Pregunta de la revisión
¿Tomar de suplementos de ácido fólico (folato) afecta el riesgo o la gravedad de la infección por paludismo de quienes toman medicamentos (antifolato) para prevenir o tratar el paludismo, en zonas donde el paludismo es frecuente?
Mensajes clave
° Las personas que recibieron suplementos de ácido fólico (solos o con hierro) y tratamiento antipalúdico antifolato tuvieron menos probabilidades de eliminar los parásitos del paludismo y un mayor fracaso del tratamiento.
° No hubo suficientes estudios para examinar si la administración de suplementos de ácido fólico a una dosis inferior, como 400 μg, podría afectar el riesgo de infección por paludismo o los desenlaces de salud en caso de infección. Esta dosis baja se recomienda actualmente antes y durante el primer trimestre de embarazo para la prevención de los defectos del tubo neural.
El paludismo y la importancia del folato
El paludismo es una enfermedad que se propaga por la picadura de ciertos tipos de mosquitos hembra y se encuentra en más de 80 países. Los parásitos del paludismo necesitan folato para crecer y sobrevivir, y algunos medicamentos utilizados para prevenir y tratar el paludismo se dirigen al folato. El ácido fólico (la forma sintética del folato) está recomendado a una dosis de 400 μg diarios para prevenir los defectos del tubo neural. Existen algunas dudas de si el ácido fólico (en particular las dosis más altas) puede afectar el paludismo y la eficacia de algunos medicamentos para prevenir y tratar el paludismo.
¿Qué queríamos averiguar?
Esta revisión se hizo para ver cómo el ácido fólico afecta el riesgo y la gravedad del paludismo entre las personas que reciben medicamentos antipalúdicos antifolato y viven en zonas donde el paludismo es frecuente.
Específicamente, intentamos responder las siguientes preguntas:
Prevención: En las personas que no tienen paludismo y que toman medicamentos antipalúdicos para prevenir el paludismo, ¿los suplementos de ácido fólico aumentan el riesgo de contraer paludismo o de tener peores desenlaces?
Tratamiento: En las personas que tienen paludismo y están siendo tratadas con medicamentos antipalúdicos antifolato, ¿la administración de suplementos de ácido fólico afecta la eficacia de los medicamentos para tratar el paludismo?
¿Qué hicimos?
Buscamos ensayos que analizaran la administración de suplementos de ácido fólico en personas que tomaban medicamentos antipalúdicos antifolato para prevenir o tratar el paludismo. Comparamos y resumimos los resultados de estos ensayos y calificamos la confianza en la información según cómo se llevó a cabo el estudio.
¿Qué encontramos?
Incluimos 8 ensayos (3486 personas); 3 eran ensayos preventivos y 5 eran ensayos de tratamiento. La mayoría de los ensayos utilizaron dosis mayores de ácido fólico (
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1,0 mg) e incluyeron la medicación sulfadoxina-pirimetamina (SP). Los estudios de prevención no incluyeron los desenlaces principales que intentábamos evaluar. En los estudios de tratamiento, las personas que tomaron ácido fólico y medicamentos antipalúdicos antifolato tuvieron menos probabilidades de eliminar los parásitos del paludismo de sus cuerpos (día 3) y tuvieron más probabilidades de presentar fracaso del tratamiento (hasta 28 días después del tratamiento) en comparación con el mismo tratamiento, pero sin ácido fólico. La mayoría de los ensayos incluidos proporcionaron el antipalúdico SP y ácido fólico con dosis por encima del nivel de ingesta superior tolerable (límite superior;
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1,0 mg). Solo un ensayo incluyó ácido fólico a una dosis de 400 μg por día (la dosis diaria recomendada de ácido fólico para la prevención de los defectos del tubo neural); no hubo diferencias en la eliminación de los parásitos o el fracaso del tratamiento entre el grupo con 400 μg por día de ácido fólico y el grupo sin ácido fólico.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
El escaso número de ensayos y el tamaño de los estudios fueron limitaciones de esta revisión, y ningún estudio de prevención informó sobre los desenlaces principales.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 13 de septiembre de 2024.
