Problématique de la revue
La prise de suppléments d'acide folique (folate) affecte-t-elle le risque ou la gravité de l'infection par le paludisme chez les personnes qui prennent des médicaments (antifolates) pour prévenir ou traiter le paludisme, dans des zones où le paludisme est fréquent ?
Principaux messages
° Les personnes ayant reçu une supplémentation en acide folique (seul ou avec du fer) et un traitement antipaludique antifolates avaient moins de chances d'éliminer les parasites du paludisme et présentaient davantage d'échecs thérapeutiques.
° Il n'y avait pas assez d'études pour examiner si la prise d'un supplément d'acide folique à une dose plus faible, comme 400 μg, pouvait affecter le risque d'infection par le paludisme ou les critères de jugement en cas d'infection. Cette faible dose est actuellement recommandée avant et pendant le début de la grossesse pour la prévention des anomalies du tube neural.
Le paludisme et l'importance des folates
Le paludisme est une maladie transmise par la piqûre de certains types de moustiques femelles et est présent dans plus de 80 pays. Le parasite du paludisme a besoin de folates pour se développer et survivre, et certains médicaments utilisés pour prévenir et traiter le paludisme ciblent les folates. L'acide folique (la forme synthétique du folate) est recommandé à une dose de 400 μg par jour pour prévenir les anomalies du tube neural. On s'inquiète du fait que l'acide folique (en particulier à des doses élevées) puisse affecter le paludisme et l'efficacité de certains médicaments pour prévenir et traiter le paludisme.
Que voulions-nous savoir ?
Cette revue a été réalisée pour voir comment l'acide folique affecte le risque et la gravité du paludisme chez les personnes prenant des médicaments antipaludiques à base d'antifolates et vivant dans des zones où le paludisme est fréquent.
Plus précisément, nous avons cherché à répondre aux questions suivantes :
Prévention : Les suppléments d'acide folique augmentent-ils le risque de contracter le paludisme ou d'avoir des critères de jugement plus défavorables chez les personnes qui ne sont pas atteintes de paludisme et qui prennent des médicaments antipaludiques pour prévenir cette maladie ?
Traitement : Pour les personnes atteintes de paludisme et traitées par des médicaments antipaludiques antifolates, la prise de suppléments d'acide folique a-t-elle une incidence sur l'efficacité des médicaments dans le traitement du paludisme ?
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des essais portant sur la supplémentation en acide folique chez des personnes prenant des médicaments antipaludéens antifolates pour prévenir ou traiter le paludisme. Nous avons comparé et résumé les résultats des essais et évalué notre confiance dans les informations en fonction de la manière dont l'étude a été réalisée.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons inclus huit essais (3 486 personnes) ; trois étaient des essais de prévention et cinq des essais de traitement. La plupart des essais ont utilisé des doses plus élevées d'acide folique (
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1,0 mg) et ont inclus le médicament sulfadoxine-pyriméthamine (SP). Les études de prévention n'incluaient pas les principaux critères de jugement que nous cherchions à évaluer. Dans les études sur le traitement, les personnes qui ont pris de l'acide folique et des médicaments antipaludiques antifolates avaient moins de chances d'éliminer les parasites du paludisme de leur organisme (jour 3) et étaient plus susceptibles de connaître un échec du traitement (jusqu'à 28 jours après le traitement), par rapport au même traitement mais sans acide folique. La plupart des essais inclus fournissaient l'antipaludique SP et l'acide folique à des doses supérieures à la dose maximale tolérable (limite supérieure ;
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1,0 mg). Un seul essai incluait de l'acide folique à une dose de 400 μg par jour (la dose quotidienne recommandée d'acide folique pour la prévention des anomalies du tube neural) ; il n'y avait pas de différences en termes de clairance des parasites ou d'absence de traitement entre le groupe avec 400 μg par jour d'acide folique et le groupe sans acide folique.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Le petit nombre d'essais et la taille des études ont constitué des limites de cette revue, et aucune étude de prévention n'a fait état de critères principaux.
Ces données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes ont été actualisées le 13 septembre 2024.
