Was ist das Ziel dieses Reviews?
Klinische Behandlungspfade (KBP) sind dokumentierte Instrumente, die dazu dienen, die bestverfügbare Evidenz systematisch in die klinische Praxis zu überführen. Sie geben Empfehlungen, Verfahren und Zeitrahmen für das Vorgehen bei spezifischen Krankheitsbildern oder für die Behandlungen. Ziel dieses aktualisierten Reviews war es, die Evidenz zusammenzufassen und den Einfluss klinischer Behandlungspfade im Vergleich zur üblichen Krankenhausversorgung auf Patientenergebnisse wie die Sterblichkeit im Krankenhaus, die Sterblichkeit innerhalb von 6 Monaten, Komplikationen während des Aufenthalts, Wiederaufnahmen ins Krankenhaus innerhalb von 6 Monaten, die Dauer des Krankenhausaufenthalts, Behandlungskosten sowie das professionelle Handeln, d. h. die Einhaltung der empfohlenen Praxis durch Gesundheitsfachpersonen, zu bewerten. Außerdem identifizierten und verglichen wir verschiedene Implementierungsstrategien. Wir schlossen Patient*innen in Krankenhäusern ein, die (1) nach den Empfehlungen eines KBP oder (2) gemäß eines KBP behandelt wurden, der gemeinsam mit weiteren Maßnahmen, wie dem Einsatz eines Case Managers oder Qualitätsverbesserungsmaßnahmen, implementiert worden war. Wir analysierten 58 Studien (24.841 Patient*innen und 2.027 Gesundheitsfachpersonen), von denen 27 bereits in einem zuvor veröffentlichten Review (Rotter 2010) enthalten waren und 31 für diese Aktualisierung neu aufgenommen wurden. Dies ist die erste Aktualisierung des früheren Reviews.
Kernaussagen
KBPs könnten das Potenzial haben, die Patientenergebnisse zu verbessern, die Dauer des Krankenhausaufenthalts zu verkürzen, die Krankenhauskosten zu senken sowie die Einhaltung der empfohlenen Praxis zu fördern. Wir brauchen jedoch mehr qualitativ hochwertige Studien, die über Implementierungsstrategien sowohl während der Entwicklung als auch während der Umsetzung des Versorgungspfads berichten.
Was wurde in diesem Review untersucht?
Die Entscheidungsfindung in Krankenhäusern hat sich von einer meinungsbasierten hin zu einer auf soliden wissenschaftlichen Erkenntnissen basierenden Praxis entwickelt (d. h. einer evidenzbasierten Praxis). Krankenhäuser integrieren Evidenz in klinische Behandlungspfade, denen Gesundheitsfachpersonen in ihrer Praxis folgen sollten. Sie wurden weltweit eingeführt, aber die Evidenz über ihre Auswirkung ist in Studien widersprüchlich. Die kontinuierliche Veröffentlichung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse in Verbindung mit den Anforderungen des Arbeitsalltags erschwert es Gesundheitsfachpersonen, stets auf dem aktuellen Stand zu bleiben.
Eingeschlossen wurden sowohl individuell als auch cluster-randomisierte Studien, nicht-randomisierte Studien, kontrollierte Vorher-nachher-Studien (CBA) sowie unterbrochene Zeitreihenstudien (ITS). In individuell randomisierten Studien wurden die Teilnehmenden per Zufallsverfahren entweder der KBP-Gruppe oder der Gruppe mit üblicher Versorgung zugewiesen, was als Randomisierung bezeichnet wird. In cluster-randomisierten Studien wurden alle Studienteilnehmenden in kleinere Gruppen, sogenannte Cluster, eingeteilt. Diese Cluster wurden anschließend per Zufallsverfahren entweder der KBP-Gruppe oder der Gruppe mit üblicher Versorgung zugewiesen. In nicht-randomisierten Studien wurden die Teilnehmenden von den Studienleitenden auf quasi-randomisierte Weise verschiedenen Gruppen zugewiesen. Quasi-randomisierte Zuteilung bedeutet, dass die Studienteilnehmenden anhand bestimmter Kriterien, wie ihrem Geburtsdatum oder dem Wochentag, entweder der KBP-Gruppe oder der Gruppe mit üblicher Versorgung zugewiesen wurden. Kontrollierte Vorher-Nachher-Studien sind experimentelle Studien ohne randomisiertes oder quasi-randomisiertes Zuteilungsverfahren. Daten wurden sowohl in der KBP-Gruppe als auch in der Gruppe mit üblicher Versorgung vor und nach der Einführung des KBP erhoben. Zeitreihenanalysen mit Unterbrechung gelten als robuste Methode zur Erfassung der zeitlichen Wirkung eines KBP.
