Mensajes clave
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Tras seis meses de tratamiento, los medicamentos llamados "biológicos" parecen funcionar mejor para eliminar las placas con relieve de la psoriasis en la piel.
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Se necesitan estudios más largos para evaluar los efectos beneficiosos y los posibles efectos perjudiciales de un tratamiento más extenso con medicamentos inyectados o ingeridos para tratar la psoriasis.
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Se necesitan más estudios que comparen este tipo de medicamentos directamente entre sí.
¿Qué es la psoriasis?
El sistema inmunitario mantiene los gérmenes y otras sustancias extrañas fuera del cuerpo y destruye cualquiera que entre. La psoriasis es una enfermedad inmunitaria en la que el sistema inmunitario no funciona como debería. La psoriasis afecta la piel y, a veces, las articulaciones. La psoriasis acelera la producción de nuevas células de la piel, que se acumulan formando manchas con relieve en la piel conocidas como "placas". Las placas también pueden ser escamosas, provocar picor, y se pueden manifestar de color rojo sobre la piel blanca y como manchas más oscuras en los tonos de piel más oscuros. La psoriasis en placas es la forma más frecuente de psoriasis.
¿Cómo se trata la psoriasis?
Los tratamientos dependen de la gravedad de los síntomas. Alrededor de 1 a 2 de cada 10 personas con psoriasis moderada o grave necesitarán tomar medicamentos que afecten su sistema inmunitario para ayudar a controlar la psoriasis. Estos medicamentos se denominan tratamientos sistémicos porque afectan a todo el cuerpo. Se suelen administrar por vía oral (por boca) o inyectados.
¿Por qué se ha realizado esta revisión Cochrane?
Existen tres tipos diferentes de medicamentos sistémicos para tratar la psoriasis.
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Medicamentos "Biológicos": proteínas, como los anticuerpos, cuyo objetivo son las interleucinas y citocinas (partes del sistema inmunitario que afectan el comportamiento de las células).
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Tratamientos sintéticos dirigidos: medicamentos artificiales que afectan las células inmunitarias (por ejemplo, apremilast).
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Medicamentos no dirigidos: sustancias que se utilizan desde hace tiempo para tratar la psoriasis, como el metotrexato, la ciclosporina y los retinoides.
Se quisieron determinar los efectos beneficiosos y los posibles efectos perjudiciales de tomar medicamentos sistémicos para tratar la psoriasis, y ver si algunos medicamentos funcionan mejor que otros.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que analizaran medicamentos sistémicos en adultos con psoriasis en placas moderada a grave.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 204 estudios, incluidos 26 nuevos estudios, desde la última búsqueda en julio de 2024. Los estudios evaluaron 26 medicamentos diferentes, incluyeron 67 889 adultos con psoriasis (con una media de edad de 44,4 años) y duraron de dos a seis meses. De los 177 estudios que informaron su fuente de financiación, las compañías farmacéuticas financiaron 157 estudios; 27 no informaron una fuente de financiación.
La mayoría de los estudios compararon un medicamento sistémico con un placebo (un tratamiento inactivo que no contiene medicación pero parece idéntico al medicamento evaluado). Utilizaron una escala de medición común denominada Psoriasis Area and Severity Index para comparar la eficacia de cada medicamento en la eliminación de las placas de psoriasis de la piel, buscando una mejoría del 90%. Pocos estudios informaron sobre el bienestar de las personas.
Se compararon todos los medicamentos entre sí.
¿Cuáles son los resultados principales de esta revisión?
Todos los medicamentos estudiados funcionaron mejor que un placebo para tratar la psoriasis cuando se midieron como una mejoría del 90% en el Psoriasis Area and Severity Index.
Los medicamentos biológicos (dirigidos a moléculas llamadas interleucinas 17, 23, 12/23 y la citocina FNT-alfa) trataron la psoriasis mejor que los tratamientos sintéticos dirigidos y los medicamentos no dirigidos.
En comparación con un placebo, cinco medicamentos biológicos fueron los que mejor funcionaron para tratar la psoriasis, con poca diferencia entre ellos:
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- infliximab (dirigido al FNT-alfa);
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ixekizumab, bimekizumab, xeligekimab (dirigidos a la interleucina-17); y
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- risankizumab (dirigido a la interleucina-23).
No se encontró evidencia de diferencias en el número de episodios graves no deseados de ninguno de los medicamentos sistémicos evaluados en comparación con un placebo. Sin embargo, los estudios no informaron de manera consistente acerca de los resultados de efectos perjudiciales, como los episodios graves no deseados. Por lo tanto, no existe seguridad al respecto.
