¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
Las vías clínicas son herramientas basadas en documentos que proporcionan un vínculo entre la mejor evidencia disponible y la práctica clínica. Proporcionan recomendaciones, procesos y plazos para el tratamiento de afecciones o intervenciones médicas específicas. Esta actualización de la revisión procuró resumir la evidencia y evaluar el efecto de las vías clínicas sobre los resultados de los pacientes (mortalidad hospitalaria, mortalidad [hasta seis meses], complicaciones hospitalarias y reingresos hospitalarios [hasta seis meses]), la duración de la estancia hospitalaria, los costes y cobros hospitalarios y la práctica profesional (es decir, los profesionales sanitarios que cumplen con la práctica recomendada), en comparación con la atención hospitalaria habitual. Además, se identificaron y compararon diferentes estrategias de implementación. Se incluyeron pacientes hospitalizados que fueron tratados de acuerdo con (1) las recomendaciones de una vía cínica, o (2) una vía clínica implementada junto con otras intervenciones, como un gestor de casos o iniciativas de mejora de la calidad. Se analizaron 58 estudios (24 841 pacientes y 2027 profesionales sanitarios), de los cuales 27 se incluyeron en una revisión publicada anteriormente (Rotter 2010) y 31 se identificaron en esta actualización. Esta es la primera actualización de la revisión anterior.
Mensajes clave
Las vías clínicas podrían mejorar los resultados de los pacientes, y podrían reducir la duración de la estancia hospitalaria, los costos hospitalarios y mejorar la adherencia a la práctica recomendada. Pero todavía se necesitan más estudios de alta calidad que informen sobre las estrategias de implementación utilizadas durante el desarrollo y la implementación de la vía.
¿Qué se estudió en la revisión?
La toma de decisiones en los hospitales ha evolucionado de basarse en opiniones a fundamentarse en evidencia científica sólida (es decir, la práctica basada en la evidencia). Los hospitales incorporan la evidencia en las vías clínicas a seguir por los profesionales sanitarios. Se han implementado en todo el mundo, pero la evidencia acerca de su repercusión a partir de ensayos individuales es contradictoria. La publicación periódica de nueva evidencia, combinada con las exigencias de la práctica diaria, dificulta la actualización de los profesionales sanitarios.
Los diseños de los estudios incluidos fueron estudios individuales y aleatorizados por conglomerados, estudios no aleatorizados, estudios controlados del tipo antes y después (ECAD) y estudios de series de tiempo interrumpido (STI). En los ensayos aleatorizados individuales, los participantes del estudio se asignaron al azar al grupo de vías clínicas o de atención habitual, lo que se llamó asignación al azar. Los ensayos aleatorizados por conglomerados dividieron a todos los participantes en grupos más pequeños conocidos como conglomerados. Estos conglomerados luego se asignaron al azar al grupo de vía clínica o de atención habitual. En los ensayos no aleatorizados, los investigadores asignaron a los participantes a diferentes grupos de forma cuasialeatoria. La asignación cuasialeatoria significa que los participantes del estudio se asignaron al grupo de vía clínica o de atención habitual según criterios como su fecha de nacimiento o el día de la semana. Los ECAD son estudios experimentales sin un proceso de asignación aleatorio o cuasialeatorio. Los datos del grupo de atención habitual y del grupo de la vía clínica se recopilaron antes de que se implementara la vía clínica, y luego se recopilaron datos adicionales después de introducida la vía clínica. Los estudios de STI representan un método consistente para medir el efecto de una vía clínica como tendencia a lo largo del tiempo.
Todos los estudios incluidos evaluaron la repercusión de las vías clínicas utilizadas en los hospitales sobre uno o más de los desenlaces predefinidos: mortalidad hospitalaria, mortalidad (hasta seis meses), complicaciones hospitalarias, reingresos hospitalarios (hasta seis meses), duración de la estancia hospitalaria, costos y cobros hospitalarios y la adherencia a la práctica recomendada. Los estudios se centraron en el cambio en las medidas de desenlace después de la implementación de una vía clínica independiente o una vía clínica multifacética combinada con otras intervenciones en comparación con la atención habitual.
¿Cuáles son los resultados principales de la revisión?
