پیامهای کلیدی
-
به نظر میرسد پساز شش ماه درمان، داروهایی تحت عنوان «بیولوژیک» برای پاک کردن لکههای پسوریازیس (psoriasis) روی پوست، بهترین کارآیی را از خود نشان میدهند.
-
برای ارزیابی مزایا و عوارض جانبی بالقوه دوره طولانیتر درمان با داروهای تزریقی یا خوراکی در پسوریازیس، انجام مطالعات طولانیتری مورد نیاز است.
-
برای مقایسه مستقیم این نوع داروها با یکدیگر، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
پسوریازیس چیست؟
سیستم ایمنی بدن، میکروبها و دیگر مواد خارجی را از بدن دور نگه میدارد و هر چیزی را که وارد شود، از بین میبرد. پسوریازیس یک بیماری خودایمنی است که در آن سیستم ایمنی آنطور که باید عمل نمیکند. پسوریازیس، پوست و گاهی مفاصل را تحت تاثیر قرار میدهد. در این بیماری تولید سلولهای جدید پوستی تسریع میشود، بهطوریکه لکههای برجستهای به نام «پلاک (plaque)» روی پوست شکل میگیرند. پلاکها همچنین میتوانند فلس-مانند (flaky)، پوستهپوسته (scaly)، خارشدار بوده و به رنگ قرمز روی پوست سفید، و به صورت لکههای تیرهتر روی پوستهای تیرهتر ظاهر شوند. پلاک پسوریازیس (plaque psoriasis) شایعترین شکل پسوریازیس محسوب میشود.
پسوریازیس چگونه درمان میشود؟
درمانها به میزان وخامت نشانهها بستگی دارند. حدود یک مورد از هر 10 بیمار تا دو مورد از هر 10 بیمار مبتلا به پسوریازیس متوسط یا شدید، برای کمک به کنترل پسوریازیس نیاز به مصرف داروهایی دارند که بر سیستم ایمنی بدن آنها تاثیر میگذارند. این داروها را درمانهای سیستمیک مینامند، چراکه کل بدن را متاثر میکنند. آنها معمولا به صورت خوراکی یا تزریقی تجویز میشوند.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
سه نوع داروی سیستمیک مختلف برای درمان پسوریازیس وجود دارند.
-
- «بیولوژیکها» - پروتئینهایی، مانند آنتیبادیها، که بر اینترلوکینها و سیتوکینها (بخشهایی از سیستم ایمنی که نحوه رفتار سلولها را تعیین میکنند) تاثیر میگذارند.
-
درمانهای هدفمند مصنوعی - داروهایی که توسط انسان ساخته میشوند و بر سلولهای ایمنی تاثیر میگذارند (به عنوان مثال، اپریمیلاست (apremilast)).
-
داروهای غیرهدفمند - داروهایی که مدت زمان طولانی است برای درمان پسوریازیس تجویز میشوند، مانند متوتروکسات (methotrexate)، سیکلوسپورین (ciclosporin)، و رتینوئیدها (retinoids).
ما خواستیم مزایا و عوارض جانبی بالقوه ناشی از مصرف داروهای سیستمیک را برای درمان پسوریازیس درک کنیم، و بدانیم که برخی از داروها بهتر از موارد دیگر عمل میکنند یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که داروهای سیستمیک را روی بزرگسالان مبتلا به پلاک پسوریازیس متوسط تا شدید تست کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 204 مطالعه را، شامل 26 مورد جدید از آخرین جستوجوی خود در جولای 2024، شناسایی کردیم. این مطالعات 26 داروی مختلف را آزمایش کردند، که 67,889 بزرگسال مبتلا به پسوریازیس (میانگین سنی 44.4 سال) را تحت پوشش قرار داده و از دو تا شش ماه طول کشیدند. از 177 مطالعهای که بودجه مالی خود را گزارش کردند، شرکتهای داروسازی 157 مطالعه را تامین مالی کردند و 27 مطالعه منبع بودجه خود را گزارش نکردند.
بیشتر مطالعات، داروی سیستمیک را در مقابل دارونما (placebo) (درمان ساختگی که حاوی هیچ ماده دارویی نیست اما شبیه به داروی مورد آزمایش به نظر میرسد) مقایسه کردند. آنها از یک مقیاس اندازهگیری رایج به نام شاخص منطقه و شدت پسوریازیس (Psoriasis Area and Severity Index) برای مقایسه میزان پاکسازی پلاکهای پسوریازیس از پوست توسط هر دارو استفاده کردند و به دنبال بهبودی 90% بودند. مطالعات کمی، بهزیستی (well-being) و سلامت افراد را گزارش کردند.