Alle eingeschlossenen Studien untersuchten die Auswirkungen klinischer Behandlungspfade im Krankenhaus auf einen oder mehrere vorab definierte Endpunkte: Krankenhaussterblichkeit, Sterblichkeit innerhalb von 6 Monaten, Komplikationen im Krankenhaus, Wiederaufnahmen ins Krankenhaus innerhalb von 6 Monaten, Dauer des Krankenhausaufenthalts, Kosten sowie Einhaltung empfohlener Praxis. Die Studien untersuchten die Veränderungen der Ergebnisparameter nach der Einführung eines eigenständigen klinischen Behandlungspfads oder eines komplexen, multimodalen Behandlungspfads in Kombination mit weiteren Maßnahmen im Vergleich zur üblichen Versorgung.
Was sind die wichtigsten Ergebnisse des Reviews?
Wir fanden 58 Studien, in denen die Auswirkungen klinischer Behandlungspfade auf die einbezogenen Endpunkte gemessen wurden. Die Hauptergebnisse sind, dass im Vergleich zur üblichen Versorgung unklar ist, ob die Implementierung eines eigenständigen klinischen Behandlungspfads einen Einfluss auf die Krankenhaussterblichkeit und die Sterblichkeit innerhalb von 6 Monaten hat (niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Eigenständige KBPs führen wahrscheinlich zu einer Reduktion von Komplikationen im Krankenhaus (moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz), jedoch ist sehr ungewiss, ob sie einen Einfluss auf Wiederaufnahmen ins Krankenhaus innerhalb von 6 Monaten haben (sehr geringe Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Eigenständige KBPs führen wahrscheinlich zu einer Verkürzung der Dauer des Krankenhausaufenthalts (moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). In neun von zehn Studien, die in diesen Vergleich einbezogen wurden, waren die Kosten und Gebühren unter Anwendung der KBPs insgesamt niedriger (sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Eigenständige KBPs verbessern möglicherweise außerdem leicht die Einhaltung empfohlener Behandlungsstandards leicht (niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz).
Bei vielschichtigen klinischen Behandlungspfaden im Vergleich zur üblichen Versorgung ist unklar, ob sie die Krankenhaussterblichkeit verringern (niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz), und sie haben möglicherweise nur wenig oder keinen Einfluss auf die Sterblichkeit innerhalb von 6 Monaten (niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Es ist unklar, ob KBPs, die mit weiteren Maßnahmen kombiniert wurden, Komplikationen im Krankenhaus (niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) oder Wiederaufnahmen ins Krankenhaus innerhalb von 6 Monaten (niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) reduzieren. Ebenfalls unklar ist, ob sie im Vergleich zur üblichen Versorgung die Dauer des Krankenhausaufenthalts (niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz), die Kosten (sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) sowie die Einhaltung empfohlener Praxis (niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz) verringern.
Wie aktuell ist dieser Review?
Diese Aktualisierung berücksichtigt Studien bis zum 26. Juli 2024.
Vollständige Zusammenfassung lesen
Klinische Behandlungspfade (KBP) sind strukturierte multidisziplinäre Versorgungspläne. Sie zielen darauf ab, Evidenz in die Praxis zu übersetzen und klinische Endpunkte zu optimieren. Dies ist die erste Aktualisierung der früheren systematischen Überprüfung.
Zielsetzungen
Untersuchung der Wirkungen von KBP auf die Endpunkte der Patienten, die Dauer des Aufenthalts, die Kosten und Gebühren, die Einhaltung der empfohlenen Praxis und Messung der Auswirkungen verschiedener Ansätze zur Implementierung von KBP.
Suchstrategie
Für diese Aktualisierung wurden CENTRAL, MEDLINE und Embase am 25. Juli 2024 durchsucht. Zwei Studienregister wurden am 26. Juli 2024 durchsucht, außerdem wurden Referenzen und Zitate überprüft und die Autoren kontaktiert, um zusätzliche Studien zu ermitteln.
