คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
การดูแลแบบประคับประคองจากผู้เชี่ยวชาญในโรงพยาบาล มีประสิทธิผลเพียงใดสำหรับผู้ใหญ่ที่เจ็บป่วยระยะสุดท้าย และผู้ดูแลที่ไม่ได้รับค่าตอบแทน และคุ้มค่าหรือไม่?
ทำไมคำถามนี้จึงมีความสำคัญ
การดูแลแบบประคับประคองมีจุดมุ่งหมายเพื่อปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ที่มีอาการเจ็บป่วยระยะสุดท้าย (โรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้และมีแนวโน้มที่จะนำไปสู่การเสียชีวิต) การดูแลนี้พยายามที่จะช่วยผู้ป่วย ผู้ดูแลที่ไม่ได้รับค่าจ้าง และครอบครัว ในการจัดการกับอาการที่ทำให้เกิดความทุกข์ (เช่นความเจ็บปวด) และเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและผู้ดูแลที่ไม่ได้รับค่าตอบแทน สำหรับการช่วยเหลือทางจิตใจสังคม และจิตวิญญาณ การดูแลแบบประคับประคองเรียกว่าวิธีการแบบ 'องค์รวม' เนื่องจากพิจารณาจาก 'คนทั้งคน' และเครือข่ายการช่วยเหลือ ไม่ใช่แค่ความเจ็บป่วยและอาการเท่านั้น โดยปกติจะเกี่ยวข้องกับทีมงานซึ่งอาจรวมถึงแพทย์ พยาบาล เภสัชกร ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพอื่น ๆ นักสังคมสงเคราะห์ อนุศาสนาจารย์ หรืออาสาสมัคร
มีโรงพยาบาลจำนวนมากขึ้นกำลังจัดตั้งบริการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองโดยผู้เชี่ยวชาญ (หรือที่เรียกว่าการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองในโรงพยาบาล (hospital-based specialist palliative care: HSPC)) HSPC เป็นการดูแลที่ทำใน:
- ในโรงพยาบาลเอง - สำหรับผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก
- หรือเป็น 'โรงพยาบาลที่บ้าน' - ซึ่งหมายความว่าทีมโรงพยาบาลไปเยี่ยมผู้ป่วยในชุมชน
- หรือทำในหลายๆ บริบท (เช่น ทั้งในโรงพยาบาลและที่บ้าน)
เพื่อค้นหาว่า HSPC มีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและผู้ดูแลที่ไม่ได้รับค่าตอบแทนหรือไม่ และคุ้มค่าเพียงใด เราได้ตรวจสอบหลักฐานจากการวิจัย
เราสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร
อันดับแรก เราสืบค้นการศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมดในวรรณกรรมทางการแพทย์ เรามองหาโดยเฉพาะ:
- การศึกษาแบบสุ่มที่มีการควบคุม: เป็นการศึกษาที่คนถูกแบ่งแบบสุ่มออกเป็นกลุ่มการรักษาที่แตกต่างกัน การศึกษาประเภทนี้ให้หลักฐานที่ชัดเจนที่สุดเกี่ยวกับผลของการรักษา
- การศึกษาที่เปรียบเทียบ HSPC กับการดูแลในโรงพยาบาลโดยไม่มีการดูแลแบบประคับประคองจากผู้เชี่ยวชาญ การดูแลที่ได้รับในชุมชน หรือการดูแลบ้านพักรับรองนอกโรงพยาบาล
จากนั้นเราเปรียบเทียบผลลัพธ์และสรุปหลักฐานจากการศึกษาทั้งหมด ท้ายที่สุด เราทำการประเมินว่าหลักฐานนั้นมีความเชื่อมั่นเพียงใด เราพิจารณาปัจจัยต่างๆ เช่นวิธีการศึกษา ขนาดของการศึกษา และความสอดคล้องของการค้นพบในการศึกษาต่างๆ จากการประเมินของเรา เราได้จัดกลุ่มหลักฐานว่ามีความเชื่อมั่นต่ำมาก ต่ำ ปานกลางหรือสูง
เราพบอะไร?
