Quel est l’objectif de cette revue ?
Les parcours cliniques (PC) sont des outils de documentation qui établissent un lien entre les meilleures données probantes disponibles et la pratique clinique. Ils fournissent des recommandations, des processus et des délais pour la gestion de pathologies médicales ou d'interventions spécifiques. Cette mise à jour de la revue visait à résumer les données probantes et à évaluer l'effet des parcours cliniques sur les résultats pour la patientèle (mortalité à l'hôpital, mortalité (jusqu'à 6 mois), complications à l'hôpital et réadmissions à l'hôpital (jusqu'à 6 mois)), la durée du séjour à l'hôpital, les coûts et les charges de l'hôpital et les pratiques professionnelles (c.-à-d. les professionnels de santé adhérant aux pratiques recommandées), par rapport aux soins hospitaliers courants. Nous avons également identifié et comparé différentes stratégies de mise en œuvre. Nous avons inclus la patientèle des hôpitaux qui a été traitée selon (1) les recommandations d'un PC, ou (2) un PC qui a été mis en œuvre avec d'autres interventions, telles qu'un gestionnaire de cas ou des initiatives d'amélioration de la qualité. Nous avons analysé 58 études (24 841 patients et 2 027 professionnels de santé), dont 27 ont été incluses dans une revue déjà publiée (Rotter 2010) et 31 ont été obtenues pour cette mise à jour. Il s'agit de la première mise à jour de la revue précédente.
Principaux messages
Les PC pourraient avoir le potentiel d'améliorer les résultats pour la patientèle, pourraient réduire la durée du séjour à l'hôpital et les coûts hospitaliers, ainsi qu’améliorer l'adhésion aux pratiques recommandées. Mais nous avons encore besoin de plus d'études de haute qualité qui rendent compte des stratégies de mise en œuvre utilisées au cours de l'élaboration et de la mise en œuvre du parcours.
Quel était l’objet de la revue ?
La prise de décision dans les hôpitaux a évolué, passant d'une simple opinion à des données scientifiques probantes (c'est-à-dire une pratique fondée sur des données probantes). Les hôpitaux intègrent les données probantes dans les parcours cliniques que doivent suivre les professionnels de santé. Ils ont été mis en œuvre dans le monde entier, mais les données probantes concernant leur impact à partir d'essais uniques sont contradictoires. La publication continue de nouvelles données probantes, combinée aux exigences de la pratique quotidienne, fait qu'il est difficile pour les professionnels de santé de se maintenir à jour.
Les plans d'étude inclus étaient des études individuelles et des études randomisées par grappes, des études non randomisées, des études contrôlées avant-après (CAA) et des séries temporelles interrompues (STI). Dans les essais randomisés individuels, les participants des études ont été affectés au groupe PC ou aux soins standards par hasard, ce que l'on appelle la randomisation (allocation randomisée). Les essais randomisés par grappes divisent tous les participants à l'étude en groupes plus petits appelés grappes. Ces groupes ont ensuite été répartis au hasard entre le groupe PC et le groupe de soins courants. Pour les essais non randomisés, les participants ont été répartis dans les différents groupes par les chercheurs de manière quasi aléatoire. La quasi-randomisation (allocation quasi randomisée) signifie que les participants à l'étude ont été affectés au groupe PC ou aux soins standards sur la base de critères tels que leur date de naissance ou le jour de la semaine. Les études CAA sont des études expérimentales sans processus de randomisation ou de quasi-randomisation. Des données sont recueillies auprès du groupe PC et du groupe de soins standards avant la mise en œuvre du PC, puis d'autres données sont recueillies après l'introduction du PC. Les études STI constituent une méthode solide pour mesurer l'effet d'un PC au cours du temps.
Toutes les études incluses ont testé l'impact des parcours cliniques utilisés dans les hôpitaux sur un ou plusieurs des critères de jugement prédéfinis : mortalité hospitalière, mortalité (jusqu'à 6 mois), complications hospitalières, réadmissions à l'hôpital (jusqu'à 6 mois), durée du séjour à l'hôpital, coûts et frais hospitaliers, et respect des pratiques recommandées. Les études se sont concentrées sur l'évolution des résultats mesurés après la mise en œuvre d'un parcours clinique dans le cadre d’une seule intervention ou d'un parcours clinique combiné à d'autres interventions, par rapport aux soins standards.
Quels sont les principaux résultats de cette revue ?
Nous avons trouvé 58 études qui mesuraient les effets des parcours cliniques sur les critères de jugement inclus. Les principaux résultats sont que, par rapport aux soins standards, il n'est pas certain que la mise en œuvre d'un parcours clinique dans le cadre d’une seule intervention ait un effet sur la mortalité hospitalière et la mortalité (jusqu'à 6 mois) (données probantes d'un niveau de confiance faible). Les PC dans le cadre d’une seule intervention sont susceptibles de réduire les complications hospitalières (données probantes d'un niveau de confiance modéré), mais il est très incertain qu'ils fassent une différence au niveau des réadmissions à l'hôpital (jusqu'à 6 mois) (données probantes d'un niveau de confiance très faible). Les PC dans le cadre d’une seule intervention sont susceptibles de réduire la durée du séjour à l'hôpital (données probantes d'un niveau de confiance modéré). Les coûts et les frais étaient généralement moins élevés dans les PC dans neuf des dix études incluses dans cette comparaison (données probantes d'un niveau de confiance très faible). Les PC dans le cadre d’une seule intervention peuvent également augmenter légèrement l'adhésion aux pratiques recommandées (données probantes d'un niveau de confiance faible).