Limitaciones de la evidencia
Se encontró que, en comparación con placebo, los medicamentos biológicos infliximab, xeligekimab, bimekizumab, ixekizumab y risankizumab fueron los tratamientos más eficaces para lograr una mejoría del 90% según la puntuación del PASI (Psoriasis Area and Severity Index) en las personas con psoriasis moderada a grave según evidencia de certeza alta. Se tiene confianza en los resultados de bimekizumab y confianza moderada en los resultados de infliximab, ixekizumab, xeligekimab y risankizumab.
Se tiene menos confianza en los resultados de los episodios graves no deseados, debido al escaso número de episodios no deseados notificados.
También se tiene menos confianza en los resultados de los medicamentos no biológicos, debido a las dudas sobre cómo se realizaron algunos de los estudios. Es probable que los estudios de investigación futuros cambien estos resultados.
No se encontraron muchos estudios para algunos de los 26 medicamentos incluidos en la revisión. Los participantes de los estudios solían tener una psoriasis grave al inicio del estudio, por lo que los resultados podrían no ser útiles para las personas cuya psoriasis es menos grave. Los hallazgos se relacionan únicamente con el tratamiento con medicación sistémica durante un máximo de seis meses.
¿Cómo de actualizada está esta revisión?
Se incluyó evidencia hasta julio de 2024.
Nota editorial: esta es una revisión sistemática continua. Las revisión sistemática continuas ofrecen un nuevo enfoque a la actualización de las revisiones, en el cual la revisión se actualiza continuamente, con la incorporación de nueva evidencia relevante según esté disponible.
Leer el resumen científico
La psoriasis es una enfermedad inmunomediada con manifestaciones cutáneas o articulares, o ambas, y tiene una importante repercusión en la calidad de vida. Aunque en la actualidad no existe una cura para la psoriasis, existen diversas estrategias de tratamiento que permiten mantener el control de los signos y síntomas de la enfermedad. El efecto beneficioso relativo de estos tratamientos aún no está claro debido al número limitado de ensayos que los comparan de manera directa, por lo que se decidió realizar un metanálisis en red.
Objetivos
Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los agentes sistémicos no biológicos, los agentes sintéticos dirigidos y los tratamientos biológicos dirigidos en personas con psoriasis de moderada a grave mediante un metanálisis en red, y establecer una clasificación de estos tratamientos en función de sus efectos beneficiosos y perjudiciales.
Métodos de búsqueda
Para esta actualización de la revisión sistemática continua, se actualizaron mensualmente hasta julio de 2024 las búsquedas en las siguientes bases de datos y registros de ensayos: CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov y la ICTRP de la OMS.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de tratamientos sistémicos en adultos de más de 18 años con psoriasis en placas de moderada a grave, en cualquier estadio del tratamiento, en comparación con placebo u otro fármaco activo. Los desenlaces principales fueron: proporción de participantes que lograron una piel sin lesiones o casi sin lesiones, es decir, al menos un Psoriasis Area and Severity Index (PASI) 90; proporción de participantes con eventos adversos graves (EAG) en la fase de inducción (ocho a 24 semanas después de la asignación al azar).
Obtención y análisis de los datos
La selección de los estudios, la extracción de los datos, la evaluación del riesgo de sesgo y los análisis se realizaron por duplicado. Los datos se resumieron mediante el metanálisis en red (MAR) y pareado para comparar los tratamientos y clasificarlos según la efectividad (puntuación PASI 90) y la aceptabilidad (inverso a los EAG).
La certeza de la evidencia del MAR para los dos desenlaces principales y todas las comparaciones se consideró muy baja, baja, moderada o alta, según CINeMA. Cuando los datos no estaban claros o faltaban, se estableció contacto con los autores de los estudios.
Se utilizó la superficie bajo la curva de clasificación acumulativa (del inglés, SUCRA) para inferir la jerarquía del tratamiento, del 0% (peor para efectividad o seguridad) a 100% (mejor para efectividad o seguridad).
Resultados principales
Esta actualización incluyó 12 estudios adicionales, lo que aumenta el total de estudios incluidos a 179 y el de participantes asignados al azar a 62 339, el 67,1% hombres, principalmente reclutados en hospitales. La media de edad fue de 44,6 años, la puntuación PASI media al inicio fue 20,4 (intervalo: 9,5 a 39). La mayoría de los estudios fueron controlados con placebo (56%). Se evaluaron un total de 20 tratamientos. La mayoría (152) de los ensayos fueron multicéntricos (dos a 231 centros). Un tercio de los estudios (65/179) tuvo un alto riesgo de sesgo; 24, un riesgo incierto y la mayoría (90) un riesgo bajo. La mayoría de los estudios (138/179) declaró haber recibido financiación por parte de una compañía farmacéutica y 24 estudios no declararon una fuente de financiación.