Auswahlkriterien
Wir haben zwei Gruppen von Teilnehmenden betrachtet: Gesundheitsfachpersonen, die an der Nutzung von KBP beteiligt sind, einschliesslich (aber nicht beschränkt auf) Ärzte, Krankenpfleger, Physiotherapeuten, Apotheker, Ergotherapeuten und Sozialarbeiter; und Patienten, die mit einem KBP behandelt werden. Wir haben randomisierte Studien, nicht-randomisierte Studien, kontrollierte Vorher-Nachher-Studien (controlled before-after, CBA) und Studien mit unterbrochenen Zeitreihen (interrupted time-series, ITS) einbezogen, in denen (1) eigenständige klinische Pfade mit der üblichen Versorgung und (2) klinische Pfade als Teil einer vielschichtigen Intervention mit der üblichen Versorgung verglichen wurden.
Datensammlung und ‐analyse
Zwei Autor*innen überprüften unabhängig voneinander alle Titel, Abstracts und Volltextmanuskripte, um die Eignung und die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien mit Hilfe des „Cochrane Effective Practice and Organization of Care Risk of Bias"-Instruments zu beurteilen. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz wurde von zwei Autor*innen unabhängig voneinander bewertet. Im Hinblick auf den evidenzbasierten Umsetzungsprozess wurden die Interventionen in die Kategorien ‚hoch‘, ‚moderat‘ und ‚niedrig‘ eingestuft.
Hauptergebnisse
Die Aktualisierung umfasste 31 zusätzliche Studien mit insgesamt 58 eingeschlossenen Studien (24.841 Patient*innen und 2027 Angehörige der Gesundheitsberufe). Einundvierzig (71 %) waren randomisierte Studien, vier (7 %) nicht-randomisierte Studien, vier (7 %) CBA-Studien und neun (16 %) ITS-Studien. Neunundvierzig Studien verglichen eigenständige KBP mit der üblichen Betreuung und neun Studien verglichen vielfältige Interventionen einschließlich eines KBP mit der üblichen Betreuung. Insgesamt war das Risiko einer Verzerrung aufgrund einer möglichen Kontamination durch Angehörige der Gesundheitsberufe, einer fehlenden Verblindung der Patient*innen und des Personals, einer fehlenden verdeckten Zuteilung und einer selektiven Berichterstattung in den ITS-Studien hoch.
Eigenständige Interventionen für klinische Pfade
Es ist ungewiss, ob eigenständige KBP die Sterblichkeit im Krankenhaus verringern (13 % vs. 16 %): OR 0,79, 95 % KI 0,53 bis 1,20; P = 0,27; I² = 65 %; 7 randomisierte Studien; n = 4603; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit aufgrund schwerwiegender Ungenauigkeit und Inkonsistenz) oder Sterblichkeit (bis zu 6 Monate) (4 % vs. 3 %): OR 1,37, 95 % KI 0,72 bis 2,60; P = 0,34; I² = 20 %; 3 randomisierte Studien, n = 805; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit aufgrund eines schwerwiegenden Verzerrungsrisikos und Ungenauigkeit). Eigenständige KBP verringern wahrscheinlich die Komplikationen im Krankenhaus (10 % vs. 17 %): OR 0,57, 95 % KI 0,41 bis 0,80; P = 0,001; I² = 52 %; 11 randomisierte Studien, n = 3668; Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit aufgrund eines schwerwiegenden Verzerrungsrisikos). Es ist sehr ungewiss, ob eigenständige KBP die Zahl der Krankenhausaufenthalte (bis zu 6 Monaten) verringern (9 % vs. 13 %): OR 0,67, 95% KI 0,44 bis 1,03; P = 0,07; I² = 11%; 9 randomisierte Studien, n = 1578; Evidenz von sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit aufgrund eines schwerwiegenden Verzerrungsrisikos und sehr schwerwiegender Ungenauigkeit). Eigenständige KBP reduzieren wahrscheinlich die Dauer des Krankenhausaufenthalts im Vergleich zur üblichen Versorgung (MD -1,12 Tage, 95% KI -1,60 bis -0,65; P < 0,00001; I² = 64%; 21 Studien; n = 5201; Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit aufgrund schwerwiegender Inkonsistenz). Die Kosten und Gebühren waren bei KBP im Allgemeinen niedriger, wie die negativen MDs in neun Studien zeigten (10 Studien, n = 2113, Daten nicht gepoolt; Evidenz von sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit aufgrund schwerwiegender Indirektheit und schwerwiegender Inkonsistenz). Eigenständige KBP können die Einhaltung der empfohlenen Praktiken im Vergleich zur üblichen Versorgung leicht erhöhen (3 randomisierte Studien, n = 573; Daten nicht gepoolt; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit aufgrund von schwerwiegendem Verzerrungsrisiko und schwerwiegender Inkonsistenz).