Pour les PC mis en œuvre avec d’autres interventions comparés aux soins standards, il n'est pas certain qu'il y ait une réduction de la mortalité hospitalière (données probantes d’un niveau de confiance faible) et ils peuvent ne faire que peu ou pas de différence sur la mortalité (jusqu'à 6 mois) (données probantes d’un niveau de confiance faible). Il n'est pas certain que les PC qui ont été combinés à d'autres interventions réduisent les complications hospitalières (données probantes d’un niveau de confiance faible) ou les réadmissions à l'hôpital (jusqu'à 6 mois) (données probantes d’un niveau de confiance faible). Il n'est pas non plus certain qu'ils réduisent la durée du séjour à l'hôpital (données probantes d’un niveau de confiance faible), les coûts et les frais hospitaliers (données probantes d’un niveau de confiance très faible) et l'adhésion aux pratiques recommandées (données probantes d’un niveau de confiance faible), par rapport aux soins standards.
Cette revue est-elle à jour ?
Cette mise à jour de la revue a recherché de nouvelles études jusqu'au 26 juillet 2024.
Lire le résumé complet
Les parcours cliniques (PC) sont des plans structurés de prises en charge multidisciplinaires. Ils visent à traduire les données probantes dans la pratique et à optimiser les critères de jugement cliniques. Il s'agit de la première mise à jour de la revue systématique précédente.
Objectifs
Étudier l'effet des PC sur les résultats pour la patientèle, la durée du séjour à l’hôpital, les coûts et les frais, le respect des pratiques recommandées, et mesurer l'impact des différentes approches de la mise en œuvre des PC.
Stratégie de recherche documentaire
Pour cette mise à jour, CENTRAL, MEDLINE et Embase ont été consultés le 25 juillet 2024. Le 26 juillet 2024, deux registres d'essais ont été consultés et, la vérification des références, la recherche de citations et la prise de contact avec les auteurs ont été réalisées pour identifier des études supplémentaires.
Critères de sélection
Nous avons considéré deux groupes de participants : les professionnels de santé impliqués dans l'utilisation de PC, y compris (mais sans s'y limiter) les médecins, les infirmiers, les kinésithérapeutes, les pharmaciens, les ergothérapeutes et les travailleurs sociaux ; et la patientèle pris en charge à l'aide d'un PC. Nous avons inclus des essais randomisés, des essais non randomisés, des études contrôlées avant-après (CAA) et des séries temporelles interrompues (STI) comparant (1) des parcours cliniques dans le cadre d’une seule intervention aux soins standards et (2) des parcours cliniques mis en œuvre avec d’autres interventions aux soins courants.
Recueil et analyse des données
Deux auteurs ont examiné indépendamment tous les titres, résumés et manuscrits dans leur intégralité afin d'évaluer l'éligibilité et la qualité méthodologique des études incluses à l'aide de l'outil Cochrane Effective Practice and Organization of Care 'Risk of Bias'. Le niveau de confiance des données probantes a été évalué par deux auteurs indépendants. Les interventions ont été notées « élevées », « modérées » ou « faibles » pour leur processus de mise en œuvre fondé sur des données probantes.
Résultats principaux
La mise à jour a fourni 31 études supplémentaires pour un total de 58 études incluses (24 841 patients et 2 027 professionnels de santé). Quarante et une (71 %) étaient des essais randomisés, quatre (7 %) des essais non randomisés, quatre (7 %) des études CAA et neuf (16 %) des études STI. Quarante-neuf études ont comparé des parcours cliniques dans le cadre d’une seule intervention à des soins standards et neuf ont comparé des parcours cliniques mis en œuvre avec d’autres interventions aux soins standards. Dans l'ensemble, le risque de biais était élevé en raison de la contamination potentielle par les professionnels de santé, de l'absence d'aveugle pour la patientèle et le personnel, de l'absence de dissimulation de l'allocation et de la présentation sélective des résultats dans les études STI.