ما تمام داروها را با یکدیگر مقایسه کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
تمام داروهای بررسیشده در مقایسه با دارونما، در درمان پسوریازیس، در بهبودی 90% شاخص منطقه و شدت پسوریازیس، عملکرد بهتری داشتند.
داروهای بیولوژیک (که مولکولهایی را به نام اینترلوکینهای 17، 23، 12/23 و سیتوکین TNF-alpha هدف قرار میدهند) پسوریازیس را بهتر از درمانهای هدفمند مصنوعی و داروهای غیرهدفمند درمان کردند.
پنج داروی بیولوژیک در مقایسه با دارونما، بهترین عملکرد را در درمان پسوریازیس داشتند، و تفاوت کمی میان آنها وجود داشت:
-
اینفلیکسیماب (infliximab) (TNF-آلفا را هدف قرار میدهد)؛
-
ایکسیکیزوماب (ixekizumab)، بیمکیزوماب (bimekizumab)، زلیگکیماب (xeligekimab) (اینترلوکین-17 را هدف قرار میدهند)؛ و
-
ریسانکیزوماب (risankizumab) (اینترلوکین-23 را هدف قرار میدهد).
ما هیچ شواهدی را دال بر وجود تفاوت در تعداد عوارض جانبی جدی برای تمام داروهای سیستمیک بررسیشده در مقایسه با دارونما نیافتیم. بااینحال، مطالعات بهطور همسو و سازگار نتایج مربوط به خطرات را، مانند عوارض جانبی جدی، گزارش نکردند. بنابراین، ما در این مورد مطمئن نیستیم.
محدودیتهای شواهد
ما دریافتیم که در مقایسه با دارونما، داروهای بیولوژیک اینفلیکسیماب، زلیگکیماب، بیمکیزوماب، ایکسیکیزوماب و ریسانکیزوماب (risankizumab)، موثرترین درمانها برای دستیابی به بهبودی 90% در شاخص منطقه و شدت پسوریازیس در افراد مبتلا به پسوریازیس متوسط تا شدید بودند. ما به نتایج خود در مورد بیمکیزوماب اطمینان داریم و به نتایج در مورد اینفلیکسیماب، ایکسیکیزوماب، زلیگکیماب و ریسانکیزوماب تا حدودی مطمئن هستیم.
به دلیل تعداد کم عوارض جانبی جدی گزارششده، به نتایج خود در مورد آنها اطمینان کمتری داریم.
همچنین به دلیل نگرانی در مورد نحوه انجام برخی از مطالعات، به نتایج مربوط به داروهای غیربیولوژیک اعتماد چندانی نداریم. انجام پژوهشهای بیشتر به احتمال زیاد این نتایج را تغییر خواهند داد.
مطالعات زیادی را برای برخی از 26 داروی موجود در این مرور پیدا نکردیم. افراد شرکتکننده در این مطالعات اغلب در شروع مطالعه پسوریازیس شدید داشتند، بنابراین نتایج ما ممکن است برای افرادی که پسوریازیس آنها شدت کمتری دارد، مفید نباشند. یافتههای بهدستآمده فقط به درمان با داروهای سیستمیک حداکثر تا شش ماه مربوط میشوند.
این مرور تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد را تا جولای 2024 وارد کردیم.
یادداشت سردبیر: این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای بهروزرسانی مرور است، که در آن مطالعه مروری بهطور مستمر بهروز شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام میشوند.
مطالعه چکیده کامل
پسوریازیس (psoriasis) عبارت است از نوعی بیماری با واسطه ایمنی و با تظاهرات پوستی یا مفصلی، یا هر دو، که تاثیر زیادی بر کیفیت زندگی بیمار بر جای میگذارد. اگرچه در حال حاضر درمان قطعی برای آن وجود ندارد، استراتژیهای مختلف درمانی امکان کنترل پایدار علائم و نشانههای بیماری را فراهم میکنند. به دلیل تعداد محدود کارآزماییهایی که این درمانها را مستقیما به صورت سر-به-سر مقایسه میکنند، مزیت نسبی آنها ناشناخته باقی مانده، به همین دلیل تصمیم به انجام یک متاآنالیز شبکه (network meta-analysis; NMA) گرفتیم.
اهداف
مقایسه مزایا و خطرات استفاده از عوامل سیستمیک غیرهدفمند، عوامل مصنوعی هدفمند، و درمانهای هدفمند بیولوژیک برای افراد مبتلا به پسوریازیس متوسط تا شدید با استفاده از یک متاآنالیز شبکه، و رتبهبندی این درمانها بر اساس مزایا و خطرات آنها.