Lire le résumé complet
Le paludisme est une maladie infectieuse, transmise par des moustiques anophèles femelles, qui sévit dans plus de 80 pays. Le parasite du paludisme a besoin de folates pour sa survie et sa croissance ; les médicaments antipaludiques antifolates utilisés pour la prévention et le traitement ont pour mécanisme d'action les enzymes du métabolisme des folates. La supplémentation périconceptionnelle en acide folique (forme synthétique de folates) (400 μg/jour) est le standard de soins pour la prévention des anomalies du tube neural. Des inquiétudes ont été soulevées quant aux effets potentiels de l'acide folique (y compris au-delà de l'apport maximal tolérable (AMT) > 1,0 mg/jour) dans le contexte de la prévention et du traitement du paludisme, y compris l'efficacité des médicaments antipaludiques. L'examen de l'impact potentiel de l'acide folique sur le risque et la gravité du paludisme chez les personnes prenant des médicaments antipaludiques à base d'antifolates pourrait éclairer les programmes de santé publique dans des zones où le paludisme est endémique.
Objectifs
Examiner les effets d'une supplémentation en acide folique sur le risque et la gravité de l'infection paludéenne chez les personnes prenant des antipaludiques antifolates et vivant dans des zones où le paludisme est endémique.
Prévention : Chez les personnes non infectées qui prennent des médicaments antipaludiques à base d'antifolate pour prévenir le paludisme, la supplémentation en acide folique augmente-t-elle la susceptibilité ou la gravité de l'infection paludique ?
Traitement : Chez les personnes infectées par le paludisme et traitées par des médicaments antipaludiques antifolates, la supplémentation en acide folique réduit-elle la clairance parasitaire ou augmente-t-elle le risque d'échec du traitement ?
Stratégie de recherche documentaire
Nous avons effectué des recherches dans les bases de données, notamment CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, Scopus et les registres d'essais (13 septembre 2024), dans la littérature grise et dans les recherches de références pour identifier des études supplémentaires.
Critères de sélection
Les essais randomisés évaluant les effets d'une supplémentation en acide folique (seul ou en association avec du fer ou d'autres vitamines et minéraux) chez les personnes prenant des médicaments antipaludiques antifolates dans des zones où le paludisme est endémique.
Recueil et analyse des données
Les critères de jugement principaux comprenaient le paludisme simple ou le paludisme grave, la disparition des parasites et l'échec du traitement. L’outil Cochrane RoB 2 a été utilisé pour évaluer le risque de biais. Le niveau de confiance des données probantes a été évalué à l'aide de GRADE pour les critères de jugement principaux. Nous avons réalisé des méta-analyses en utilisant des modèles à effets aléatoires pour tous les critères de jugement.
Résultats principaux
Huit essais avec 3 486 participants ont été inclus : trois essais de prévention du paludisme et cinq essais de traitement du paludisme. La plupart des essais de traitement incluaient des doses d'acide folique supérieures à l'AMT ( > 1,0 mg/j) ; un essai incluait 400 μg par jour. Les antipaludiques antifolates comprenaient la sulfadoxine-pyriméthamine (SP ; cinq essais), le sulfisoxazole plus la pyriméthamine (un essai), l'atovaquone-proguanil (un essai) et le proguanil (un essai). Certaines études présentaient un risque de biais incertain ou élevé en raison de l'absence de critères de jugement.
Prévention du paludisme
Comparaison 1 : Acide folique (seul ou en association avec d'autres vitamines et minéraux) + antipaludiques antifolates par rapport à placebo/pas d'acide folique + antipaludiques antifolates.
Les données relatives aux critères de jugement principaux, à savoir le paludisme simple et le paludisme grave, n'ont pas été communiquées. Un essai a fait état d'une parasitémie en laboratoire ; il n'y avait que peu ou pas de différence dans la parasitémie du paludisme chez les femmes enceintes recevant de l'acide folique (avec du fer) et des antipaludiques antifolates par rapport à celles recevant du fer et des antipaludiques antifolates (rapport de risque (RR) 1,21 ; IC à 95 % 0,56 à 2,62 ; P = 0,63 ; 1 essai, 643 personnes).
Comparaisons 2-4 : Aucune étude n'a rapporté de données pour les comparaisons 2 à 4.
