effets indésirables graves, et les données probantes pour toutes les interventions étaient de qualité faible à modérée. Afin de fournir des renseignements à long terme sur la tolérance des traitements inclus dans cette revue, il faudra également évaluer les études non randomisées et les rapports post-commercialisation publiés par les organismes de réglementation.

En ce qui concerne les recherches futures, des essais randomisés comparant directement les agents actifs sont nécessaires une fois que des données probantes de qualité élevé concernant le bénéfice par rapport au placebo auront été établies, y compris des essais comparant entre et parmi les agents systémiques non biologiques et les petites molécules, et entre les agents biologiques (anti-IL17 contre anti-IL23, anti-IL23 contre anti-IL12/23, anti-TNF alpha contre anti-IL12/23). Les essais futurs devraient également entreprendre des analyses systématiques en sous-groupes (par exemple, évaluation des participants n'ayant jamais été exposés à des agents biologiques, gravité du psoriasis au départ, présence d'arthrite psoriasique, etc.) Enfin, l'harmonisation des mesures des critères de jugement est nécessaire dans les essais sur le psoriasis, et les chercheurs doivent examiner les bénéfices et la tolérance à moyen et à long terme des interventions et la tolérance comparative des différents agents.

Note de l'éditeur : Il s'agit d'une revue systématique dynamique. Les revues systématiques dynamiques offrent une nouvelle approche de la mise à jour des revues, dans laquelle la revue est continuellement mise à jour, en incorporant les nouvelles données probantes pertinentes à mesure qu'elles deviennent disponibles. Veuillez consulter la base de données Cochrane des revues systématiques pour connaître le statut actuel de cette revue.

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Contexte: 

Le psoriasis est une maladie à médiation immunitaire pour laquelle certaines personnes ont une prédisposition génétique. Cette affection se manifeste par des effets inflammatoires sur la peau ou les articulations, ou les deux, et elle a un impact majeur sur la qualité de vie. Bien qu'il n'existe actuellement aucun remède contre le psoriasis, diverses stratégies de traitement permettent de contrôler durablement les signes et les symptômes de la maladie. Plusieurs essais contrôlés randomisés (ECR) ont comparé l'efficacité des différents traitements systémiques du psoriasis à celle d'un placebo. Cependant, le bénéfice relatif de ces traitements reste incertain en raison du nombre limité d'essais les comparant directement entre eux, c'est pourquoi nous avons choisi de mener une méta-analyse en réseau.

Objectifs: 

Comparer l'efficacité et la tolérance des agents systémiques non biologiques, des petites molécules et des produits biologiques pour les personnes atteintes de psoriasis modéré à sévère à l'aide d'une méta-analyse en réseau, et fournir un classement de ces traitements en fonction de leur efficacité et de leur tolérance.

Stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette revue systématique dynamique, nous avons mis à jour nos recherches dans les bases de données suivantes mensuellement jusqu'en septembre 2020 : le registre Cochrane des essais contrôlés Trials (CENTRAL), MEDLINE et Embase. Nous avons cherché dans deux registres d'essais à la même date. Nous avons vérifié les références bibliographiques des études incluses et des revues systématiques pertinentes pour trouver d'autres références d’ECR éligibles.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) de traitements systémiques chez des adultes (plus de 18 ans) atteints de psoriasis en plaques modéré à grave ou d'arthrite psoriasique dont la peau a été cliniquement diagnostiquée comme étant atteinte de psoriasis modéré à sévère, à n'importe quel stade du traitement, par rapport à un placebo ou à un autre agent actif. Les critères de jugement principaux de cette étude étaient : la proportion de participants ayant obtenu une peau nette ou presque nette, c'est-à-dire un indice de surface et de sévérité du psoriasis (Psoriasis Area and Severity Index, PASI) d'au moins 90 lors de la phase d'induction (de 8 à 24 semaines après la randomisation), et la proportion de participants ayant présenté des effets indésirables graves (EIG) lors de la phase d'induction. Nous n'avons pas évalué les différences dans les événements indésirables spécifiques.

Recueil et analyse des données: 

Plusieurs groupes de deux auteurs de la revue ont indépendamment entrepris la sélection des études, l'extraction des données, l'évaluation du « risque de biais » et les analyses. Nous avons synthétisé les données à l'aide d'une méta-analyse par paire et d'une méta-analyse en réseau (MAR) afin de comparer les traitements d'intérêt et de les classer en fonction de leur efficacité (mesurée par le score PASI 90) et de leur acceptabilité (l'inverse des effets indésirables graves).

Nous avons évalué le niveau de confiance de l'ensemble des données probantes issues de la MAR pour les deux critères de jugement principaux et toutes les comparaisons, selon l'outil CINeMA (Confidence in Network Meta-Analysis, CINeMA), comme étant soit très faible, faible, modéré ou élevé. Nous avons communiqué avec les auteurs des études lorsque les données n'étaient pas claires ou lorsqu’elles manquaient.