روشهای جستوجو
برای این بهروزرسانی از مرور سیستماتیک پویا، جستوجوهای خود را ماهانه تا جولای 2024 در بانکهای اطلاعاتی و پایگاههای ثبت کارآزمایی زیر بهروز کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov، و WHO ICTRP.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از درمانهای سیستمیک در بزرگسالان بالای 18 سال و مبتلا به پلاک پسوریازیس با شدت متوسط تا شدید، در هر مرحلهای از درمان، در مقایسه با دارونما (placebo) یا هر عامل فعال دیگر. پیامدهای اولیه این مرور عبارت بودند از: نسبتی از شرکتکنندگان که به پوستی پاک شده از پلاک یا تقریبا پاک شده از پلاک دست یافتند، یعنی، رسیدن به عدد حداقل 90 در شاخص منطقه و شدت پسوریازیس (Psoriasis Area and Severity Index; PASI)؛ نسبتی از شرکتکنندگان دچار عوارض جانبی جدی (serious adverse event; SAE) در فاز القا (8 تا 24 هفته پس از تصادفیسازی).
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
انتخاب مطالعه، استخراج دادهها، ارزیابی خطر سوگیری (bias)، و آنالیزها را دو بار انجام دادیم. برای مقایسه درمانها و رتبهبندی آنها بر اساس اثربخشی (نمره PASI 90) و قابلیت پذیرش درمان (معکوس SAE)، دادهها را با استفاده از متاآنالیز زوجی (pairwise) و متاآنالیز شبکه (NMA) سنتز کردیم.
قطعیت شواهد به دست آمده را از NMA برای دو پیامد اولیه و برای همه مقایسهها، با استفاده از CINeMA، در سطوح بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا، ارزیابی کردیم. زمانی که اطلاعات نامشخص بوده یا در دسترس قرار نداشتند، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
برای نتیجهگیری پیرامون سلسله مراتب درمان (treatment hierarchy)، از 0% (بدترین برای اثربخشی یا بیخطری) تا 100% (بهترین برای اثربخشی یا بیخطری)، از سطح زیر منحنی رتبهبندی تجمعی (surface under the cumulative ranking curve; SUCRA) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
این بهروزرسانی شامل 12 مطالعه بیشتر است، که تعداد کل مطالعات وارد شده را به 179 مورد میرساند، و 62,339 شرکتکننده را تصادفیسازی کردند، 67.1% مرد بودند، که عمدتا از بیمارستانها وارد شدند. میانگین سنی بیماران 44.6 سال، میانگین نمره PASI بیماران در ابتدای ورود به مطالعه معادل 20.4 (دامنه: 9.5 تا 39) گزارش شد. اغلب مطالعات (56%) کنترل شده با دارونما بودند. در مجموع 20 درمان را ارزیابی کردیم. اغلب (152) کارآزماییها به صورت چند مرکزی انجام شدند (دو تا 231 مرکز). یک سوم مطالعات (65/179) خطر بالای سوگیری داشتند، 24 مورد با خطر نامشخص، و اغلب (90) با خطر پائین سوگیری بودند. اکثر مطالعات (138/179) بودجه خود را از شرکتهای داروسازی دریافت کرده، و 24 مطالعه منبع تامین مالی خود را گزارش نکردند.
نتایج متاآنالیز شبکه در سطح کلاس دارویی نشان دادند که همه مداخلات (عوامل سیستمیک غیر بیولوژیکی، مولکولهای کوچک، و درمانهای بیولوژیکی) از نظر دستیابی بیماران به PASI 90 موثرتر از دارونما بودند. درمان Anti-IL17 در مقایسه با تمام مداخلات، نسبت بیشتری را از بیماران به PASI 90 رساند. درمانهای بیولوژیکی anti-IL17؛ anti-IL12/23؛ anti-IL23 و آنتی-TNF آلفا در مقایسه با عوامل سیستمیک غیر بیولوژیکی، به نسبت بیشتری از بیماران کمک کردند تا به PASI 90 دست یابند.