Traitement du paludisme
Comparaison 1 :
Acide folique (seul ou en association avec d'autres vitamines et minéraux) + antipaludiques antifolates par rapport à un placebo/pas d'acide folique avec antipaludiques antifolates.
Les personnes recevant de l'acide folique (seul ou avec du fer) et des antipaludiques antifolates étaient probablement moins susceptibles d'éliminer les parasites du paludisme (jour 3) que les personnes n'ayant pas reçu d'acide folique (RR 0,89 ; IC à 95 % 0,84 à 0,95, 4 essais, 929 personnes, données probantes d’un niveau de confiance modéré) ; et présentaient probablement un risque accru d'échec du traitement au jour 7 (RR 2,12 ; IC à 95 % 1,41 à 3,19, 4 essais, 1062 personnes, données probantes d’un niveau de confiance modéré), le jour 14 (RR 1,97 ; IC à 95 % 1,44 à 2,70, 3 essais ; 891 personnes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) et le jour 28 (RR 1,35 ; IC à 95 % CI 1,21 à 1,51 ; 4 essais ; 1012 personnes, données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Comparaison 2 : Acide folique seul + antipaludiques antifolates par rapport à un placebo/pas d'acide folique + antipaludiques antifolates. La supplémentation en acide folique avec des antipaludiques antifolates a probablement entraîné une clairance parasitaire plus faible (jour 3) (RR 0,87 ; IC à 95 % 0,79 à 0,96, 2 essais, 229 personnes, données probantes d’un niveau de confiance modéré), et une augmentation de l'échec du traitement (jour 7 : RR 2,58 ; IC à 95 % 0,89 à 7,45 ; P = 0,08 ; 2 essais ; 344 personnes, données probantes d’un niveau de confiance modéré ; jour 14 : RR 4,15 ; IC à 95 % 0,92 à 18,65 ; P = 0,06 ; 1 essai ; 173 personnes, données probantes d’un niveau de confiance modéré ; et jour 28 : RR 1,47 ; IC à 95 % 0,86 à 2,49 ; P = 0,16 ; 2 essais ; 294 personnes, données probantes d’un niveau de confiance modéré), par rapport à l'absence d'acide folique et aux antipaludiques antifolates.
Comparaison 3 : Acide folique avec fer + antipaludéen antifolates par rapport au placebo/pas d'acide folique avec fer + antipaludéen antifolates. Les personnes recevant de l'acide folique avec du fer et des antipaludiques antifolates étaient probablement moins susceptibles d'éliminer les parasites du paludisme (jour 3 : RR 0,90 ; IC à 95 % 0,83 à 0,98 ; P = 0,02 ; 2 essais ; 700 personnes, données probantes d’un niveau de confiance modéré), et ont connu davantage d'échecs de traitement (jour 7 : RR 1,96 ; IC à 95 % 1,05 à 3,65 ; P = 0,03 ; 2 essais ; 718 personnes ; jour 14 : RR 1,90 ; IC à 95 % 1,35 à 2,67 ; 2 essais ; 718 personnes ; jour 28 : RR 1,17 ; IC à 95 % 0,79 à 1,74 ; 2 essais ; 578 personnes ; toutes les données probantes sont d’un niveau de confiance modéré), par rapport aux antipaludiques à base de fer et d’antifolates.
Comparaison 4 : Aucune étude n'a rapporté de données.
Conclusions des auteurs
Prévention du paludisme : Aucun des essais inclus n'a fait état de critères principaux.
Traitement du paludisme : Les personnes ayant reçu une supplémentation en acide folique (seul ou avec du fer) et un traitement antipaludique à base d'antifolate avaient moins de chances d'éliminer la parasitémie du paludisme (jour 3) et présentaient davantage d'échecs thérapeutiques (jours 7, 14, 28). La plupart des essais inclus ont fourni de l'acide folique à des doses supérieures à l'l'apport maximal tolérable (AMT) ( > 1,0 mg). Un essai a inclus de l'acide folique à une dose de 400 μg/j (dose recommandée pour prévenir les anomalies du tube neural) et n'a montré que peu ou pas de différence dans la clairance des parasites ou l'échec du traitement.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de bénévoles de Cochrane France et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr
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