Nous avons utilisé la surface sous la courbe des probabilités de rang cumulées (surface under the cumulative ranking curve, SUCRA) pour déduire la hiérarchie des traitements : 0% (le traitement est le plus mauvais en termes d'efficacité ou de tolérance) à 100% (le traitement est le meilleur en termes d'efficacité ou de tolérance).

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 158 études (18 nouvelles études pour la mise à jour) dans notre revue (57 831 participants randomisés, 67,2% d'hommes, principalement recrutés dans les hôpitaux). L'âge moyen global était de 45 ans ; le score moyen global du PASI à l’inclusion était de 20 (intervalle : 9.5 à 39). La plupart de ces études étaient contrôlées par placebo (58 %), 30 % étaient des études comparatives et 11 % étaient des études à plusieurs bras avec un comparateur actif et un placebo. Nous avons évalué un total de 20 traitements. Au total, 133 essais étaient multicentriques (deux à 231 centres). Tous les critères de jugement inclus dans cette revue, sauf deux, se limitaient à la phase d'induction (évaluation de 8 à 24 semaines après la randomisation). Nous avons évalué que de nombreuses études (53/158) présentaient un risque élevé de biais ; 25 présentaient un risque pas clair et 80 un risque faible. La plupart des études (123/158) ont déclaré être financées par une société pharmaceutique, et 22 études n'ont pas indiqué leur source de financement.

Une méta-analyse de réseau au niveau des classes a montré que toutes les interventions (agents systémiques non biologiques, petites molécules et traitements biologiques) étaient significativement plus efficaces que le placebo pour atteindre le PASI 90.

Au niveau des classes, pour atteindre le PASI 90, les traitements biologiques anti-IL17, anti-IL12/23, anti-IL23 et anti-TNF alpha étaient significativement plus efficaces que les petites molécules et les agents systémiques non biologiques.

Au niveau des médicaments, l'infliximab, l'ixekizumab, le secukinumab, le brodalumab, le risankizumab et le guselkumab étaient significativement plus efficaces pour atteindre le PASI 90 que l'ustekinumab et trois agents anti-TNF alpha : l'adalimumab, le certolizumab et l'etanercept. L'ustekinumab et l'adalimumab étaient significativement plus efficaces pour atteindre le PASI 90 que l'étanercept ; l'ustekinumab était plus efficace que le certolizumab, et l'efficacité clinique de l'ustekinumab et de l'adalimumab était similaire. Il n'y avait pas de différence significative entre le tofacitinib ou l'apremilast et trois médicaments non biologiques : les esters d'acide fumarique (EAF), la ciclosporine et le méthotrexate.

Une méta-analyse en réseau a également montré que l'infliximab, l'ixekizumab, le risankizumab, le bimekizumab, le secukinumab, le guselkumab et le brodalumab étaient plus performants que les autres médicaments par rapport au placebo pour atteindre le PASI 90. L'efficacité clinique de ces médicaments était similaire, sauf pour l'ixekizumab qui avait plus de chances d'atteindre le PASI 90 que le secukinumab, le guselkumab et le brodalumab. L'efficacité clinique de ces sept médicaments était la suivante : infliximab (par rapport au placebo) : risque relatif (RR) 50,29, intervalle de confiance (IC) à 95 % 20,96 à 120,67, SUCRA = 93,6 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé ; ixekizumab (par rapport au placebo) : RR 32,48, IC à 95 % 27,13 à 38,87 ; SUCRA = 90,5 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé ; risankizumab (par rapport au placebo) : RR 28,76, IC à 95 % 23,96 à 34,54 ; SUCRA = 84,6 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé ; bimekizumab (par rapport au placebo) : RR 58,64, IC à 95 % 3,72 à 923,86 ; SUCRA = 81,4 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé ; sécukinumab (par rapport au placebo) : RR 25,79, IC à 95 % 21,61 à 30,78 ; SUCRA = 76,2 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé ; guselkumab (par rapport au placebo) : RR 25,52, IC à 95 % 21,25 à 30,64 ; SUCRA = 75 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé ; et brodalumab (par rapport au placebo) : RR 23,55, IC à 95 % 19,48 à 28,48 ; SUCRA = 68,4 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré. Une interprétation prudente est justifiée pour les résultats concernant le bimekizumab (ainsi que le mirikizumab, l'inhibiteur de tyrosine kinase 2, l'acitrétine, la ciclosporine, les esters d'acide fumarique et le méthotrexate), car ces médicaments, dans la MAR, ont été évalués dans peu d'essais.

Nous n'avons pas trouvé de différence significative entre les interventions et le placebo en ce qui concerne le risque d'EIG. Néanmoins, les analyses des EIG étaient basées sur un très faible nombre d'événements avec un niveau de confiance faible à modéré pour toutes les comparaisons. Les résultats doivent donc être considérés avec prudence et nous ne pouvons pas être sûrs du classement.

Pour les autres critères d'efficacité (PASI 75 et l'évaluation globale par le médecin (Physician Global Assessment, PGA) 0/1), les résultats étaient similaires à ceux obtenus pour le PASI 90.

L'information sur la qualité de vie était souvent mal rapportée et était absente pour plusieurs interventions.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.