คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การรับประทานผลิตภัณฑ์เสริมกรดโฟลิก (โฟเลต) ส่งผลต่อความเสี่ยงหรือความรุนแรงของการติดเชื้อมาลาเรียในผู้ที่กำลังรับประทานยา (กลุ่มต้านโฟเลต) เพื่อป้องกันหรือรักษาโรคมาลาเรีย ในพื้นที่ที่พบโรคมาลาเรียได้บ่อยหรือไม่
ใจความสำคัญ
° ผู้ที่ได้รับการเสริมกรดโฟลิก (เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับธาตุเหล็ก) และได้รับการรักษาด้วยยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต มีแนวโน้มที่จะกำจัดเชื้อปรสิตมาลาเรียได้น้อยกว่า และมีความล้มเหลวในการรักษาเพิ่มขึ้น
° ยังมีการศึกษาไม่เพียงพอที่จะตรวจสอบว่าการรับประทานผลิตภัณฑ์เสริมกรดโฟลิกในขนาดที่ต่ำกว่า เช่น 400 ไมโครกรัม อาจส่งผลต่อความเสี่ยงของการติดเชื้อมาลาเรียหรือผลลัพธ์ทางสุขภาพหากติดเชื้อหรือไม่ ปัจจุบันมีการแนะนำให้รับประทานในขนาดต่ำนี้ในช่วงก่อนและระหว่างการตั้งครรภ์ระยะแรกเพื่อป้องกันภาวะหลอดประสาทไม่ปิด
โรคมาลาเรียและความสำคัญของโฟเลต
โรคมาลาเรียเป็นโรคที่แพร่กระจายจากการถูกยุงเพศเมียบางชนิดกัด และพบได้ในกว่า 80 ประเทศ เชื้อปรสิตมาลาเรียต้องการโฟเลตในการเจริญเติบโตและอยู่รอด และยาบางชนิดที่ใช้ในการป้องกันและรักษาโรคมาลาเรียก็มีเป้าหมายออกฤทธิ์ที่โฟเลต มีการแนะนำให้รับประทานกรดโฟลิก (รูปแบบสังเคราะห์ของโฟเลต) ในขนาด 400 ไมโครกรัมทุกวัน เพื่อป้องกันภาวะหลอดประสาทไม่ปิด มีข้อกังวลบางประการว่ากรดโฟลิก (โดยเฉพาะในขนาดที่สูงขึ้น) อาจส่งผลต่อโรคมาลาเรีย และส่งผลต่อประสิทธิภาพของยาบางชนิดในการป้องกันและรักษาโรคมาลาเรีย
เราต้องการทราบอะไร
การทบทวนวรรณกรรมนี้จัดทำขึ้นเพื่อดูว่ากรดโฟลิกส่งผลต่อความเสี่ยงและความรุนแรงของโรคมาลาเรียอย่างไร ในกลุ่มผู้ที่รับประทานยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลตและอาศัยอยู่ในพื้นที่ที่พบโรคมาลาเรียได้บ่อย
โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เรามุ่งที่จะตอบคำถามดังต่อไปนี้:
การป้องกัน: สำหรับผู้ที่ไม่ได้เป็นโรคมาลาเรียและกำลังรับประทานยาต้านมาลาเรียเพื่อป้องกันโรคมาลาเรีย ผลิตภัณฑ์เสริมกรดโฟลิกจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อมาลาเรียหรือทำให้มีผลลัพธ์ที่แย่ลงหรือไม่
การรักษา: สำหรับผู้ที่เป็นโรคมาลาเรียและกำลังได้รับการรักษาด้วยยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต การรับประทานผลิตภัณฑ์เสริมกรดโฟลิกจะส่งผลต่อประสิทธิภาพของยาในการรักษาโรคมาลาเรียหรือไม่
เราทำอะไรบ้าง
เราได้สืบค้นการทดลองที่ศึกษาเกี่ยวกับการเสริมกรดโฟลิกในผู้ที่รับประทานยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลตเพื่อป้องกันหรือรักษาโรคมาลาเรีย เราได้เปรียบเทียบและสรุปผลลัพธ์ของการทดลอง และประเมินความเชื่อมั่นของเราที่มีต่อข้อมูลโดยพิจารณาจากวิธีการดำเนินการศึกษาเหล่านั้น
เราพบอะไร
เรารวบรวมwf 8 การทดลอง (ผู้เข้าร่วม 3486 คน); โดยเป็นการทดลองด้านการป้องกัน 3 การทดลอง และเป็นการทดลองด้านการรักษา 5 การทดลอง การทดลองส่วนใหญ่ใช้กรดโฟลิกในขนาดที่สูงกว่า (> 1.0 มิลลิกรัม) และมียา sulfadoxine-pyrimethamine (SP) รวมอยู่ด้วย การศึกษาด้านการป้องกันไม่ได้รวบรวมผลลัพธ์หลักที่เรากำลังพยายามประเมิน ในการศึกษาด้านการรักษา ผู้ที่รับประทานกรดโฟลิกและยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลตมีแนวโน้มที่จะกำจัดเชื้อปรสิตมาลาเรียออกจากร่างกายได้น้อยกว่า (ในวันที่ 3) และมีแนวโน้มที่จะเกิดความล้มเหลวในการรักษามากกว่า (นานถึง 28 วันหลังการรักษา) เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาแบบเดียวกันแต่ไม่มีกรดโฟลิก การทดลองที่รวบรวมมาส่วนใหญ่ให้ยาต้านมาลาเรีย SP และกรดโฟลิกในขนาดที่สูงกว่าระดับปริมาณสูงสุดที่รับได้ (ขีดจำกัดสูงสุด; > 1.0 มิลลิกรัม) มีเพียง 1 การทดลองที่ใช้กรดโฟลิกในขนาด 400 ไมโครกรัมต่อวัน (ขนาดของกรดโฟลิกที่แนะนำต่อวันสำหรับการป้องกันภาวะหลอดประสาทไม่ปิด); ซึ่งไม่พบความแตกต่างในด้านการกำจัดเชื้อปรสิตหรือความล้มเหลวในการรักษา ระหว่างกลุ่มที่ได้รับกรดโฟลิก 400 ไมโครกรัมต่อวัน กับกลุ่มที่ไม่ได้รับกรดโฟลิก
