هدف از انجام این مرور چیست؟
مسیرهای بالینی (clinical pathways; CPWs) ابزار مبتنی بر شواهد هستند که ارتباط میان بهترین شواهد موجود و عملکرد بالینی را فراهم میکنند. آنها توصیهها، فرایندها و چارچوبهای زمانی را برای مدیریت شرایط یا مداخلات پزشکی خاص ارائه میدهند. این بهروزرسانی مرور با هدف جمعبندی شواهد و ارزیابی تاثیر مسیرهای بالینی در مقایسه با مراقبتهای معمول بیمارستان بر پیامدهای بیمار (مرگومیر داخل بیمارستانی، مرگومیر (تا 6 ماه)، عوارض داخل بیمارستانی، و بستری مجدد در بیمارستان (تا 6 ماه))، طول مدت بستری در بیمارستان، هزینهها و مخارج بیمارستان، و عملکرد حرفهای (یعنی متخصصان مراقبتهای سلامت که به شیوههای توصیهشده پایبند هستند) انجام شد. همچنین، استراتژیهای مختلف پیادهسازی را شناسایی و مقایسه کردیم. ما بیمارانی را در بیمارستانهایی وارد کردیم که طبق (1) توصیههای یک CPW، یا (2) یک CPW که همراه با دیگر مداخلات، مانند مدیر مورد یا طراحیهای بهبود کیفیت، اجرا شدند، تحت درمان قرار گرفتند. ما 58 مطالعه (24,841 بیمار و 2027 متخصص مراقبتهای سلامت) را آنالیز کردیم که از این تعداد، 27 مطالعه در یک مرور منتشرشده قبلی (Rotter 2010) وارد شدند و 31 مطالعه برای این بهروزرسانی بازیابی شدند. این مطالعه اولین بهروزرسانی از مرور قبلی است.
پیامهای کلیدی
CPWها ممکن است پتانسیل بهبودی پیامدهای بیمار را داشته باشند، و ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان، هزینههای بیمارستان را کاهش دهند و پایبندی به رویههای توصیهشده را بهبود بخشند. اما ما هنوز به انجام مطالعاتی با کیفیت بالاتر نیاز داریم که در مورد استراتژیهای اجرایی مورد استفاده در طول توسعه و اجرای مسیر گزارش دهند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
تصمیمگیری در بیمارستانها از تصمیمگیری مبتنی بر نظرخواهی به تصمیمگیری مبتنی بر شواهد علمی معتبر (یعنی رویه مبتنی بر شواهد) تکامل یافته است. بیمارستانها شواهد را در مسیرهای بالینی برای متخصصان سلامت ادغام میکنند. آنها در سراسر جهان اجرا شدهاند، اما شواهد مربوط به تاثیر آنها از کارآزماییهای منفرد، متناقض است. انتشار مداوم شواهد جدید همراه با الزامات طبابت روزمره، بهروز ماندن متخصصان سلامت را دشوار میکند.
طراحیهای مطالعات واردشده شامل مطالعات تصادفیسازیشده مجزا (individual) و خوشهای (cluster)، مطالعات تصادفیسازینشده، مطالعات کنترلشده قبل-بعد (CBA) و مطالعات سری زمانی منقطعشده (ITS) بودند. در کارآزماییهای تصادفیسازیشده مجزا، شرکتکنندگان مطالعه بهطور تصادفی به گروه CPW یا گروه مراقبت معمول اختصاص یافتند که به آن تخصیص تصادفی میگویند. کارآزماییهای تصادفیسازیشده خوشهای، تمام شرکتکنندگان مطالعه را به گروههای کوچکتری که بهعنوان خوشه شناخته میشوند، تقسیم کردند. سپس این خوشهها بهصورت تصادفی به گروه CPW یا گروه مراقبت معمول اختصاص داده شدند. برای کارآزماییهای تصادفیسازینشده، شرکتکنندگان توسط محققان بهصورت شبه-تصادفی به گروههای مختلف اختصاص یافتند. تخصیص شبه-تصادفی به این معنی است که شرکتکنندگان در مطالعه براساس معیارهایی مانند تاریخ تولد یا روز هفته به گروه CPW یا گروه مراقبت معمول اختصاص داده شدند. مطالعات CBA، مطالعات تجربی بدون فرایند تخصیص تصادفی یا شبه-تصادفی هستند. دادهها پیشاز اجرای CPW از گروه CPW و مراقبتهای معمول جمعآوری شدند، و سپس دادههای بیشتر پساز معرفی CPW گردآوری شدند. مطالعات ITS روشی قوی را برای اندازهگیری تاثیر CPW بهعنوان یک روند در طول زمان ارائه میدهند.