Vielfältige Interventionen in klinischen Pfaden
Es ist ungewiss, ob vielschichtige KBP die Sterblichkeit im Krankenhaus senken (2 randomisierte Studien, n = 6304, Daten nicht gepoolt; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit aufgrund sehr schwerwiegender Inkonsistenz). Vielschichtige KBP beeinflussen möglicherweise die Sterblichkeit (bis zu 6 Monaten) nur geringfügig oder gar nicht (9% vs. 8%): OR 1,05, 95% KI 0,88 bis 1,25; P = 0,61; I² = 0%; 3 randomisierte Studien; n = 6531; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit aufgrund schwerwiegender Ungenauigkeit und schwerwiegendem Verzerrungsrisiko). Es ist ungewiss, ob vielschichtige KBP Komplikationen im Krankenhaus reduzieren (9% vs. 23%): OR 0,32, 95% CI 0,12 bis 0,87; 1 Studie, n = 140; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit aufgrund von sehr schwerwiegender Ungenauigkeit).
Es ist ungewiss, ob vielschichtige KBP die Wiedereinweisung ins Krankenhaus (bis zu 6 Monaten) (2 randomisierte Studien, n = 1569, Daten nicht gepoolt; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit aufgrund sehr schwerwiegender Inkonsistenz) oder die Aufenthaltsdauer (4 randomisierte Studien, n = 1936, Daten nicht gepoolt; Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit aufgrund sehr schwerwiegender Inkonsistenz) oder die Krankenhauskosten (4 randomisierte Studien, n = 2015, Daten nicht gepoolt; Evidenz von sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit aufgrund sehr schwerwiegender Ungenauigkeit und schwerwiegender Indirektheit bei den Endpunkten) reduzieren. Es ist ungewiss, ob vielschichtige KBP die Einhaltung der empfohlenen Praxis erhöhen (2 randomisierte Studien, n = 6304, Daten nicht gepoolt, Evidenz von niedriger Vertrauenswürdigkeit aufgrund sehr schwerwiegender Inkonsistenz).
Wesentliche Merkmale der Studien
Der größte Anteil der einbezogenen Studien stammte aus den USA (36 %), gefolgt von Australien (10 %), China (10 %), Japan (5 %), dem Vereinigten Königreich (5 %), Kanada (5 %), Italien (5 %) und Deutschland (5 %). Mehr als die Hälfte der eingeschlossenen Studien untersuchte KBP in allgemeinen Akutstationen (53 %), gefolgt von Notaufnahmen (17 %), Intensivstationen (14 %) und Einrichtungen mit verlängertem Aufenthalt (10 %). Die häufigsten klinischen Erkrankungen waren Asthma (16 %), Schlaganfall (10 %), mechanische Beatmung (9 %) und Myokardinfarkt (7 %).
Schlussfolgerungen der Autoren
Eigenständige KBP verringern wahrscheinlich Komplikationen im Krankenhaus und die Dauer des Krankenhausaufenthalts und verbessern möglicherweise leicht die Einhaltung der empfohlenen Praxis. Aufgrund der uneinheitlichen Ergebnisse einer begrenzten Anzahl eingeschlossener Studien gibt es nur wenig schlüssige Evidenz für vielschichtige KBP. Es ist ungewiss, ob eigenständige KBP oder KBP als Teil eines vielschichtigen Ansatzes die Sterblichkeit im Krankenhaus, die Sterblichkeit (bis zu 6 Monate), die Wiederaufnahme ins Krankenhaus (bis zu 6 Monate) oder die Kosten senken.
N.-E. Denninger, A. Egger-Rainer, B. Schindler, freigegeben durch Cochrane Deutschland
