주요 메시지
• 연구마다 결과가 크게 달랐으며, 그 이유는 분명하지 않다. 이는 병원 불안·우울 척도-불안 하위척도(HADS-A)가 실제로 적용될 때 더 잘 작동할 수도 있고 덜 작동할 수도 있음을 의미한다.
• 그러나 모든 결과를 종합하면, 실제로는 불안장애가 없는데도 양성으로 분류되는 사람이 많아, 보건의료 체계에 부담을 줄 수 있다.
불안장애를 정확히 발견하는 것이 왜 중요한가?
불안장애는 흔하지만, 치료가 필요한 사람에게서조차 종종 발견되지 않는다. 선별검사를 통해 사람들은 음성군과 양성군으로 나뉜다. 양성으로 나온 사람은 추가적인 평가가 필요하다. 최종 진단은 전문 임상의가 내린다. 그러나 선별검사 결과가 잘못될 수 있다. 불안장애가 있는데 발견하지 못하는 경우를 위음성이라고 한다. 이는 적절한 시기에 치료할 기회를 놓칠 수 있다는 뜻이다. 반대로 실제로는 불안장애가 없는데 있다고 잘못 보여주는 경우를 위양성이라고 한다. 이는 불필요한 걱정, 추가 검사, 치료 때문에 환자와 보건의료 체계에 부담을 줄 수 있다. 불안 선별검사는 여러 가지 상태를 포함하며, 이를 ‘불안장애 전체(any anxiety disorder; AAD)’라고 요약한다. 여기에는 범불안장애(GAD), 공황장애 등이 포함된다. 이번 리뷰에서는 세 가지 방법을 확인해보았다.
HADS-A 하위척도란 무엇인가?
병원 불안·우울 척도(HADS)는 설문지이다. 의학적 문제를 가진 사람에서 불안과 우울을 발견하기 위해 개발되었다. 이 척도는 우울 하위척도(HADS-D)와 불안 하위척도(HADS-A)로 구성되어있다. 각 하위척도에는 7문항이 있다. 사람들은 각 문항에 대해 0점에서 3점 사이로 응답한다. 모든 문항 점수를 합산해 총점을 계산한다. 총점이 기준점 점수(컷오프) 이상이면 불안장애 가능성이 있다고 본다. 병원 불안·우울 척도-불안 하위척도(HADS-A)에서는 컷오프 8점 이상일 때 불안 가능성이 있다고, 11점 이상일 때 확실한 불안이 있다고 권장된다. HADS-A는 간단하고 빠른 결과를 제공하므로, 점수가 높은 사람은 추가 평가로 의뢰할 수 있다.
무엇을 알고 싶었는가?
병원 불안·우울 척도-불안 하위척도(HADS-A)가 성인에서 불안장애가 있는지 없는지를 얼마나 잘 구분하는지를 알아보고자 했다.
무엇을 했는가?
병원 불안·우울 척도-불안 하위척도(HADS-A)를 사용해 불안을 발견한 연구들을 찾았다. 그리고 그 결과를 종합했다.
무엇을 발견했는가?
총 67건의 연구, 참가자 18,467명의 결과가 포함되었다. HADS-A를 이용한 AAD 검출에 대한 정보는 연구 54건에서, GAD에 대한 정보는 연구 35건에서, 공황장애에 대한 정보는 연구 10건에서 보고되었다.
주요 결과
종합 결과에 따르면, 1000명에게 병원 불안·우울 척도-불안 하위척도(HADS-A)를 시행했을 때 그중 170명이 실제로 불안장애(AAD)를 가지고 있다고 가정하면:
• 양성으로 나온 325명 중 199명은 위양성이고, 126명은 진짜 양성이다.
• 음성으로 나온 675명 중 44명은 위음성이고, 631명은 진짜 음성이다.
근거의 한계
위의 예시는 모든 연구 결과를 합친 것이다. 하지만 연구들 사이의 결과는 매우 다양하게 나타났다. 또한 대부분의 연구 설계에는 문제가 있었다. 마지막으로, 일부 연구에서는 정신건강 증상을 가진 참가자를 포함했는지 여부에 대한 정보가 충분하지 않았다. 따라서 병원 불안·우울 척도-불안 하위척도(HADS-A)가 항상 위에서 제시한 종합 결과와 일치한다고 단정하기는 어렵다.
근거의 최신성
2024년 7월 10일까지 검색했다.
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불안장애는 매우 흔한 정신건강 질환임에도 불구하고 종종 진단되지 않으며, 이에 대한 잠재적 해결책으로 불안 선별을 위한 설문지가 활용되고 있다. 이 리뷰는 병원 불안·우울 척도 불안 하위척도(HADS-A)의 선별 목적에 대한 검사 정확성을 요약한다.
목적
병원 불안·우울 척도-불안 하위척도(HADS-A)의 검사 정확성을 성인에서 모든 불안장애(any anxiety disorder, AAD), 범불안장애(generalised anxiety disorder, GAD), 공황장애(panic disorder) 선별에 대해 평가하고, 검사 정확성이 이질성의 원인 및 모든 컷오프에 따라 어떻게 달라지는지를 조사한다.
검색 전략
Embase, MEDLINE, PubMed-not-MEDLINE subset, PsycINFO를 1990년부터 2024년 7월 10일까지 검색하였다. 포함된 연구와 리뷰 논문의 참고문헌도 확인하였다.