تمام مطالعات واردشده، تاثیر مسیرهای بالینی مورد استفاده در بیمارستانها را بر یک یا چند مورد از پیامدهای از پیش تعیینشده بررسی کردند: مرگومیر داخل بیمارستانی، مرگومیر (تا 6 ماه)، عوارض داخل بیمارستانی، بستری مجدد در بیمارستان (تا 6 ماه)، طول مدت بستری در بیمارستان، هزینهها و مخارج بیمارستان، و پایبندی به رویههای توصیهشده. مطالعات بر تغییر در معیارهای پیامد پساز اجرای یک مسیر بالینی مستقل یا یک مسیر بالینی چندوجهی همراه با دیگر مداخلات در مقایسه با مراقبتهای معمول متمرکز بودند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما 58 مطالعه را یافتیم که تاثیرات مسیرهای بالینی را بر پیامدهای واردشده اندازهگیری کردند. نتایج اصلی این است که مشخص نیست اجرای یک مسیر بالینی مستقل در مقایسه با مراقبتهای معمول، چه تاثیری بر مرگومیر داخل بیمارستانی و مرگومیر (تا 6 ماه) دارد (شواهد با قطعیت پائین). CPWهای مستقل احتمالا عوارض داخل بیمارستانی را کاهش میدهند (شواهد با قطعیت متوسط) اما مشخص نیست چه تفاوتی را در بستریهای مجدد در بیمارستان (تا 6 ماه) ایجاد میکنند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). CPWهای مستقل احتمالا طول مدت بستری در بیمارستان را کاهش میدهند (شواهد با قطعیت متوسط). در نه مورد از ده مطالعهای که در این مقایسه وارد شدند، هزینهها و مخارج بهطور کلی در CPWها کمتر بودند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). CPWهای مستقل همچنین ممکن است پایبندی به روش توصیه شده را اندکی افزایش دهند (شواهد با قطعیت پائین).
برای مسیرهای بالینی چندوجهی در مقایسه با مراقبتهای معمول، مشخص نیست که کاهشی در مرگومیر داخل بیمارستانی وجود دارد یا خیر (شواهد با قطعیت پائین) و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مرگومیر (تا 6 ماه) ایجاد کنند (شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست CPWهایی که با دیگر مداخلات ترکیب شدهاند، عوارض داخل بیمارستانی (شواهد با قطعیت پائین) یا بستری مجدد در بیمارستان (تا 6 ماه) را کاهش میدهند یا خیر (شواهد با قطعیت پائین). همچنین مشخص نیست که آنها در مقایسه با مراقبتهای معمول، طول مدت بستری در بیمارستان (شواهد با قطعیت پائین)، هزینهها و مخارج بیمارستان (شواهد با قطعیت بسیار پائین) و پایبندی به رویههای توصیهشده (شواهد با قطعیت پائین) را کاهش میدهند یا خیر.
این مرور تا چه زمانی بهروز است؟
این بهروزرسانی مرور، به دنبال مطالعات جدید تا 26 جولای 2024 بود.
مطالعه چکیده کامل
مسیرهای بالینی (clinical pathways; CPWs) همان برنامههای مراقبتی چندرشتهای ساختاریافته هستند. هدف آنها تبدیل شواهد به عمل و بهینهسازی پیامدهای بالینی است. این مطالعه اولین بهروزرسانی از مرور سیستماتیک قبلی است.
اهداف
بررسی تاثیر CPWها را بر پیامدهای بیمار، طول مدت بستری، هزینهها و عوارض، پایبندی به رویههای توصیهشده، و ارزیابی تاثیر رویکردهای مختلف در اجرای CPWها.
روشهای جستوجو
برای این بهروزرسانی، CENTRAL؛ MEDLINE و Embase در 25 جولای 2024 جستوجو شدند. دو پایگاه ثبت کارآزمایی همراه با بررسی منابع، جستوجوی استنادها و تماس با نویسندگان برای شناسایی مطالعات بیشتر در تاریخ 26 جولای 2024 جستوجو شدند.