เราพบการศึกษา 42 รายการที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย 6678 คน และผู้ดูแลหรือสมาชิกในครอบครัว 1101 คน ผู้ป่วยได้รับความทุกข์ทรมานจาก: โรคมะเร็ง (21 การศึกษา); ความเจ็บป่วยอย่างมากที่ไม่ได้เกิดจากโรคมะเร็ง (14 การศึกษา); และการเป็นโรคมะเร็งและไม่ใช่โรคมะเร็งแบบร่วมกัน (แบบผสม) (7 การศึกษา) ผู้ป่วย 6 จาก 14 การศึกษาที่ไม่ใช่มะเร็งมีภาวะหัวใจล้มเหลว เกือบครึ่งหนึ่ง (19 การศึกษา) ของการศึกษาอยู่ในสหรัฐอเมริกา การศึกษา 13 รายการ รายงานข้อมูลเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายของ HSPC
หลักฐานจากการศึกษาพบว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ:
- HSPC อาจปรับปรุงคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของผู้ป่วย ภาระอาการโดยรวม และความพึงพอใจในการดูแล ได้เล็กน้อย
- HSPC อาจเพิ่มโอกาสที่ผู้ป่วยได้เสียชีวิตในสถานที่ที่ตนเองต้องการ
ยังไม่ชัดเจนว่า HSPC มีผลต่อความเจ็บปวด ภาระของผู้ดูแลหรือเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ นี่เป็นเพราะหลักฐานที่เราพบนั้นยังไม่ชัดเจน (หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมาก) ในทำนองเดียวกัน เนื่องจากหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับต้นทุนมีความเชื่อมั่นต่ำมาก จึงไม่ชัดเจนว่า HSPC มีความคุ้มทุนเพียงใด
สิ่งนี้หมายความว่าอะไร
เมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ HSPC อาจช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ภาระอาการ และความพึงพอใจในการดูแลเล็กน้อย นอกจากนี้ยังอาจเพิ่มโอกาสในการเสียชีวิตที่บ้าน อย่างไรก็ตาม การวิจัยในอนาคตมีแนวโน้มที่จะเปลี่ยนแปลงการค้นพบเหล่านี้ เนื่องจากอ้างอิงจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ เราจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินผลของ HSPC ที่มีต่อผลลัพธ์อื่น ๆ เช่น ความเจ็บปวด ภาระของผู้ดูแล เหตุการณ์ที่ไม่ต้องการ และความคุ้มทุน
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้
หลักฐานของการทบทวนวรรณกรรม Cochrane นี้เป็นปัจจุบันถึง สิงหาคม 2019
หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำถึงต่ำมากแสดงให้เห็นว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ HSPC อาจให้ประโยชน์เพียงเล็กน้อยสำหรับผลลัพธ์ที่มีบุคคลเป็นศูนย์กลางหลายอย่าง รวมถึง HRQoL ของผู้ป่วย ภาระทางอาการ และความพึงพอใจของผู้ป่วยในการดูแล ในขณะเดียวกันก็เพิ่มโอกาสที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตในสถานที่ที่ต้องการ (วัดจากการเสียชีวิตที่บ้าน) แม้ว่าเราไม่พบหลักฐานว่า HSPC ก่อให้เกิดอันตรายร้ายแรง แต่หลักฐานก็ไม่เพียงพอที่จะสรุปได้ชัดเจน แม้ว่าผลเหล่านี้จะมีขนาดผลเพียงเล็กน้อย แต่ก็อาจมีความเกี่ยวข้องทางคลินิกในโรคที่มีอาการหนักมาก มีการพยากรณ์โรคที่จำกัด และผลลัพธ์ที่เน้นบุคคลเป็นศูนย์กลางมีความสำคัญต่อผู้ป่วยและครอบครัวจำนวนมาก จำเป็นต้องมีการศึกษาที่มีการดำเนินการอย่างดีมากขึ้น เพื่อศึกษาในประชากรที่ไม่ได้เป็นโรคมะเร็ง และมีการวินิจฉัยแบบผสม, การให้ HSPC ในหอผู้ป่วย, การเข้าถึง 24 ชั่วโมง (การดูแลนอกเวลา) ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ HSPC, ความเจ็บปวด, การได้รับสถานที่ดูแลที่ผู้ป่วยต้องการ, ความพึงพอใจของผู้ป่วยต่อการดูแล, ผลลัพธ์ของผู้ดูแล (ความพึงพอใจต่อการดูแล ภาระ ความซึมเศร้า ความวิตกกังวล ความเศร้าโศก คุณภาพชีวิต), และความคุ้มทุนของ HSPC นอกจากนี้จำเป็นต้องมีการวิจัยเพื่อให้ผลลัพธ์ที่มีบุคคลเป็นศูนย์กลางที่ผ่านการตรวจสอบแล้ว เพื่อใช้ในทุกการศึกษาและกลุ่มประชากร