برای رسیدن به PASI 90، موثرترین داروها در مقایسه با دارونما (بر اساس ترتیب رتبهبندی SUCRA، همه شواهد با قطعیت بالا) عبارت بودند از: اینفلیکسیماب (infliximab) (خطر نسبی (RR): 49.16؛ 95% CI؛ 20.49 تا 117.95)، بیمکیزوماب (bimekizumab) (RR: 27.86؛ 95% CI؛ 23.56 تا 32.94)، ایکسیکیزوماب (ixekizumab) (RR: 27.35؛ 95% CI؛ 23.15 تا 32.29)، ریسانکیزوماب (risankizumab) (RR: 26.16؛ 95% CI؛ 22.03 تا 31.07). اثربخشی بالینی این داروها در مقایسه با یکدیگر مشابه بود. بیمکیزوماب و ایکسیکیزوماب نسبت به سکوکینوماب (secukinumab) بهطور قابلتوجهی بیشتر احتمال داشت به PASI 90 برسند. بیمکیزوماب، ایکسیکیزوماب و ریسانکیزوماب بهطور قابلتوجهی بیشتر از برودالوماب (brodalumab) و گوسلکوماب (guselkumab) احتمال داشت به PASI 90 برسند. اینفلیکسیماب، داروهای anti-IL17 (بیمکیزوماب، ایکسیکیزوماب، سکوکینوماب، و برودالوماب) و داروهای anti-IL23 به جز تیلدراکیزوماب (tildrakizumab) بهطور قابلتوجهی بیشتر از اوستکینوماب (ustekinumab)، سه عامل آنتی TNF آلفا، و دوکراواسیتینیب (deucravacitinib) احتمال داشت که به PASI 90 برسند. یوستکینوماب (ustekinumab) برتر از سرتولیزوماب (certolizumab) بود. آدالیموماب (adalimumab)، تیلدراکیزوماب، و یوستکینوماب برتر از اتانرسپت (etanercept) ظاهر شدند. تفاوت معنیداری بین اپریمیلاست (apremilast) و دو داروی غیر بیولوژیکی، سیکلوسپورین (ciclosporin) و متوتروکسات (methotrexate)، مشاهده نشد.
تفاوت معناداری را بین هیچ یک از مداخلات و دارونما برای خطر بروز SAEها پیدا نکردیم. خطر بروز SAE برای شرکتکنندگان تحت درمان با متوتروکسات در مقایسه با اکثر مداخلات، بهطور قابلتوجهی کمتر بود. با این وجود، آنالیزهای SAE بر اساس تعداد بسیار اندک حوادث با قطعیت پائین تا متوسط برای همه مقایسهها انجام شدند. بنابراین، یافتهها باید با احتیاط مورد بررسی قرار گیرند.
برای دیگر پیامدهای اثربخشی (PASI 75 و ارزیابی کلی پزشک (Physician Global Assessment; PGA) 0/1)) نتایج بسیار مشابه با نتایج PASI 90 گزارش شدند. اطلاعات در مورد کیفیت زندگی غالبا بهطور ضعیفی گزارش شده و برای چندین مداخله اصلا وجود نداشتند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور نشان میدهد که در مقایسه با دارونما، داروهای بیولوژیک اینفلیکسیماب، زلیگکیماب، بیمکیزوماب، ایکسیکیزوماب، و ریسانکیزوماب، موثرترین درمانها برای دستیابی به PASI 90 در افراد مبتلا به پسوریازیس متوسط تا شدید بودند، و شواهدی با قطعیت بالا برای بیمکیزوماب و شواهدی با قطعیت متوسط برای اینفلیکسیماب، زلیگکیماب، ایکسیکیزوماب، و ریسانکیزوماب وجود دارند.
شواهد حاصل از متاآنالیز شبکه محدود به درمان القایی بوده (پیامدها از 8 تا 24 هفته پساز تصادفیسازی کردن بیماران اندازهگیری شدند)، و برای ارزیابی پیامدهای طولانیمدتتر در این بیماری مزمن کافی نیستند. علاوهبر این، مطالعات اندکی را برای برخی از مداخلات یافتیم، و سن جوان (میانگین سنی 44.4 سال) و سطح بالای شدت بیماری (PASI معادل 20.5 در ابتدای مطالعه) ممکن است نماینده بیمارانی نباشند که در طبابت بالینی روزانه ویزیت میشوند.
برای مقایسه مستقیم عوامل فعال، انجام کارآزماییهای تصادفیسازیشده بیشتری مورد نیاز است، و آنها باید شامل آنالیزهای زیرگروه سیستماتیک (جنس، سن، قومیت، بیماریهای همراه، آرتریت پسوریاتیک) باشند. برای ارائه اطلاعات طولانیمدت در مورد بیخطری درمانهای موجود در این مرور، ارزیابی مطالعات تصادفیسازینشده مورد نیاز است.
اعتماد ما به نتایج درمانهای سیستمیک غیرهدفمند، به دلیل نگرانیهای مربوط به نحوه انجام مطالعه، محدود است. انجام تحقیقات بیشتر ضروری است و ممکن است این یافتهها را تغییر دهند.
یادداشت سردبیر: این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای بهروزرسانی مرور است، که در آن مطالعه مروری بهطور مستمر بهروز شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام میشوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) مراجعه کنید.
حمایت مالی
این مرور کاکرین بودجه خود را از انجمن درماتولوژی فرانسه و وزارت بهداشت فرانسه دریافت کرد.
ثبت
نسخه قبلی این مرور سیستماتیک زنده از طریق DOI 10.1002/14651858.CD011535.pub6 در دسترس است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.