معیارهای انتخاب
ما دو گروه از شرکتکنندگان را در نظر گرفتیم: متخصصان سلامت دستاندرکار در استفاده از CPW، شامل (اما نه محدود به) پزشکان، پرستاران، فیزیوتراپیستها، داروسازان، کاردرمانگران و مددکاران اجتماعی؛ و بیمارانی که با استفاده از CPW مدیریت شدند. ما کارآزماییهای تصادفیسازیشده، کارآزماییهای تصادفیسازینشده، مطالعات کنترلشده قبل-بعد (controlled before-after; CBA) و مطالعات سری زمانی منقطعشده (interrupted time-series) را وارد کردیم که (1) مسیرهای بالینی مستقل (stand-alone) را با مراقبت معمول، و (2) مسیرهای بالینی را بهعنوان بخشی از یک مداخله چندوجهی با مراقبت معمول مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم تمام عناوین، چکیدهها و متن کامل مقالات را برای ارزیابی واجد شرایط بودن و کیفیت روششناسی مطالعات واردشده با استفاده از ابزار «خطر سوگیری (risk of bias)» گروه عملکرد موثر و سازماندهی مراقبت در کاکرین، بررسی کردند. سطح قطعیت شواهد توسط دو نویسنده بهطور جداگانه ارزیابی شد. مداخلات برای فرایند اجرای مبتنی بر شواهد بهصورت «بالا»، «متوسط» یا «پائین» امتیازدهی شدند.
نتایج اصلی
این بهروزرسانی، 31 مطالعه دیگر را شناسایی کرد که مجموع مطالعات واردشده را به 58 (24,841 بیمار و 2027 متخصص مراقبتهای سلامت) مورد رساند. چهل و یک (71%) مورد کارآزمایی تصادفیسازیشده، چهار (7%) مورد کارآزمایی تصادفیسازینشده، چهار (7%) مورد مطالعات CBA و نه (16%) مورد مطالعات ITS بودند. چهل و نه مطالعه، CPWهای مستقل را با مراقبتهای معمول و نه مطالعه، مداخلات چندوجهی شامل CPW را با مراقبتهای معمول مقایسه کردند. در مجموع، خطر سوگیری بهدلیل وجود مشکلات بالقوه توسط متخصصان مراقبتهای سلامت، عدم کورسازی (blinding) بیماران و پرسنل، عدم پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) و گزارشدهی انتخابی (selective reporting) در مطالعات ITS، بالا بود.
مداخلات مسیر بالینی مستقل
مشخص نیست که CPWهای مستقل، مرگومیر داخل بیمارستانی (13% در مقابل 16%: OR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.20؛ P = 0.27؛ I² = 65%؛ 7 کارآزمایی تصادفیسازیشده؛ n = 4603؛ شواهد با قطعیت پائین بهدلیل عدمدقت (imprecision) و ناهمگونی جدی) یا مرگومیر (تا 6 ماه) (4% در مقابل 3%: OR: 1.37؛ 95% CI؛ 0.72 تا 2.60؛ P = 0.34؛ I² = 20%؛ 3 کارآزمایی تصادفیسازیشده، n = 805؛ شواهد با قطعیت پائین بهدلیل خطر سوگیری جدی و عدمدقت) را کاهش میدهند یا خیر. CPWهای مستقل احتمالا عوارض داخل بیمارستانی را کاهش میدهند (10% در مقابل 17%: OR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.80؛ P = 0.001؛ I² = 52%؛ 11 کارآزمایی تصادفیسازیشده، n = 3668؛ شواهد با قطعیت متوسط بهدلیل خطر سوگیری جدی). مشخص نیست CPWهای مستقل، میزان بستری مجدد در بیمارستان (تا 6 ماه) را کاهش میدهند یا خیر (9% در مقابل 13%: OR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.03؛ P = 0.07؛ I² = 11%؛ 9 کارآزمایی تصادفیسازیشده، n = 1578؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین بهدلیل خطر سوگیری جدی و عدمدقت بسیار جدی). CPWهای مستقل در مقایسه با مراقبتهای معمول احتمالا طول مدت بستری در بیمارستان را کاهش میدهند (MD؛ 1.12- روز؛ 95% CI؛ 1.60- تا 0.65-؛ P < 0.00001؛ I² = 64%؛ 21 مطالعه؛ n = 5201؛ شواهد با قطعیت متوسط بهدلیل ناهمگونی جدی). هزینهها و مخارج بهطور کلی در CPWها کمتر بودند، همانطور که با MDهای منفی در نه مطالعه نشان داده شدند (10 مطالعه، n = 2113، دادهها تجمیع نشدند؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین بهدلیل مستقیم نبودن (indirectness) جدی و ناهمگونی بسیار جدی). CPWهای مستقل در مقایسه با مراقبتهای معمول ممکن است پایبندی به روش توصیهشده را اندکی افزایش دهند (3 مطالعه تصادفیسازیشده، n = 573؛ دادهها تجمیع نشدند؛ شواهد با قطعیت پائین بهدلیل خطر سوگیری جدی و ناهمگونی جدی).