ความเจ็บป่วยร้ายแรงมักมีลักษณะปัญหาทางร่างกาย / จิตใจความต้องการการช่วยเหลือจากครอบครัว และการใช้ทรัพยากรด้านการดูแลสุขภาพที่สูง การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองโดยผู้เชี่ยวชาญในโรงพยาบาล (HSPC) ได้พัฒนาขึ้นเพื่อช่วยตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวได้ดีขึ้นและอาจช่วยลดรายจ่ายในการดูแลโรงพยาบาล จำเป็นต้องมีความชัดเจนเกี่ยวกับประสิทธิผลและรูปแบบที่ดีที่สุดของ HSPC เนื่องจากคนส่วนใหญ่ยังคงเสียชีวิตในโรงพยาบาลและยังต้องจัดสรรทรัพยากรที่หายากอย่างรอบคอบ
เพื่อประเมินประสิทธิผลและความคุ้มทุนของ HSPC เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ สำหรับผู้ใหญ่ที่เจ็บป่วยระยะที่เป็นมาก (ต่อจากนี้ไปจะเป็นผู้ป่วย) และผู้ดูแล / ครอบครัวที่ไม่ได้รับค่าตอบแทนในการดูแล
เราสืบค้นฐานข้อมูล CENTRAL, CDSR, DARE และ HTA ผ่าน Cochrane Library; MEDLINE; EMBASE; CINAHL; PsycINFO; CareSearch; National Health Service Economic Evaluation Database (NHS EED) และการลงทะเบียนการทดลองจำนวน 2 แห่ง จนถึงเดือนสิงหาคม 2019 พร้อมกับการตรวจสอบรายการอ้างอิงและการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบที่เกี่ยวข้อง การค้นหาข้อมูลอ้างอิงและติดต่อผู้เชี่ยวชาญเพื่อค้นหาการศึกษาเพิ่มเติม
เราได้รวมการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (RCT) เพื่อประเมินผลของ HSPC ต่อผลสำหรับผู้ป่วยหรือผู้ดูแล / ครอบครัวที่ไม่ได้รับค่าตอบแทนหรือทั้งสองอย่าง HSPC ถูกกำหนดให้เป็นการดูแลแบบประคับประคองโดยผู้เชี่ยวชาญ ที่จัดทำโดยทีมดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองซึ่งประจำอยู่ในโรงพยาบาล ที่ให้การดูแลแบบองค์รวม การประสานงานโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ และการทำงานร่วมกันระหว่างผู้ให้บริการ HSPC และแพทย์ทั่วไป HSPC จัดให้กับผู้ป่วยในขณะที่พวกเขาเข้ารับการรักษาในฐานะผู้ป่วยในโรงพยาบาลถึง ผู้ป่วยเฉียบพลันในโรงพยาบาล ผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลที่บ้านจากทีมงานนอกโรงพยาบาล กลุ่มเปรียบเทียบคือการดูแลตามปกติ ซึ่งหมายถึงการดูแลในโรงพยาบาลผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก โดยไม่ได้รับข้อมูลการดูแลแบบประคับประคองจากผู้เชี่ยวชาญ ณ จุดที่เข้าสู่การศึกษา การดูแลในชุมชน หรือการดูแลที่บ้านพักรับรองนอกสถานพยาบาล
เราใช้กระบวนการระเบียบวิธีมาตรฐานที่ Cochrane กำหนดไว้ เราประเมินความเสี่ยงของอคติและสกัดข้อมูล ในการพิจารณาการใช้มาตรวัดที่แตกต่างกันในการศึกษา เราได้คำนวณความแตกต่างของค่าเฉลี่ยมาตรฐาน (SMDs) โดยมีช่วงความเชื่อมั่น 95% สำหรับข้อมูลที่ต่อเนื่อง เราใช้ inverse variance random-effects model สำหรับข้อมูลทวินาม (binary data) เราคำนวณ Odds ratio (ORs) และ 95% CI เราประเมินหลักฐานโดยใช้ GRADE และสร้างตาราง 'Summary of findings'
ผลลัพธ์หลักของเราคือคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของผู้ป่วย (HRQoL) และภาระจากอาการเจ็บป่วย (กลุ่มอาการตั้งแต่สองอาการขึ้นไป) ผลลัพธ์รองที่สำคัญ ได้แก่ ความเจ็บปวด ความซึมเศร้า ความพึงพอใจกับการดูแล การได้เสียชีวิตในสถานที่ที่ต้องการ การเสียชีวิต/การรอดชีวิต ภาระของผู้ให้การดูแลที่ไม่ได้รับค่าตอบแทน และความคุ้มทุน ข้อมูลเชิงคุณภาพจะถูกทำการวิเคราะห์หากถูกพบว่ามีการนำเสนอ
เราพบ 42 RCTs ที่เกี่ยวข้องกับผู้เข้าร่วม 7779 คน (ผู้ป่วย 6678 คนและผู้ดูแล / สมาชิกในครอบครัว 1101 คน) การศึกษา 21 รายการ ทำการศึกษาในกลุ่มคนที่เป็นมะเร็ง, 14 รายการ ทำการศึกษาในกลุ่มคนที่ไม่เป็นมะเร็ง (ในจำนวนนี้มีผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลว 6 รายการ) และอีก 7 รายการ ทำการศึกษาในกลุ่มคนที่เป็นมะเร็งผสมกับที่ไม่ได้เป็นมะเร็ง (การวินิจฉัยแบบผสม)