El metanálisis en red a nivel de clase mostró que todas las intervenciones (fármacos sistémicos no biológicos, moléculas pequeñas y tratamientos biológicos) presentaron un mayor porcentaje de pacientes que lograron un PASI 90 en comparación con el placebo. El tratamiento con un inhibidor de la IL 17 (anti-IL 17) mostró un porcentaje mayor de pacientes que alcanzaron la puntuación PASI 90 en comparación con todas las intervenciones. Los tratamientos biológicos inhibidores de las IL 17, IL 12/23, IL 23 y del FNT alfa mostraron un porcentaje mayor de pacientes que lograron un PASI 90 que los fármacos sistémicos no biológicos.
Para lograr un PASI 90, los fármacos más eficaces en comparación con el placebo fueron (orden de clasificación del SUCRA, toda evidencia de certeza alta): infliximab (razón de riesgos [RR] 49,16; IC del 95%: 20,49 a 117,95), bimekizumab (RR 27,86; IC del 95%: 23,56 a 32,94), ixekizumab (RR 27,35; IC del 95%: 23,15 a 32,29), risankizumab (RR 26,16; IC del 95%: 22,03 a 31,07). La efectividad clínica de estos fármacos fue similar al compararlos entre sí. Bimekizumab e ixekizumab tuvieron una probabilidad significativamente mayor de lograr un PASI 90 que secukinumab. Bimekizumab, ixekizumab y risankizumab tuvieron significativamente más probabilidades de lograr un PASI 90 que brodalumab y guselkumab. Infliximab, los fármacos anti-IL 17 (bimekizumab, ixekizumab, secukinumab y brodalumab) y los fármacos anti-IL 23 excepto tildrakizumab tuvieron significativamente más probabilidades de lograr un PASI 90 que ustekinumab, tres agentes anti-FNT alfa y deucravacitinib. Ustekinumab fue superior a certolizumab. Adalimumab, tildrakizumab y ustekinumab fueron superiores a etanercept. No se observaron diferencias significativas entre el apremilast y dos fármacos no biológicos: la ciclosporina y el metotrexato.
No se encontraron diferencias significativas entre cualquiera de las intervenciones y el placebo en el riesgo de EAG. El riesgo de EAG fue significativamente menor en los participantes que recibieron metotrexato en comparación con la mayoría de las intervenciones. No obstante, los análisis de los EAG se basaron en un número muy escaso de eventos con evidencia de certeza baja a moderada para todas las comparaciones. Por lo tanto, los hallazgos deben ser considerados con cautela.
Con respecto a los otros desenlaces de eficacia (PASI 75 y Physician Global Assessment [PGA] 0/1), los resultados fueron muy similares a los resultados para el PASI 90. La información sobre la calidad de vida a menudo se proporcionó de manera deficiente y no hubo en el caso de varias de las intervenciones.
Conclusiones de los autores
La revisión muestra que, en comparación con placebo, los productos biológicos infliximab, xeligekimab, bimekizumab, ixekizumab y risankizumab fueron los tratamientos más efectivos para lograr la PASI 90 en personas con psoriasis moderada a grave, con evidencia de certeza alta para bimekizumab y evidencia de certeza moderada para infliximab, xeligekimab, ixekizumab y risankizumab.
Esta evidencia del metanálisis en red se limita al tratamiento de inducción (los desenlaces medidos desde las 8 a las 24 semanas después de la asignación al azar) y no es suficiente para evaluar los desenlaces a más largo plazo en esta enfermedad crónica. Además, se encontraron pocos estudios para algunas de las intervenciones, y es posible que la menor edad (media de 44,4 años) y el nivel alto de gravedad de la enfermedad (PASI 20,5 al inicio) no sean característicos de las personas atendidas en la práctica clínica diaria.
Se necesitan más ensayos aleatorizados que comparen directamente los agentes activos y que incluyan análisis sistemáticos de subgrupos (sexo, edad, etnia, comorbilidades, artritis psoriásica). Para proporcionar información a largo plazo sobre la seguridad de los tratamientos incluidos en esta revisión, se necesita una evaluación de estudios no aleatorizados.
La confianza en los resultados de los tratamientos sistémicos no dirigidos es limitada debido a las inquietudes con respecto a cómo se ejecutaron los estudios. Se justifica la realización de estudios de investigación adicionales que podrían modificar estos hallazgos.
Nota editorial: esta es una revisión sistemática continua. Las revisiones sistemáticas continuas ofrecen un nuevo enfoque para la actualización de las revisiones, en el cual la revisión se actualiza continuamente, con la incorporación de nueva evidencia relevante según esté disponible. Consulte el estado actual de esta revisión en la Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews ).
Financiación
Esta revisión Cochrane obtuvo financiación de la French Society of Dermatology y del Ministerio de Salud francés.
Registro
La versión anterior de esta revisión sistemática continua está disponible en el DOI 10.1002/14651858.CD011535.pub6.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.
