پیامهای کلیدی
• نتایج در طول مطالعات مختلف بسیار متفاوت بودند، اما دلیل آن را نمیدانیم. این بدان معناست که کاربرد عملی از زیرمقیاس اضطراب از مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستانی (Hospital Anxiety and Depression Scale Anxiety subscale; HADS-A)، ممکن است بهتر یا بدتر باشد.
• بااینحال، بر اساس نتایج ترکیبی، در بالین، بسیاری از افراد در حالی که مثبت نیستند، مثبت تلقی میشوند، که میتواند فشار بیشتری را بر سیستم مراقبتهای سلامت وارد کند.
چرا تشخیص دقیق اختلالات اضطرابی مهم است؟
اختلالات اضطرابی بسیار رایج هستند، اما اغلب حتی در افرادی که از درمان سود میبرند، تشخیص داده نمیشوند. در فرایند غربالگری، افراد به دو گروه تقسیم میشوند: کسانی که تست منفی دارند و افرادی که تست آنها مثبت است. افرادی که نتایج مثبتی دارند، نیازمند ارزیابی بیشتر هستند. تشخیص نهایی توسط یک پزشک متخصص انجام میشود. بااینحال، فرایند غربالگری میتواند نتایج نادرستی را ارائه دهد. عدم تشخیص اختلال اضطرابی در صورت وجود آن، نتیجه منفی-کاذب نامیده میشود. این ممکن است به معنای از دست دادن فرصت بهموقع درمان باشد. مثبت-کاذب نتیجهای است که به اشتباه اختلال اضطرابی را نشان میدهد در حالی که چنین اختلالی وجود ندارد. این امر میتواند به دلیل ایجاد نگرانی غیرضروری، انجام تستها و درمانهای بیشتر، بار (burden) سنگینی را بر بیماران و سیستم سلامت عمومی وارد کند. غربالگری اضطراب، شرایط مختلفی را پوشش میدهد که با اصطلاح «هرگونه اختلال اضطرابی» (AAD)، خلاصه میشوند. اینها، میان دیگر موارد، عبارتند از: اختلال اضطراب فراگیر (generalised anxiety disorder; GAD) و اختلال هراس (panic disorder). در مرور خود، این سه وضعیت را بررسی میکنیم.
زیرمقیاس «HADS-A» چیست؟
مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستانی (Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS) یک پرسشنامه است. این ابزار برای تشخیص اضطراب و افسردگی در افراد دچار مشکلات پزشکی ایجاد شد. پرسشنامه مذکور دارای دو بخش است: زیرمقیاس افسردگی (HADS-D) و زیرمقیاس اضطراب (HADS-A). هر زیرمقیاس هفت سوال دارد. افراد به سوالات در یک مقیاس از 0 تا 3 پاسخ میدهند. پس از پاسخ دادن به تمام سوالات، نمرات با هم جمع میشوند تا نمره کل به دست آید. مجموع نمرات برابر یا بالاتر از یک نمره مشخص («نقطه برش (cutoff)»)، نشان دهنده وجود اختلال اضطرابی است. نقطه برش توصیهشده HADS-A برای اضطراب احتمالی، عدد 8 یا بالاتر (یا برای اضطراب قطعی، 11 یا بالاتر) است. HADS-A نتایج ساده و سریعی را ارائه میدهد، بنابراین افرادی که نمرات HADS-A بالایی دارند، میتوانند برای ارزیابی بیشتر ارجاع داده شوند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که دریابیم HADS-A چقدر میتواند تشخیص دهد یک فرد بزرگسال دچار اختلال اضطرابی است یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که از HADS-A برای تشخیص اضطراب استفاده کردند. سپس، نتایج این مطالعات را با هم ترکیب کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
این مرور شامل نتایج 67 مطالعه با 18,467 شرکتکننده بود. پنجاه و چهار مطالعه اطلاعاتی را در مورد HADS-A در تشخیص AAD، تعداد 35 مطالعه اطلاعاتی را در مورد GAD و 10 مطالعه اطلاعاتی را در مورد اختلال هراس منتشر کردند.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
ترکیب نتایج برای فقط AAD نشان داد که اگر HADS-A برای 1000 نفر انجام شود و 170 نفر از آنها مبتلا به AAD تائیدشده باشند، آنگاه:
• از میان 325 فردی که تست آنها برای AAD مثبت بود، 199 نفر به اشتباه مبتلا به AAD (مثبت-کاذب) و 126 نفر به درستی مثبت (مثبت-واقعی) تشخیص داده میشوند.