Leer el resumen científico
El paludismo es una enfermedad infecciosa transmitida por mosquitos hembra Anopheles , con transmisión continua en más de 80 países. El parásito del paludismo requiere folato para sobrevivir y crecer; los fármacos antipalúdicos antifolato utilizados para la prevención y el tratamiento se dirigen a las enzimas en el metabolismo del folato como su mecanismo de acción. La administración alrededor de la concepción de suplementos de ácido fólico (forma sintética de folato) (400 μg/día) es la atención habitual para la prevención de los defectos del tubo neural. Han surgido inquietudes acerca de los efectos potenciales del ácido fólico (incluso por encima del nivel de ingesta superior tolerable > 1,0 mg/día) en el contexto de la prevención y el tratamiento del paludismo, incluida la eficacia de los fármacos antipalúdicos. Examinar el posible impacto del ácido fólico en el riesgo y la gravedad del paludismo en personas que toman medicamentos antipalúdicos antifolato podría aportar información valiosa para los programas de salud pública en las zonas donde el paludismo es endémico.
Objetivos
Examinar los efectos de la administración de suplementos de ácido fólico sobre el riesgo y la gravedad de la infección por paludismo entre las personas que reciben antipalúdicos antifolato y viven en zonas con endemicidad del paludismo.
Prevención: En las personas no infectadas que toman fármacos antipalúdicos antifolato para la prevención del paludismo, ¿la administración de suplementos de ácido fólico aumenta la sensibilidad o la gravedad de la infección por paludismo?
Tratamiento: En las personas con infección por paludismo que reciben tratamiento con fármacos antipalúdicos antifolato, ¿la administración de suplementos de ácido fólico reduce la eliminación de los parásitos o aumenta el riesgo de fracaso del tratamiento?
Métodos de búsqueda
Buscamos en bases de datos como CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, Scopus y registros de ensayos (13 de septiembre de 2024), literatura gris y búsquedas de referencias para identificar estudios adicionales.
Criterios de selección
Ensayos aleatorizados que evaluaron los efectos de la administración de suplementos de ácido fólico (solos o en combinación con hierro u otras vitaminas y minerales) en quienes tomaban fármacos antipalúdicos antifolato en zonas donde el paludismo es endémico.
Obtención y análisis de los datos
Desenlaces principales: paludismo no complicado o paludismo grave, eliminación de los parásitos y fracaso del tratamiento. Utilizamos la herramienta RoB 2 de Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo. Evaluamos la certeza de la evidencia para los desenlaces principales mediante el sistema GRADE. Realizamos metanálisis mediante el modelo de efectos aleatorios para todos los desenlaces.
Resultados principales
Incluimos 8 ensayos con 3486 participantes: 3 ensayos de prevención del paludismo y 5 ensayos de tratamiento del paludismo. La mayoría de los ensayos incluyeron dosis de ácido fólico por encima del nivel de ingesta superior tolerable ( > 1,0 mg/día); 1 ensayo incluyó 400 μg por día. Los antipalúdicos antifolato incluyeron sulfadoxina-pirimetamina (SP; 5 ensayos), sulfisoxazol más pirimetamina (1 ensayo), atovacuona-proguanil (1 ensayo) y proguanil (1 ensayo). Algunos estudios tuvieron riesgo de sesgo incierto o alto debido a la falta de datos de desenlace.
Prevención del paludismo
Comparación 1: Ácido fólico (solo o en combinación con otras vitaminas y minerales) + antipalúdicos antifolato versus placebo/ningún ácido fólico + antipalúdicos antifolato.
No se proporcionaron datos sobre los desenlaces principales, paludismo grave y no complicado. Un ensayo informó sobre la parasitemia en laboratorio; hubo poca o ninguna diferencia en la parasitemia por paludismo entre las embarazadas que recibieron ácido fólico (con hierro) y antipalúdicos antifolato en comparación con antipalúdicos antifolato y hierro (razón de riesgos [RR] 1,21; IC del 95%: 0,56 a 2,62; p = 0,63; 1 ensayo, 643 individuos).
Comparaciones 2 a 4: Ningún estudio aportó datos para las comparaciones 2 a 4.
Tratamiento del paludismo
Comparación 1:
Ácido fólico (solo o en combinación con otras vitaminas y minerales) + antipalúdicos antifolato versus placebo/ningún ácido fólico con antipalúdicos antifolato.