Parcours cliniques dans le cadre d’une seule intervention
Il n'est pas certain que les PC dans le cadre d’une seule intervention réduisent la mortalité hospitalière (13 % v 16 % : RC 0,79, IC à 95 % 0,53 à 1,20 ; P = 0,27 ; I² = 65 % ; 7 essais randomisés ; n = 4 603 ; données probantes d’un niveau de confiance faible en raison d'une imprécision et d'une incohérence graves) ou la mortalité (jusqu'à 6 mois) (4 % v 3 % : RC 1,37, IC à 95 % 0,72 à 2,60 ; P = 0,34 ; I² = 20 % ; 3 essais randomisés, n = 805 ; données probantes d’un niveau de confiance faible en raison d'un risque de biais important et de l'imprécision). Les PC dans le cadre d’une seule intervention réduisent probablement les complications hospitalières (10 % contre 17 % : RC 0,57, IC à 95 % 0,41 à 0,80 ; P = 0,001 ; I² = 52 % ; 11 essais randomisés, n = 3 668 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré en raison d'un risque de biais important). Il n'est pas certain que les PC dans le cadre d’une seule intervention réduisent les réadmissions à l'hôpital (jusqu'à 6 mois) (9 % contre 13 % : RC 0,67, IC à 95 % 0,44 à 1,03 ; P = 0,07 ; I² = 11 % ; 9 essais randomisés, n = 1 578 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible en raison d'un risque de biais et d'une imprécision très importante). Les PC dans le cadre d’une seule intervention réduisent probablement la durée du séjour à l'hôpital par rapport aux soins courants (DM -1,12 jours, IC à 95 % -1,60 à -0,65 ; P < 0,00001 ; I² = 64 % ; 21 études ; n = 5 201 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré en raison d'incohérences graves). Les coûts et les frais étaient généralement moins élevés dans les PC, comme l'indiquent les résultats négatifs de neuf études (10 études, n = 2 113, données non regroupées ; données probantes d’un niveau de confiance très faible en raison d'un caractère indirect grave et d'une incohérence très grave). Les PC dans le cadre d’une seule intervention peuvent légèrement augmenter l'adhésion aux pratiques recommandées par rapport aux soins courants (3 études randomisées, n = 573 ; données non regroupées ; données probantes d’un niveau de confiance faible en raison d'un risque de biais important et d'incohérences graves).
Parcours cliniques mis en œuvre avec d’autres interventions
Il n'est pas certain que les PC mis en œuvre avec d’autres interventions réduisent la mortalité hospitalière (2 études randomisées, n = 6 304, données non regroupées ; données probantes d’un niveau de confiance faible en raison d'incohérences très graves). Les PC mis en œuvre avec d’autres interventions peuvent n'avoir que peu ou pas d'effet sur la mortalité (jusqu'à 6 mois) (9 % contre 8 % : RC 1,05, IC à 95 % 0,88 à 1,25 ; P = 0,61 ; I² = 0 % ; 3 études randomisées ; n = 6 531 ; données probantes d’un niveau de confiance faible en raison d'une grave imprécision et d'un risque de biais important). Il n'est pas certain que les PC mis en œuvre avec d’autres interventions réduisent les complications hospitalières (9 % v 23 % : RC 0,32, IC à 95 % 0,12 à 0,87 ; 1 étude, n = 140 ; données probantes d’un niveau de confiance faible en raison d'une très grande imprécision).
Il n'est pas certain que les PC mis en œuvre avec d’autres interventions réduisent les réadmissions à l'hôpital (jusqu'à 6 mois) (2 études randomisées, n = 1 569, données non regroupées ; données probantes d’un niveau de confiance faible en raison d'incohérences très graves), ou la durée du séjour (4 études randomisées, n = 1 936, données non regroupées ; données probantes d’un niveau de confiance faible en raison d'incohérences très graves), ou les coûts et frais hospitaliers (4 études randomisées, n = 2 015, données non regroupées ; données probantes d’un niveau de confiance très faible en raison d'imprécisions très graves et d'erreurs indirectes graves dans les critères de jugement). Il n'est pas certain que les PC mis en œuvre avec d’autres interventions augmentent l'adhésion aux pratiques recommandées (2 études randomisées, n = 6 304, données non regroupées, données probantes d’un niveau de confiance faible en raison d'incohérences très sérieuses).
Caractéristiques des études
La plus grande proportion d'études incluses provenait des États-Unis (36 %), suivis de l'Australie (10 %), de la Chine (10 %), du Japon (5 %), du Royaume-Uni (5 %), du Canada (5 %), de l'Italie (5 %) et de l'Allemagne (5 %). Plus de la moitié des études incluses ont testé le PC dans des services généraux de soins aigus (53 %), suivis par les services d'urgence (17 %), les soins intensifs (14 %) et les établissements de soins de longue durée (10 %). Les affections cliniques les plus fréquentes étaient l'asthme (16 %), les accidents vasculaires cérébraux (10 %), la ventilation mécanique (9 %) et l'infarctus du myocarde (7 %).
Conclusions des auteurs
Les parcours cliniques (PC) dans le cadre d’une seule intervention sont susceptibles de réduire les complications hospitalières et la durée du séjour à l'hôpital et d'améliorer légèrement le respect des pratiques recommandées. Les données probantes concernant les parcours cliniques mis en œuvre avec d’autres interventions sont peu nombreuses en raison des résultats mitigés d'un nombre limité d'études incluses. Il n'est pas certain que les parcours cliniques dans le cadre d’une seule intervention ou mis en œuvre avec d’autres interventions réduisent la mortalité hospitalière, la mortalité (jusqu'à 6 mois), la réadmission à l'hôpital (jusqu'à 6 mois) ou les coûts et charges hospitaliers.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Hélène Fortin et Julie Cattini (bénévoles chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