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
จำนวนการทดลองที่น้อยและขนาดของการศึกษาเป็นข้อจำกัดของการทบทวนวรรณกรรมนี้ และไม่มีการศึกษาด้านการป้องกันใดๆ ที่รายงานผลลัพธ์หลัก
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
หลักฐานนี้เป็นข้อมูลล่าสุด ณ วันที่ 13 กันยายน 2024
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ
โรคมาลาเรียเป็นโรคติดเชื้อที่แพร่กระจายโดยยุงก้นปล่อง ( Anopheles) เพศเมีย ซึ่งยังคงมีการแพร่ระบาดอยู่ในกว่า 80 ประเทศ เชื้อปรสิตมาลาเรียต้องการโฟเลตเพื่อความอยู่รอดและการเจริญเติบโต โดยยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลตที่ใช้ในการป้องกันและรักษามีกลไกการออกฤทธิ์ที่มุ่งเป้าไปที่เอนไซม์ในกระบวนการเผาผลาญโฟเลต การเสริมกรดโฟลิก (รูปแบบสังเคราะห์ของโฟเลต) ในช่วงก่อนและระหว่างตั้งครรภ์ระยะแรก (400 ไมโครกรัม/วัน) เป็นมาตรฐานการดูแลเพื่อป้องกันภาวะหลอดประสาทไม่ปิด (neural tube defect) มีความกังวลเกิดขึ้นเกี่ยวกับผลที่อาจตามมาของกรดโฟลิก (รวมถึงขนาดที่สูงกว่าระดับปริมาณสูงสุดที่รับได้ (UL) > 1.0 มิลลิกรัม/วัน) ในบริบทของการป้องกันและรักษาโรคมาลาเรีย ซึ่งรวมถึงประสิทธิผลของยาต้านมาลาเรียด้วย การตรวจสอบผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นของกรดโฟลิกต่อความเสี่ยงและความรุนแรงของโรคมาลาเรียในผู้ที่รับประทานยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต อาจช่วยเป็นข้อมูลให้แก่โครงการด้านสาธารณสุขในพื้นที่ที่มีโรคมาลาเรียเป็นโรคประจำถิ่นได้
วัตถุประสงค์
เพื่อตรวจสอบผลของการเสริมกรดโฟลิกต่อความเสี่ยงและความรุนแรงของการติดเชื้อมาลาเรียในผู้ที่รับประทานยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลตและอาศัยอยู่ในพื้นที่ที่มีโรคมาลาเรียเป็นโรคประจำถิ่น
การป้องกัน: ในกลุ่มผู้ที่ไม่ติดเชื้อซึ่งรับประทานยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลตเพื่อป้องกันโรคมาลาเรีย การเสริมกรดโฟลิกจะเพิ่มความไวรับหรือความรุนแรงของการติดเชื้อมาลาเรียหรือไม่
การรักษา: ในกลุ่มผู้ที่ติดเชื้อมาลาเรียซึ่งกำลังได้รับการรักษาด้วยยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต การเสริมกรดโฟลิกจะลดการกำจัดเชื้อปรสิตหรือเพิ่มความเสี่ยงต่อความล้มเหลวในการรักษาหรือไม่
วิธีการสืบค้น
เราได้สืบค้นฐานข้อมูลต่างๆ ได้แก่ CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, Scopus และทะเบียนการทดลอง (13 กันยายน 2024) ตลอดจนวรรณกรรมสีเทา (grey literature) และการสืบค้นเอกสารอ้างอิงเพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติม
เกณฑ์การคัดเลือก
การทดลองแบบสุ่มที่ประเมินผลของการเสริมกรดโฟลิก (เพียงอย่างเดียว หรือร่วมกับธาตุเหล็กหรือวิตามินและแร่ธาตุอื่นๆ) ในผู้ที่รับประทานยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลตในพื้นที่ที่มีโรคมาลาเรียเป็นโรคประจำถิ่น