Se encontraron 58 estudios que midieron los efectos de las vías clínicas sobre los desenlaces incluidos. Los resultados principales son que, en comparación con la atención habitual, no está claro si la implementación de una vía clínica independiente tiene algún efecto sobre la mortalidad hospitalaria y la mortalidad (hasta seis meses) (certeza baja). Es probable que las vías clínicas independientes reduzcan las complicaciones hospitalarias (certeza moderada), pero no está claro si logran alguna diferencia en los reingresos hospitalarios (hasta seis meses) (certeza muy baja). Es probable que las vías clínicas independientes reduzcan la duración de la estancia hospitalaria (certeza moderada). Los costos y los cobros fueron generalmente inferiores en las vías clínicas en 9 de 10 estudios incluidos en esta comparación (certeza muy baja). Las vías clínicas independientes también podrían aumentar ligeramente la adherencia a la práctica recomendada (certeza baja).
En el caso de las vías clínicas multifacéticas en comparación con la atención habitual, no se sabe con certeza si hay una reducción de la mortalidad hospitalaria (certeza baja) y podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad (hasta seis meses) (certeza baja). No se sabe con certeza si las vías clínicas combinadas con otras intervenciones reducen las complicaciones hospitalarias (certeza baja) o los reingresos hospitalarios (hasta seis meses) (certeza baja). Tampoco está claro si reducen la duración de la estancia hospitalaria (certeza baja), los costos y cobros hospitalarios (certeza muy baja) y la adherencia a la práctica recomendada (certeza baja), en comparación con la atención habitual.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Esta revisión actualizó la búsqueda de nuevos estudios hasta el 26 de julio de 2024.
Leer el resumen científico
Las vías clínicas son planes estructurados de atención multidisciplinaria. Su objetivo es trasladar la evidencia a la práctica y optimizar los desenlaces clínicos. Esta es la primera actualización de la revisión sistemática anterior.
Objetivos
Investigar el efecto de las vías clínicas sobre los resultados de los pacientes, la duración de la estancia hospitalaria, los costos y los cobros, así como la adherencia a la práctica recomendada y medir la repercusión de diferentes enfoques para la implementación de las vías clínicas.
Métodos de búsqueda
Para esta actualización, se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase el 25 de julio de 2024. El 26 de julio de 2024 se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos, junto con el examen de las referencias, el seguimiento de citas y el contacto con autores para identificar estudios adicionales.
Criterios de selección
Se consideraron dos grupos de participantes: profesionales sanitarios involucrados en la utilización de vías clínicas, que incluyeron (entre otros) personal médico, enfermero, fisioterapeuta, farmacéutico, de terapia ocupacional y de trabajo sociales; y pacientes tratados mediante una vía clínica. Se incluyeron ensayos aleatorizados, ensayos no aleatorizados, estudios controlados del tipo antes y después (ECAD) y estudios de series de tiempo interrumpido (STI) que compararon (1) vías clínicas independientes con atención habitual y (2) vías clínicas como parte de una intervención multifacética con la atención habitual.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores examinaron de forma independiente todos los títulos, resúmenes y textos completos para evaluar la elegibilidad y la calidad metodológica de los estudios incluidos mediante la herramienta «Riesgo de sesgo» del Grupo Cochrane para una Práctica y organización sanitaria efectivas (Cochrane Effective Practice and Organization of Care). Dos autores evaluaron la certeza de la evidencia de forma independiente. Las intervenciones se calificaron como "altas", "moderadas" o "bajas" para el proceso de implementación basado en la evidencia.
Resultados principales
La actualización proporcionó 31 estudios adicionales para un total de 58 estudios incluidos (24 841 pacientes y 2027 profesionales sanitarios). Cuarenta y un ensayos (71%) fueron aleatorizados, cuatro (7%) fueron ensayos no aleatorizados, cuatro (7%) ECAD y nueve (16%) estudios de STI. Cuarenta y nueve estudios compararon vías clínicas independientes con la atención habitual y nueve compararon intervenciones multifacéticas que incluyeron una vía clínica con la atención habitual. En conjunto, el riesgo de sesgo fue alto debido a la contaminación potencial por parte de los profesionales sanitarios, la falta de cegamiento de los pacientes y el personal, la falta de ocultación de la asignación y el informe selectivo en los estudios de STI.