HSPC ให้บริการในรูปแบบต่างๆ และรวมถึงรูปแบบต่อไปนี้: ในหอผู้ป่วย การให้คำปรึกษาผู้ป่วยที่รักษาตัวในแผนกผู้ป่วยใน, ผู้ป่วยนอก, โรงพยาบาลที่บ้าน หรือ การบริการที่ออกไปจากโรงพยาบาล, และการให้บริการในหลายสถานที่ซึ่งรวมถึงโรงพยาบาล สำหรับการวิเคราะห์หลักของเรา เราได้วิเคราะห์ผลรวมของข้อมูลจากการศึกษาที่รายงานค่าผลลัพธ์ในช่วงเวลาสุดท้ายที่ถูกปรับแล้ว การศึกษา 40 รายการ มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติในอย่างน้อยหนึ่งโดเมน
เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ HSPC ปรับปรุง HRQoL ของผู้ป่วยโดยมีผลขนาดเล็กน้อย SMD 0.26 มากกว่าการดูแลตามปกติ (95% CI 0.15 ถึง 0.37; I 2 = 3%, 10 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 1344 คน, หลักฐานคุณภาพต่ำ, คะแนนที่สูงขึ้นบ่งชี้ว่าผู้ป่วยมี HRQoL ดีขึ้น) HSPC ยังปรับปรุงผลลัพธ์อื่น ๆ ที่เน้นบุคคลเป็นศูนย์กลาง ช่วยลดภาระอาการของผู้ป่วยโดยมีผลขนาดเล็กน้อย SMD -0.26 ดีกว่าการดูแลตามปกติ (95% CI -0.41 ถึง -0.12; I 2 = 0%, 6 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 761 คน, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก, คะแนนที่ต่ำกว่าแสดงถึงภาระอาการที่น้อยกว่า) HSPC เพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วยด้วยการดูแล ด้วยผลขนาดเล็กน้อย SMD 0.36 เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (95% CI 0.41 ถึง 0.57; I 2 = 0%, 2 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 337 คน, หลักฐานคุณภาพต่ำ, คะแนนที่สูงขึ้นบ่งบอกถึงความพึงพอใจของผู้ป่วยที่มีต่อการดูแลที่ดีขึ้น) การใช้การเสียชีวิตที่บ้านเป็นตัวแทนการได้เสียชีวิตในสถานที่ที่ผู้ป่วยต้องการ ผู้ป่วยมีแนวโน้มที่เสียชีวิตที่บ้านมากกว่าในกลุ่ม HSPC เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (OR 1.63, 95% CI 1.23 ถึง 2.16; I 2 = 0%, 7 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 861คน, หลักฐานคุณภาพต่ำ) ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บปวด (4 การศึกษา, ผู้เข้าร่วม 525 คน) ไม่พบหลักฐานของความแตกต่างระหว่าง HSPC และการดูแลตามปกติ (SMD -0.16, 95% CI -0.33 ถึง 0.01; I 2 = 0%, หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) การศึกษา 8 รายการ (N = 1252 ผู้เข้าร่วม) รายงานเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และหลักฐานคุณภาพต่ำมาก ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงผลของ HSPC ต่ออันตรายร้ายแรง การศึกษา 2 รายการ (ผู้เข้าร่วม 170 คน) นำเสนอข้อมูลเกี่ยวกับภาระของผู้ดูแล และทั้ง 2 รายการไม่พบหลักฐานของผลของ HSPC (หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) เรารวมการศึกษาทางเศรษฐศาสตร์ 13 รายการ (ผู้เข้าร่วม 2103 คน) โดยรวมแล้ว หลักฐานเกี่ยวกับความคุ้มทุนของ HSPC เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติไม่สอดคล้องกันในการศึกษาทางเศรษฐศาสตร์ทั้ง 4 รายการ การศึกษาอื่น ๆ ที่ใช้การวิเคราะห์ทางเศรษฐศาสตร์เพียงบางส่วนและการศึกษาที่นำเสนอข้อมูลการใช้ทรัพยากรและต้นทุนที่จำกัดมากกว่า ก็มีผลลัพธ์ที่ไม่สอดคล้องกัน (หลักฐานที่มีคุณภาพต่ำมาก)
คุณภาพของหลักฐาน
คุณภาพของหลักฐานที่ประเมินโดยใช้ GRADE อยู่ในระดับต่ำมากถึงต่ำ ลดระดับลงเนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอคติ ความไม่สอดคล้อง และความไม่แม่นยำของผลการศึกษา
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ 16 กุมภาพันธ์ 2021