مداخلات چندوجهی مسیر بالینی
مشخص نیست که CPWهای چندوجهی، مرگومیر داخل بیمارستانی را کاهش میدهند یا خیر (2 مطالعه تصادفیسازیشده، n = 6304، دادهها تجمیع نشدند؛ شواهد با قطعیت پائین بهدلیل ناهمگونی بسیار جدی). CPWهای چندوجهی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان مرگومیر (تا 6 ماه) ایجاد کنند (9% در مقابل 8%: OR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.25؛ P = 0.61؛ I² = 0%؛ 3 مطالعه تصادفیسازی شده؛ n = 6531؛ شواهد با قطعیت پائین بهدلیل عدمدقت جدی و خطر سوگیری جدی). مشخص نیست که CPWهای چندوجهی عوارض داخل بیمارستانی را کاهش میدهند یا خیر (9% در مقابل 23%: OR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.87؛ 1 مطالعه، n = 140؛ شواهد با قطعیت پائین بهدلیل عدمدقت بسیار جدی).
مشخص نیست که CPWهای چندوجهی، میزان بستری مجدد در بیمارستان (تا 6 ماه) (2 مطالعه تصادفیسازیشده، n = 1569، دادهها تجمیع نشدند؛ شواهد با قطعیت پائین بهدلیل ناهمگونی بسیار جدی)، یا طول مدت بستری (4 مطالعه تصادفیسازیشده، n = 1936، دادهها تجمیع نشدند؛ شواهد با قطعیت پائین بهدلیل ناهمگونی بسیار جدی)، یا هزینهها و مخارج بیمارستان (4 مطالعه تصادفیسازیشده، n = 2015، دادهها تجمیع نشدند؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین بهدلیل عدمدقت بسیار جدی و مستقیم نبودن جدی در معیارهای پیامد) را کاهش میدهند یا خیر. مشخص نیست که CPWهای چندوجهی، پایبندی به روش توصیهشده را افزایش میدهند یا خیر (2 مطالعه تصادفیسازیشده، n = 6304، دادهها تجمیع نشدند، شواهد با قطعیت پائین بهدلیل ناهمگونی بسیار جدی).
ویژگیهای اصلی مطالعه
بیشترین نسبت مطالعات واردشده مربوط به ایالات متحده آمریکا (36%) و پساز آن استرالیا (10%)، چین (10%)، ژاپن (5%)، انگلستان (5%)، کانادا (5%)، ایتالیا (5%) و آلمان (5%) بودند. بیشاز نیمی از مطالعات واردشده، CPW را در بخشهای حاد عمومی (53%)، و پساز آن بخشهای اورژانس (17%)، مراقبتهای ویژه (14%) و مراکز اقامت طولانیمدت (10%) بررسی کردند. شایعترین بیماریهای بالینی شامل آسم (16%)، سکته مغزی (10%)، تهویه مکانیکی (9%) و انفارکتوس میوکارد (7%) بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
CPWهای مستقل احتمالا عوارض داخل بیمارستانی و طول مدت بستری در بیمارستان را کاهش داده و ممکن است پایبندی به رویههای توصیهشده را اندکی افزایش دهند. بهدلیل وجود نتایج متفاوت از تعداد محدودی از مطالعات واردشده، شواهد قطعی کمی برای CPWهای چندوجهی وجود داشت. مشخص نیست که CPWهای مستقل یا CPWها، بهعنوان بخشی از یک رویکرد چندوجهی، مرگومیر داخل بیمارستانی، مرگومیر (تا 6 ماه)، بستری مجدد در بیمارستان (تا 6 ماه) یا هزینهها و عوارض را کاهش میدهند یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