선정 기준
성인에서 병원 불안·우울 척도-불안 하위척도(HADS-A)를 단면적으로 시행하고 구조화 또는 반구조화 임상 면담을 병행하여 2×2 표를 만들 수 있는 연구를 포함하였다. 사례-대조 연구, HADS-A 시행과 참조 표준(reference standard) 사이의 간격이 4주를 초과한 연구, 진단 기준이 정신 장애 진단 및 통계 메뉴얼 3번째 에디션(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Third Edition;DSM-Ⅲ) 혹은 그 이전 판에 근거한 연구는 제외하였다. 또한 정신건강 증상을 기준으로 모집된 사람을 포함한 연구도 제외하였다.
자료 수집 및 분석
두 명 이상의 리뷰 저자가 독립적으로 논문의 적격성을 판단하고, 자료를 추출하며, 진단 정확도 연구의 질 평가 도구(QUADAS-2)를 사용하여 포함된 연구의 방법론적 질을 평가하였다. 각 목표 질환별로 연구의 민감도와 특이도, 95% 신뢰구간을 제시하였다. 주요 분석에서는 병원 불안·우울 척도-불안 하위척도(HADS-A) 컷오프 점수 8점 이상(≥ 8)에 대한 요약 추정치를 산출하기 위해 이변량 모형을 사용하였다. 이변량 모형이 수렴하지 않을 경우, 다중 기준점 모델(multiple thresholds model)을 사용하였다. 추가 분석에서는 모든 컷오프에 대해 이변량 모형과 다중 기준점 모형을 사용하여 요약 추정치를 산출하였다. 다중 기준점 모델에서는 전체 정확도의 척도로 종합ROC(Summary Receiver Operating Characteristic; SROC) 곡선과 곡선 아래 면적(area under the curve; AUC)을 활용하여, 가능한 모든 컷오프에 대한 요약 추정치를 도출하였다. 이질성의 원인을 탐색하기 위해 메타회귀 모형을 사용하였다.
주요 결과
총 67건의 연구를 확인했으며, 분석에 사용할 수 있었던 참가자 수는 18,467명이었다. 병원 불안·우울 척도-불안 하위척도(HADS-A)를 이용한 불안장애(AAD) 검출 분석에는 연구 54건, 범불안장애(GAD) 분석에는 연구 35건, 공황장애 분석에는 연구 10건이 포함되었다. AAD, GAD, 공황장애의 중앙 유병률은 각각 17%, 7%, 6%였다. 포함된 연구들은 임상적·방법론적 차이가 다양하게 나타났다.
연구 19건에서 전체적인 비뚤림 위험이 낮다고 판단하였다. 주요 한계로는 환자 모집이 연속적으로 이루어지지 않았다는 점과, 컷오프가 사후적으로 설정되었다는 점이 있었다. 연구 9건에서는 세 가지 영역에서 적용 가능성에 대한 우려가 낮았다. 적용 가능성의 주요 한계는 HADS-A 시행 이전에 이미 불안 진단을 받은 경우가 있었거나, 해당 정보가 수집 또는 보고되지 않았다는 점이었다.
민감도와 특이도의 추정치는 연구들 간에 큰 차이를 보였다. 권장 컷오프인 8점 이상을 기준으로 할 때, HADS-A 하위척도의 AAD 검출 요약 민감도는 0.74(95% 신뢰구간 0.70~0.78), 요약 특이도는 0.76(95% 신뢰구간 0.73~0.79)이었다. GAD 검출을 위한 요약 민감도는 0.82(95% 신뢰구간 0.76~0.87), 요약 특이도는 0.74(95% 신뢰구간 0.70~0.77)이었다. 공황장애 검출을 위한 요약 민감도는 0.80(95% 신뢰구간 0.69~0.88), 요약 특이도는 0.66(95% 신뢰구간 0.55~0.76)이었다. 다중 기준점 모형 결과, AAD 검출의 AUC는 0.81(95% 신뢰구간 0.79~0.82), GAD는 0.82(95% 신뢰구간 0.80~0.84), 공황장애는 0.81(95% 신뢰구간 0.77~0.85)이었다.
관찰된 이질성은 대부분 설명되지 않았으나, GAD와 관련된 이질성 분석에서는 연구 환경이 특이도에 유의한 영향을 주었고, 유병률과 기준 진단 도구가 민감도에 유의한 영향을 주는 것으로 나타났다. 공황장애에 대해서는 공식적인 이질성 평가가 불가능했다.
연구진 결론
불안장애(AAD) 유병률이 17%인 1000명의 집단에서 병원 불안·우울 척도-불안 하위척도(HADS-A)를 스크리닝 목적으로 컷오프 8점 이상으로 사용하면, 675명은 음성으로 판정되고 이 중 44명은 위음성이며, 325명은 양성으로 판정된다. 이 중 199명은 위양성으로 나타나, 가용한 보건의료 자원에 부담을 줄 수 있다.
그러나 이번 검토의 결과를 해석할 때는 주의가 필요하며, 근거의 강도는 비뚤림 위험, 적용 가능성에 대한 우려, 상당한 수준의 설명되지 않은 이질성으로 인해 제한적이었다. HADS-A가 적용되는 임상 집단에서 도출된 추정치를 활용하는 것이 합리적인 접근일 수 있다. 그러나 인구집단별 연구 수가 제한적이어서, 임상 집단에 따른 하위 분석은 현재로서는 불가능하다. 이는 향후 연구에서 추가로 탐구해야 할 영역이다. 설명되지 않은 이질성은 향후 연구 결과를 신뢰성 있게 예측하는 데 어려움을 준다. 이러한 한계를 고려할 때, 서로 다른 환경과 인구집단에서 스크리닝 목적으로 HADS-A를 컷오프 8점 이상으로 보편적으로 사용하는 것은 현재로서는 의문이 있다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.