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผลลัพธ์หลักประกอบด้วย โรคมาลาเรียชนิดไม่รุนแรงหรือโรคมาลาเรียชนิดรุนแรง การกำจัดเชื้อปรสิต และความล้มเหลวในการรักษา เราใช้เครื่องมือ Cochrane RoB 2 ในการประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ ความเชื่อมั่นของหลักฐานได้รับการประเมินโดยใช้ GRADE สำหรับผลลัพธ์หลัก เราได้ทำการวิเคราะห์ meta‐analyses โดยใช้ random‐effects models สำหรับผลลัพธ์ทั้งหมด
ผลการวิจัย
รวบรวม 8 การทดลอง ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 3486 คน โดยแบ่งเป็นการทดลองด้านการป้องกันโรคมาลาเรีย 3 การทดลอง และการทดลองด้านการรักษาโรคมาลาเรีย 5 การทดลอง การทดลองด้านการรักษาส่วนใหญ่ใช้กรดโฟลิกในขนาดที่สูงกว่าระดับ UL (> 1.0 มก./วัน); มี 1 การทดลองที่ใช้ขนาด 400 ไมโครกรัมต่อวัน ยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต ได้แก่ sulfadoxine-pyrimethamine (SP; 5 การทดลอง), sulfisoxazole ร่วมกับ pyrimethamine (1 การทดลอง), atovaquone-proguanil (1 การทดลอง) และ proguanil (1 การทดลอง) บางการศึกษามีความเสี่ยงของารมีอคติในระดับไม่ชัดเจนหรือระดับสูง เนื่องจากข้อมูลผลลัพธ์ขาดหายไป
การป้องกันโรคมาลาเรีย
การเปรียบเทียบที่ 1: กรดโฟลิก (เพียงอย่างเดียว หรือร่วมกับวิตามินและแร่ธาตุอื่นๆ) + ยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต เปรียบเทียบกับ ยาหลอก/การไม่ได้รับกรดโฟลิก + ยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต
ไม่มีการรายงานข้อมูลสำหรับผลลัพธ์หลัก ซึ่งได้แก่ โรคมาลาเรียชนิดไม่รุนแรงและชนิดรุนแรง มี 1 การทดลองที่รายงานภาวะมีเชื้อปรสิตในเลือดจากห้องปฏิบัติการ โดยพบว่ามีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในด้านภาวะมีเชื้อปรสิตมาลาเรียในเลือดในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับกรดโฟลิก (ร่วมกับธาตุเหล็ก) และยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับธาตุเหล็กและยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.21; 95% CI 0.56 ถึง 2.62; P = 0.63; 1 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 643 คน)
การเปรียบเทียบที่ 2–4: ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานข้อมูลสำหรับการเปรียบเทียบที่ 2–4
การรักษาโรคมาลาเรีย
การเปรียบเทียบที่ 1: กรดโฟลิก (เพียงอย่างเดียว หรือร่วมกับวิตามินและแร่ธาตุอื่นๆ) + ยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต เปรียบเทียบกับ ยาหลอก/การไม่ได้รับกรดโฟลิกร่วมกับยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลตผู้ที่ได้รับกรดโฟลิก (เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับธาตุเหล็ก) และยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต มีแนวโน้มที่จะกำจัดเชื้อปรสิตมาลาเรียได้น้อยกว่า (ในวันที่ 3) เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่ไม่ได้รับกรดโฟลิก (RR 0.89; 95% CI 0.84 ถึง 0.95, 4 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 929 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง); และมีความเสี่ยงต่อความล้มเหลวในการรักษาเพิ่มขึ้นในวันที่ 7 (RR 2.12; 95% CI 1.41 ถึง 3.19, 4 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 1062 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง), วันที่ 14 (RR 1.97; 95% CI 1.44 ถึง 2.70, 3 การทดลอง; ผู้เข้าร่วม 891 คน; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และวันที่ 28 (RR 1.35; 95% CI 1.21 ถึง 1.51; 4 การทดลอง; ผู้เข้าร่วม 1012 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การเปรียบเทียบที่ 2: กรดโฟลิกเพียงอย่างเดียว + ยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต เปรียบเทียบกับ ยาหลอก/การไม่ได้รับกรดโฟลิก + ยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต การเสริมกรดโฟลิกร่วมกับยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลตน่าจะส่งผลให้การกำจัดเชื้อปรสิตลดลง (ในวันที่ 3) (RR 0.87; 95% CI 0.79 ถึง 0.96, 2 การทดลอง, ผู้เข้าร่วม 229 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และเพิ่มความล้มเหลวในการรักษา (วันที่ 7: RR 2.58; 95% CI 0.89 ถึง 7.45; P = 0.08; 2 การทดลอง; ผู้เข้าร่วม 344 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง; วันที่ 14: RR 4.15; 95% CI 0.92 ถึง 18.65; P = 0.06; 1 การทดลอง; ผู้เข้าร่วม 173 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง; และวันที่ 28: RR 1.47; 95% CI 0.86 ถึง 2.49; P = 0.16; 2 การทดลอง; ผู้เข้าร่วม 294 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) เมื่อเปรียบเทียบกับการไม่ได้รับกรดโฟลิกและได้ยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต
การเปรียบเทียบที่ 3: กรดโฟลิกร่วมกับธาตุเหล็ก + ยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต เปรียบเทียบกับ ยาหลอก/การไม่ได้รับกรดโฟลิกร่วมกับธาตุเหล็ก + ยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต ผู้ที่ได้รับกรดโฟลิกร่วมกับธาตุเหล็กและยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต มีแนวโน้มที่จะกำจัดเชื้อปรสิตมาลาเรียได้น้อยกว่า (วันที่ 3: RR 0.90; 95% CI 0.83 ถึง 0.98; P = 0.02; 2 การทดลอง; ผู้เข้าร่วม 700 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) และมีความล้มเหลวในการรักษาเพิ่มขึ้น (วันที่ 7: RR 1.96; 95% CI 1.05 ถึง 3.65; P = 0.03; 2 การทดลอง; ผู้เข้าร่วม 718 คน; วันที่ 14: RR 1.90; 95% CI 1.35 ถึง 2.67; 2 การทดลอง; ผู้เข้าร่วม 718 คน; วันที่ 28: RR 1.17; 95% CI 0.79 ถึง 1.74; 2 การทดลอง; ผู้เข้าร่วม 578 คน; ทั้งหมดเป็นหลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) เมื่อเปรียบเทียบกับการได้รับธาตุเหล็กและยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต
การเปรียบเทียบที่ 4: ไม่มีการศึกษาใดที่รายงานข้อมูล
ข้อสรุปของผู้วิจัย
การป้องกันโรคมาลาเรีย: ไม่มีการทดลองที่รวบรวมมาใดๆ ที่รายงานผลลัพธ์หลัก
การรักษาโรคมาลาเรีย: ผู้ที่ได้รับการเสริมกรดโฟลิก (เพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับธาตุเหล็ก) และได้รับการรักษาด้วยยาต้านมาลาเรียกลุ่มต้านโฟเลต มีแนวโน้มที่จะกำจัดเชื้อปรสิตมาลาเรียในเลือดได้น้อยกว่า (วันที่ 3) และมีความล้มเหลวในการรักษาเพิ่มขึ้น (วันที่ 7, 14, 28) การทดลองที่รวบรวมมาส่วนใหญ่ให้กรดโฟลิกในขนาดที่สูงกว่าระดับ UL ที่รับได้ (> 1.0 มิลลิกรัม) มี 1 การทดลองที่ใช้กรดโฟลิกในขนาด 400 ไมโครกรัม/วัน (ขนาดที่แนะนำสำหรับการป้องกันภาวะหลอดประสาทไม่ปิด) และแสดงให้เห็นว่ามีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในด้านการกำจัดเชื้อปรสิตหรือความล้มเหลวในการรักษา
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ สาขาวิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 3 เมษายน 2026 Edit โดย ศ. พญ. ผกากรอง ลุมพิกนนท์ 10 กรกฎาคม 2026
Cochrane review ฉบับนี้มีต้นฉบับที่จัดทำขึ้นเป็นภาษาอังกฤษ ทีมผู้แปลเป็นผู้รับผิดชอบต่อความถูกต้องและแม่นยำของเนื้อหาในฉบับแปล การแปลนี้ดำเนินการอย่างรอบคอบตามมาตรฐานการควบคุมคุณภาพ ทั้งนี้ ในกรณีที่เกิดความคลาดเคลื่อนหรือไม่สอดคล้องกัน ให้ยึดถือต้นฉบับภาษาอังกฤษเป็นหลัก