Las personas que recibieron ácido fólico (solo o con hierro) y antipalúdicos antifolato tuvieron menos probabilidades de eliminar los parásitos del paludismo (día 3) en comparación con las personas que no recibieron ácido fólico (RR 0,89; IC del 95%: 0,84 a 0,95; 4 ensayos, 929 personas, evidencia de certeza moderada); y tuvieron un mayor riesgo de fracaso del tratamiento el día 7 (RR 2,12; IC del 95%: 1,41 a 3,19; 4 ensayos, 1062 personas, evidencia de certeza moderada), el día 14 (RR 1,97; IC del 95%: 1,44 a 2,70; 3 ensayos; 891 personas; evidencia de certeza moderada) y el día 28 (RR 1,35; IC del 95%: 1,21 a 1,51; 4 ensayos; 1012 personas, evidencia de certeza moderada).
Comparación 2: Ácido fólico solo + antipalúdicos antifolato versus placebo/ningún ácido fólico + antipalúdicos antifolato. Es probable que la administración de suplementos de ácido fólico con antipalúdicos antifolato lograra una menor eliminación de los parásitos (día 3) (RR 0,87; IC del 95%: 0,79 a 0,96; 2 ensayos, 229 individuos, evidencia de certeza moderada) y tuviera un mayor fracaso del tratamiento (día 7: RR 2,58; IC del 95%: 0,89 a 7,45; p = 0,08; 2 ensayos; 344 individuos, evidencia de certeza moderada; día 14: RR 4,15; IC del 95%: 0,92 a 18,65; p = 0,06; 1 ensayo; 173 individuos, evidencia de certeza moderada; y día 28: RR 1,47; IC del 95%: 0,86 a 2,49; p = 0,16; 2 ensayos; 294 individuos, evidencia de certeza moderada), en comparación con ningún ácido fólico y antipalúdicos antifolato.
Comparación 3: Ácido fólico con hierro + antipalúdicos antifolato versus placebo/ningún ácido fólico con hierro + antipalúdicos antifolato. Las personas que recibieron ácido fólico con hierro y antipalúdicos antifolato tuvieron menos probabilidades de eliminar los parásitos del paludismo (día 3: RR 0,90; IC del 95%: 0,83 a 0,98; p = 0,02; 2 ensayos; 700 individuos, evidencia de certeza moderada) y presentaron un aumento en el fracaso del tratamiento (día 7: RR 1,96; IC del 95%: 1,05 a 3,65; p = 0,03; 2 ensayos; 718 individuos; día 14: RR 1,90; IC del 95%: 1,35 a 2,67; 2 ensayos; 718 individuos; día 28: RR 1,17; IC del 95%: 0,79 a 1,74; 2 ensayos; 578 individuos; evidencia de certeza moderada), en comparación con los que recibieron hierro y antipalúdicos antifolato.
Comparación 4: Ningún estudio proporcionó datos.
Conclusiones de los autores
Prevención del paludismo: Ninguno de los ensayos incluidos informó sobre los desenlaces principales.
Tratamiento del paludismo: Las personas que recibieron suplementos de ácido fólico (solos o con hierro) y tratamiento antipalúdico antifolato tuvieron menos probabilidades de eliminar la parasitemia por paludismo (día 3) y presentaron un mayor fracaso del tratamiento (días 7, 14, 28). La mayoría de los ensayos incluidos proporcionaron ácido fólico con dosis por encima del nivel de ingesta superior tolerable ( > 1,0 mg). Un ensayo incluyó ácido fólico a una dosis de 400 μg/d (dosis recomendada para prevenir los defectos del tubo neural) y mostró poca o ninguna diferencia en la eliminación de los parásitos o el fracaso del tratamiento.
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Esta revisión Cochrane se creó originalmente en inglés. El equipo que ha llevado a cabo la traducción es el responsable de la precisión de la misma. La traducción de revisiones se hace de forma minuciosa y sigue procesos establecidos para garantizar un control de la calidad. No obstante, en caso de discrepancias, traducciones inexactas o inadecuadas, prevalecerá la versión original en inglés.