• از میان 675 فردی که تست منفی داشتند، 44 نفر به اشتباه بهعنوان بدون AAD (منفی-کاذب) و 631 نفر به درستی منفی (منفی-واقعی) برچسبگذاری میشوند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
مثالهای بالا از نتایج ترکیبی همه مطالعات گرفته شدهاند. بااینحال، نتایج در تمام مطالعات بسیار متنوع بودند. همچنین، در نحوه انجام اکثر مطالعات مشکلاتی وجود داشت. در نهایت، همه مطالعات اطلاعات کافی را ارائه ندادند تا بتوانیم بگوییم شرکتکنندگانی را با شکایات سلامت روان نیز وارد کردند یا خیر. بنابراین، ما مطمئن نیستیم که HADS-A همیشه با نتایج ترکیبی فوق مطابقت خواهد داشت یا خیر.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 10 جولای 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
علیرغم شیوع بسیار بالای بیماریهای سلامت روان، اختلالات اضطرابی اغلب تشخیص داده نمیشوند، و همین امر استفاده از پرسشنامهها را برای غربالگری اضطراب، بهعنوان یک راه حل بالقوه مطرح میکند. این مرور، صحت (accuracy) تست زیرمقیاس اضطراب از مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستانی (Hospital Anxiety and Depression Scale Anxiety subscale; HADS-A) را برای اهداف غربالگری، جمعبندی میکند.
اهداف
ارزیابی صحت تست HADS-A در غربالگری هرگونه اختلال اضطرابی (anxiety disorder; AAD)، اختلال اضطراب فراگیر (generalised anxiety disorder; GAD) و اختلال هراس (panic disorder) در بزرگسالان، و بررسی چگونگی تغییر صحت تست بر اساس منابع ناهمگونی (heterogeneity) و در تمام نقاط برش (cutoff).
روشهای جستوجو
ما در Embase؛ MEDLINE؛ زیرمجموعه PubMed نه MEDLINE و PsycINFO، از سال 1990 تا 10 جولای 2024، جستوجو کردیم. فهرست منابع مطالعات و مقالات مروری واردشده را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
ما مطالعاتی را در بزرگسالان وارد کردیم که در آنها HADS-A به صورت مقطعی (cross-sectional) در کنار مصاحبههای بالینی ساختاریافته یا نیمه-ساختاریافته اجرا شد، و امکان ایجاد جداول 2x2 را فراهم کرد. ما مطالعات مورد-شاهدی، مطالعاتی را که فاصله زمانی میان انجام HADS-A و استاندارد مرجع بیشاز چهار هفته بود، و مطالعاتی را که معیارهای تشخیصی آنها بر اساس ویرایش سوم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Third Edition) یا نسخههای قبلی آن بودند، حذف کردیم. ما مطالعاتی را نیز حذف کردیم که شامل افرادی بودند که بر اساس نشانههای سلامت روان وارد شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
حداقل دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم در مورد واجد شرایط بودن مقالات تصمیم گرفتند، دادهها را استخراج کرده، و کیفیت روششناسی (methodology) مطالعات واردشده را با استفاده از ارزیابی کیفیت مطالعات صحت تشخیصی (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies; QUADAS-2) ارزیابی کردند. برای هر شرایط هدف، حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) هر مطالعه را همراه با 95% فواصل اطمینان (CI) ارائه میدهیم. برای آنالیزهای اولیه، از مدلهای دو متغیره (bivariate models) برای به دست آوردن برآوردهای جمعبندیشده برای نمره نقاط برش توصیهشده HADS-A، یعنی 8 یا بالاتر (≥ 8)، استفاده کردیم؛ اگر مدلهای دو متغیره همگرا نشدند، از مدلهای حد آستانه (threshold) چندگانه بهره بردیم. برای آنالیزهای ثانویه، با استفاده از مدلهای دو متغیره و حد آستانههای چندگانه، برآوردهای جمعبندیشده را برای همه نقاط برش به دست آوردیم. از مدل حد آستانههای چندگانه، برآوردهای جمعبندیشده تمام نقاط برش موجود را از منحنی خلاصه ویژگی عملکرد گیرنده (summary receiver operating characteristic; SROC) و مساحت زیر منحنی (area under the curve; AUC)، بهعنوان معیاری از صحت کلی، استخراج کردیم. منابع ناهمگونی را با استفاده از مدلهای متا-رگرسیون (meta-regression) بررسی کردیم.
