Jaki jest cel tego przeglądu?

Ścieżki kliniczne to narzędzia oparte na dokumentach, które stanowią pomost między najlepszymi dostępnymi danymi naukowymi a praktyką kliniczną. Zawierają one zalecenia, procedury oraz ramy czasowe dotyczące postępowania w przypadku określonych schorzeń lub interwencji medycznych. Celem niniejszej aktualizacji przeglądu jest podsumowanie dostępnych danych naukowych oraz ocena wpływu ścieżek klinicznych na wyniki leczenia pacjentów (umieralność szpitalną, umieralność do 6 miesięcy, powikłania w trakcie hospitalizacji oraz ponowne przyjęcia do szpitala w okresie do 6 miesięcy), czas hospitalizacji, koszty i opłaty szpitalne, a także na praktykę zawodową (tj. przestrzeganie przez pracowników ochrony zdrowia zalecanych standardów praktyk klinicznej), w porównaniu ze standardową opieką szpitalną. Ponadto zidentyfikowaliśmy i porównaliśmy różne strategie wdrażania ścieżek klinicznych. Do analizy włączyliśmy pacjentów hospitalizowanych, którzy byli leczeni zgodnie z: (1) zalecanymi ścieżkami klinicznymi lub (2) ścieżką kliniczną wdrożoną razem z innymi interwencjami, takimi jak obecność osoby zarządzającej danym przypadkiem czy inicjatywami na rzecz poprawy jakości. Przeanalizowaliśmy 58 badań (obejmujących 24 841 pacjentów oraz 2 027 pracowników ochrony zdrowia), z których 27 uwzględniono we wcześniej opublikowanym przeglądzie (Rotter 2010), a 31 zostało uwzględnionych w ramach tej aktualizacji. Jest to pierwsza aktualizacja wspomnianego przeglądu.

Najważniejsze informacje

Ścieżki kliniczne mogą potencjalnie poprawić wyniki leczenia pacjentów, doprowadzić do skrócenia czasu hospitalizacji, obniżenia kosztów i opłat szpitalnych, a także zapewnić stosowanie się do zalecanych standardów praktyki klinicznej. Wciąż jednak potrzebujemy większej liczby wysokiej jakości badań, które opisywałyby strategie wdrażania stosowane podczas opracowywania i wprowadzania ścieżek klinicznych.

Co oceniano w niniejszym przeglądzie?

Sposób, w jaki podejmuje się decyzje w szpitalu ewoluował, od decyzji opartych na opiniach, do praktyki opartej na rzetelnych danych naukowych. Szpitale wdrażają te dane naukowe w formie ścieżek klinicznych, którymi następnie będą kierować się pracownicy ochrony zdrowia. Ścieżki te zostały wprowadzone na całym świecie, jednak dane pochodzące z pojedynczych badań dotyczących ich wpływu są niespójne. Ciągłe publikowanie nowych danych naukowych, w połączeniu z wymaganiami codziennej praktyki, sprawia, że pracownikom ochrony zdrowia trudno jest na bieżąco śledzić wszystkie informacje.

Do analizy włączyliśmy badania o następujących schematach: indywidualne oraz klasterowe badania z randomizacją, badania bez randomizacji, badanie typu przed i po (ang. controlled before-after studies, CBA) oraz badania z wykorzystaniem przerywanych szeregów czasowych (ag. interrupted time-series studies; ITS). W badaniach z randomizacją uczestników przypisywano losowo do grupy, w której stosowano ścieżkę kliniczną lub do grupy otrzymującej standardową opiekę. Proces ten nazywany jest losowym przydziałem. W klasterowych badaniach z randomizacją wszystkich uczestników dzielono na mniejsze grupy, tzw. klastry. Następnie klastry były losowo przydzielone do grupy, w której stosowano ścieżkę kliniczną lub do grupy objętej standardową opieką. W przypadku badań bez randomizacji uczestnicy byli przydzielani przez badaczy do różnych grup w sposób quasi-randomizowany. Quasi-randomizacja oznacza, że uczestnicy badania byli przydzielani do grupy, w której stosowano ścieżkę kliniczną lub do grupy objętej standardową opieką na podstawie określonych kryteriów, takich jak np. data urodzenia czy dzień tygodnia. Badania typu przed i po to badania eksperymentalne, w których nie stosuje się losowego ani quasi-randomizowanego przydziału uczestników. Dane zbierane były zarówno z grupy, w której stosowano ścieżkę kliniczną, jak i z grupy objętej standardową opieką: najpierw przed wdrożeniem ścieżki klinicznej, a następnie ponownie, po jej wprowadzeniu. Badania z wykorzystaniem przerywanych szeregów czasowych (ITS) stanowią solidną metodę oceny efektów ścieżki klinicznej poprzez analizę zmian zachodzących w określonym czasie.