Intervenciones de vías clínicas independientes
No se sabe con certeza si las vías clínicas independientes reducen la mortalidad hospitalaria (13% versus 16%: OR 0,79; IC del 95%: 0,53 a 1,20; p = 0,27; I² = 65%; siete ensayos aleatorizados; n = 4603; evidencia de certeza baja debido a imprecisión e inconsistencia importantes) o la mortalidad (hasta seis meses) (4% versus 3%: OR 1,37; IC del 95%: 0,72 a 2,60; p = 0,34; I² = 20%; tres ensayos aleatorizados, n = 805; evidencia de certeza baja debido al alto riesgo de sesgo y la imprecisión importante). Las vías clínicas independientes probablemente reducen las complicaciones hospitalarias (10% versus 17%: OR 0,57; IC del 95%: 0,41 a 0,80; p = 0,001; I² = 52%; 11 ensayos aleatorizados, n = 3668; evidencia de certeza moderada debido al alto riesgo de sesgo). No está claro si las vías clínicas independientes reducen los reingresos hospitalarios (hasta seis meses) (9% versus 13%: OR 0,67; IC del 95%: 0,44 a 1,03; p = 0,07; I² = 11%; nueve ensayos aleatorizados, n = 1578; evidencia de certeza muy baja debido al alto riesgo de sesgo y la imprecisión muy importante). Es probable que las vías clínicas independientes reduzcan la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la atención habitual (DM -1,12 días; IC del 95%: -1,60 a -0,65; p < 0,00001; I² = 64%; 21 estudios; n = 5201; evidencia de certeza moderada debido a la inconsistencia importante). Los costos y los cobros fueron generalmente inferiores en las vías clínicas, como lo indican las DM negativas en nueve estudios (10 estudios, n = 2113; datos no agrupados; evidencia de certeza muy baja por evidencia indirecta importante y por inconsistencia muy importante). Las vías clínicas independientes podrían aumentar ligeramente la adherencia a la práctica recomendada en comparación con la atención habitual (tres estudios aleatorizados, n = 573; datos no agrupados; evidencia de certeza baja debido al alto riesgo de sesgo y la inconsistencia importante).
Intervenciones de vías clínicas multifacéticas
No se sabe con certeza si las vías clínicas multifacéticas reducen la mortalidad hospitalaria (dos estudios aleatorizados, n = 6304; datos no agrupados; evidencia de certeza baja debido a la inconsistencia muy importante). Las vías clínicas multifacéticas podrían lograr poca o ninguna diferencia en la mortalidad (hasta seis meses) (9% versus 8%: OR 1,05; IC del 95%: 0,88 a 1,25; p = 0,61; I² = 0%; tres estudios aleatorizados; n = 6531; evidencia de certeza baja debido a la imprecisión importante y al alto riesgo de sesgo). No se sabe con certeza si las vías clínicas multifacéticas reducen las complicaciones hospitalarias (9% versus 23%: OR 0,32; IC del 95%: 0,12 a 0,87; un estudio, n = 140; evidencia de certeza baja debido a la imprecisión muy importante).
No se sabe con certeza si las vías clínicas multifacéticas reducen el reingreso hospitalario (hasta seis meses) (dos estudios aleatorizados, n = 1569, datos no agrupados; evidencia de certeza baja debido a la inconsistencia muy importante), o la duración de la estancia hospitalaria (cuatro estudios aleatorizados, n = 1936, datos no agrupados; evidencia de certeza baja debido a la inconsistencia muy importante), o los costes y cobros hospitalarios (cuatro estudios aleatorizados, n = 2015, datos no agrupados; evidencia de certeza muy baja debido a la imprecisión muy importante y por evidencia indirecta importante en las medidas de desenlace). No se sabe con certeza si las vías clínicas multifacéticas aumentan la adherencia a la práctica recomendada (dos estudios aleatorizados, n = 6304, datos no agrupados, evidencia de certeza baja debido a la inconsistencia muy importante).
Características de los estudios
La proporción más alta de estudios incluidos provino de los Estados Unidos (36%), seguido de Australia (10%), China (10%), Japón (5%), el Reino Unido (5%), Canadá (5%), Italia (5%) y Alemania (5%). Más de la mitad de los estudios incluidos evaluaron vías clínicas en salas generales de enfermedades agudas (53%), seguidas de los servicios de urgencias (17%), los cuidados intensivos (14%) y los establecimientos de estancia prolongada (10%). Las afecciones clínicas más frecuentes fueron asma (16%), accidente cerebrovascular (10%), ventilación mecánica (9%) e infarto de miocardio (7%).
Conclusiones de los autores
Es probable que las vías clínicas independientes reduzcan las complicaciones hospitalarias y la duración de la estancia hospitalaria y podrían aumentar ligeramente la adherencia a la práctica recomendada. Hubo poca evidencia concluyente para las vías clínicas multifacéticas debido a los resultados contradictorios de un número limitado de estudios incluidos. No se sabe con certeza si las vías clínicas independientes o las vías clínicas como parte de un enfoque multifacético reducen la mortalidad hospitalaria, la mortalidad (hasta seis meses), el reingreso hospitalario (hasta seis meses) o los costos y cobros.
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