نتایج اصلی
ما 67 مطالعه را شناسایی کردیم، که شامل دادههای 18,467 شرکتکنندهای بودند که برای آنالیز در دسترس قرار داشتند. پنجاه و چهار مطالعه در آنالیزهای HADS-A برای تشخیص AAD، تعداد 35 مطالعه برای GAD، و 10 مطالعه برای اختلال هراس مشارکت داشتند. میانه (median) شیوع AAD؛ GAD و اختلال هراس، به ترتیب، 17%، 7% و 6% بودند. مطالعات واردشده طیف گستردهای را از تفاوتهای بالینی و روششناسی نشان دادند.
ما سطح خطر سوگیری (bias) کلی را در 19 مطالعه، پائین در نظر گرفتیم. رایجترین محدودیتها مربوط به انتخاب غیرمتوالی بیمار و تعیین نقطه برش پس از وقوع (post-hoc cutoff) بودند. قابلیت کاربرد (applicability) نتایج در سه حوزه در نه مطالعه، نگرانی کمی را برانگیخت. محدودیتهای اصلی قابلیت کاربرد، وجود اضطراب از پیش تشخیص داده شده (پیشاز انجام HADS-A) یا این واقعیت بود که این اطلاعات گردآوری یا گزارش نشدند.
تخمینها از حساسیت و ویژگی میان مطالعات بسیار متفاوت بودند. با توجه به نقطه برش توصیهشده ≥ 8، زیرمقیاس HADS-A جمعبندی حساسیت را معادل 0.74 (95% CI؛ 0.70 تا 0.78) و جمعبندی ویژگی را برابر با 0.76 (95% CI؛ 0.73 تا 0.79) برای تشخیص AAD؛ جمعبندی حساسیت را معادل 0.82 (95% CI؛ 0.76 تا 0.87) و جمعبندی ویژگی را برابر با 0.74 (95% CI؛ 0.70 تا 0.77) برای تشخیص GAD؛ و جمعبندی حساسیت را معادل 0.80 (95% CI؛ 0.69 تا 0.88) و جمعبندی ویژگی را برابر با 0.66 (95% CI؛ 0.55 تا 0.76) برای تشخیص اختلال هراس نشان داد. نتایج حاصل از مدل حد آستانههای چندگانه، AUC برابر با 0.81 (95% CI؛ 0.79 تا 0.82) را برای تشخیص AAD؛ 0.82 (95% CI؛ 0.80 تا 0.84) را برای شناسایی GAD، و 0.81 (95% CI؛ 0.77 تا 0.85) را برای تشخیص اختلال هراس نشان دادند.
ناهمگونی مشاهدهشده تا حد زیادی غیرقابل توضیح باقی ماند، به جز بررسیهای ناهمگونی در رابطه با GAD، که نشان داد محیط تاثیر قابلتوجهی بر ویژگی داشت؛ و شیوع و استاندارد مرجع، تاثیر قابلتوجهی را بر حساسیت گذاشتند. در مورد اختلال هراس، ارزیابی رسمی ناهمگونی امکانپذیر نبود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
استفاده از HADS-A برای اهداف غربالگری با نقطه برش ≥ 8 در یک گروه کوهورت 1000 نفره با شیوع 17% برای AAD، منجر به منفی شدن تست 675 نفر میشود، که از این تعداد، 44 نفر منفی-کاذب، و 325 نفر تست مثبت خواهند داشت. از این تعداد، 199 مورد مثبت-کاذب خواهند بود، که بهطور بالقوه منابع مراقبتهای سلامت موجود را تحت فشار قرار میدهند.
بااینحال، در تفسیر یافتههای این مرور احتیاط لازم است، زیرا قدرت شواهد به دلیل خطر سوگیری، نگرانیها در مورد قابلیت کاربرد و ناهمگونی قابل توجه و غیرقابل توضیح، محدود شد. استفاده از تخمینهای بهدستآمده از جمعیتهای بالینی که HADS-A در آنها اعمال میشود، رویکردی منطقی خواهد بود. بااینحال، به دلیل تعداد محدود مطالعات در هر دسته جمعیتی، زیرگروهبندی بر اساس جمعیت بالینی در حال حاضر امکانپذیر نیست. این وضعیت، نشاندهنده یک حوزه اکتشاف بیشتر در تحقیقات آینده است. وجود ناهمگونی غیرقابل توضیح، پیشبینی قابل اعتماد را از نتایج مطالعات آینده، چالشبرانگیز میکند. در حال حاضر، با توجه به این محدودیتها، استفاده جهانی از HADS-A با نقطه برش ≥ 8 برای غربالگری در محیطها و جمعیتهای مختلف مورد سوال است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