Wszystkie włączone do analizy badania oceniały wpływ ścieżek klinicznych stosowanych w szpitalach na jeden lub więcej wcześniej określonych efektów leczenia pacjentów: umieralność szpitalną, umieralność występującą do 6 miesięcy po hospitalizacji, powikłania w trakcie hospitalizacji oraz ponowne przyjęcia do szpitala w okresie do 6 miesięcy, czas hospitalizacji, koszty i opłaty szpitalne, a także przestrzeganie zalecanych standardów. Badania koncentrowały się na zmianach zachodzących w analizowanych wynikach po wdrożeniu tylko ścieżki klinicznej lub złożonej ścieżki klinicznej połączonej z innymi typami interwencji, w porównaniu do standardowej opieki.

Jakie są najważniejsze wyniki tego przeglądu?

Zidentyfikowaliśmy 58 badań, które oceniały wpływ ścieżek klinicznych na uwzględnione wyniki. Główne wyniki wskazują, że nie ma pewności co do tego, czy wdrożenie wyłącznie ścieżki klinicznej ma jakikolwiek wpływ na umieralność w czasie hospitalizacji oraz umieralność w okresie 6 miesięcy w porównaniu ze standardową opieką (niska pewność co do danych). Wdrożenie wyłącznie ścieżek klinicznych prawdopodobnie przyczynia się do zmniejszenia liczby powikłań w trakcie hospitalizacji (umiarkowana pewność danych), jednak brak jest pewności, czy mają one jakikolwiek wpływ na ponowne przyjęcia do szpitala w okresie do 6 miesięcy po hospitalizacji (bardzo niska pewność). Wdrożenie wyłącznie ścieżek klinicznych prawdopodobnie skraca czas hospitalizacji (umiarkowana pewność). W dziewięciu na dziesięć badaniach uwzględnionych w tej analizie koszty i opłaty były ogólnie niższe w przypadku zastosowania ścieżek klinicznych (bardzo niska pewność). Wdrożenie samych ścieżek klinicznych może również nieznacznie zwiększać przestrzeganie zalecanych standardów (niska pewność).

W przypadku złożonych ścieżek klinicznych, w porównaniu ze standardową opieką, nie ma pewności, czy prowadzą one do zmniejszenia umieralności w czasie hospitalizacji (niska pewność), i prawdopodobnie mają niewielki lub żaden wpływ na umieralność w okresie 6 miesięcy po hospitalizacji (niska pewność). Nie jest pewne, czy ścieżki kliniczne w połączeniu z innymi typami interwencji zmniejszają liczbę powikłań w trakcie hospitalizacji (niska pewność) lub liczbę ponownych przyjęć do szpitala w okresie do 6 miesięcy (niska pewność). Brakuje również pewności, czy skracają one czas hospitalizacji (niska pewność), obniżają koszty i opłaty szpitalne (bardzo niska pewność) oraz zwiększają przestrzeganie zalecanych standardów (niska pewność), w porównaniu ze standardową opiekę szpitalną.

Jak aktualny jest ten przegląd?

W ramach tej aktualizacji przeglądu uwzględniliśmy badania opublikowane do 26 lipca 2024 roku.