Efectividad y relación de coste-efectividad de los cuidados paliativos especializados hospitalarios (CPEH) para los adultos con enfermedades en estadios avanzados y sus cuidadores no remunerados

Pregunta de la revisión

¿Cómo de efectivos son los cuidados paliativos especializados hospitalarios para adultos con una enfermedad terminal y para sus cuidadores no remunerados? ¿Son coste-efectivos?

¿Por qué es importante esta pregunta?

Los cuidados paliativos tienen por objeto mejorar la calidad de vida de las personas que padecen una enfermedad terminal (una enfermedad que no se puede curar y es probable que lleve a la muerte). Su objetivo es ayudar a los pacientes, a sus cuidadores no remunerados y a sus familias a controlar los síntomas que causan angustia (por ejemplo, el dolor) y a satisfacer las necesidades de apoyo psicológico, social y espiritual de los pacientes y sus cuidadores no remunerados. Los cuidados paliativos son reconocidos como un método "holístico" porque consideran a la persona "completa" y su red de apoyo, no sólo la enfermedad y sus síntomas. Por lo general, se trata de un equipo de personas que puede incluir médicos, enfermeras, farmacéuticos, otros profesionales sanitarios, trabajadores sociales, capellanes o voluntarios.

Un número cada vez mayor de hospitales está estableciendo servicios de cuidados paliativos especializados (conocidos como cuidados paliativos especializados hospitalarios [CPEH]). Se pueden proporcionar CPEH:

- en el propio hospital, para pacientes ingresados o ambulatorios;

- como "hospitalización a domicilio", lo que significa que el equipo del hospital visita a los pacientes en su domicilio;

- o en varios contextos (por ejemplo, el hospital y el domicilio).

Para averiguar si los CPEH tienen efectos beneficiosos sobre los pacientes y sus cuidadores no remunerados, y cómo de coste-efectivos son, se revisó la evidencia de la investigación.

¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?

Primero, se buscaron todos los estudios relevantes en la literatura médica. Se buscaron específicamente:

- estudios controlados aleatorizados: son estudios en los que las personas se dividen al azar entre diferentes grupos de tratamiento. Este tipo de estudios proporciona la evidencia más sólida sobre los efectos de un tratamiento.

- estudios que compararon los CPEH con la atención hospitalaria sin cuidados paliativos especializados; la atención recibida en la comunidad; o atención paliativa de terminalidad fuera del hospital.

Se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente se evaluó la certeza de la evidencia. Se consideraron factores como la forma en que se realizaron los estudios, el tamaño de los mismos y la consistencia de los hallazgos entre los estudios. Según las evaluaciones, la evidencia se calificó como de certeza muy baja, baja, moderada o alta.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 42 estudios con un total de 6678 pacientes y 1101 cuidadores o familiares. Los pacientes sufrían cáncer (21 estudios); una enfermedad avanzada que no era cáncer (14 estudios); y una combinación de diagnósticos de cáncer y no cáncer (mixtos) (7 estudios). Los pacientes de seis de los 14 estudios no relacionados con el cáncer presentaban insuficiencia cardíaca. Casi la mitad (19) de los estudios se realizaron en los Estados Unidos. Trece estudios informaron sobre los costes de los CPEH.

La evidencia de los estudios identificados sugiere que, en comparación con la atención habitual:

- los CPEH podrían mejorar ligeramente la calidad de vida de los pacientes en relación con la salud, la carga general de los síntomas y su satisfacción con la atención;

- los CPEH podrían aumentar las posibilidades de que las personas mueran en su lugar de preferencia.

No está claro cuáles son los efectos de los CPEH en el dolor, la carga de los cuidadores o los episodios no deseados. Esto se debe a que la evidencia identificada no era sólida (evidencia de certeza muy baja). Del mismo modo, dado que la evidencia relacionada con los costes era de certeza muy baja, no está claro cómo de rentable son los CPEH.

¿Qué significa esto?

En comparación con la atención habitual,los CPEH podrían mejorar ligeramente la calidad de vida del paciente, la carga de los síntomas y su satisfacción con la atención. También podrían aumentar las posibilidades de morir en su domicilio. Sin embargo, es probable que las investigaciones futuras modifiquen estos resultados, ya que se basan en evidencia de certeza baja. Se necesitan más estudios para evaluar el efecto de los CPEH en otros desenlaces, como el dolor, la carga de los cuidadores, los episodios no deseados y la relación de coste-efectividad.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta agosto de 2019.

Conclusiones de los autores: 

Hay evidencia de calidad muy baja a baja de que, en comparación con la atención habitual, los CPEH pueden ofrecer pequeños efectos beneficiosos para varios desenlaces centrados en la persona, como la CVRS del paciente, la carga de los síntomas y la satisfacción del paciente con la atención, al tiempo que aumenta las posibilidades de que los pacientes mueran en su lugar de preferencia (medido a través de la muerte en el domicilio). Si bien no se encontró evidencia de que los CPEH causen efectos perjudiciales graves, la evidencia fue insuficiente para sacar conclusiones firmes. Aunque se trata de efectos de pequeña magnitud, pueden ser clínicamente relevantes en un estadio avanzado de la enfermedad con un pronóstico limitado, y son desenlaces centrados en la persona que son importantes para muchos pacientes y familias. Se necesitan más estudios bien realizados para estudiar las poblaciones con enfermedades no malignas y diagnósticos mixtos, modelos de CPEH en planta de hospital, acceso a la atención 24 horas al día (atención fuera del horario de trabajo) como parte de los CPEH, el dolor, el lugar de atención preferido por el paciente, la satisfacción del paciente con la atención, los desenlaces de los cuidadores (satisfacción con la atención, carga, depresión, ansiedad, dolor, calidad de vida) y la relación de coste-efectividad de los CPEH. Además, es necesario realizar investigaciones para obtener desenlaces validados centrados en la persona que se utilicen en todos los estudios y poblaciones.

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Antecedentes: 

Las enfermedades graves suelen caracterizarse por problemas físicos/psicológicos, necesidades de apoyo familiar y un alto uso de recursos sanitarios. Los cuidados paliativos especializados hospitalarios (CPEH) se han desarrollado para ayudar a satisfacer mejor las necesidades de los pacientes y sus familias y reducir potencialmente los gastos de atención hospitalaria. Es necesario aclarar la efectividad y los modelos óptimos de CPEH, dado que la mayoría de las personas sigue muriendo en los hospitales, y también para asignar los escasos recursos de manera correcta.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la relación de coste-efectividad de los CPEH en comparación con la atención habitual de los adultos con enfermedades avanzadas (en adelante, los pacientes) y sus cuidadores/familias no remunerados.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en las bases de datos CENTRAL, CDSR, DARE y HTA a través de la Cochrane Library; MEDLINE; Embase; CINAHL; PsycINFO; CareSearch; National Health Service Economic Evaluation Database (NHS EED) y dos registros de ensayos hasta agosto de 2019. Además, se verificaron las listas de referencias y las revisiones sistemáticas pertinentes, se buscaron citas y se contactó con expertos para identificar estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaban el impacto de los CPEH en los desenlaces de los pacientes o sus cuidadores/familias no remunerados, o ambos. Los CPEH se definieron como los cuidados paliativos especializados prestados por un equipo de cuidados paliativos hospitalario que proporciona cuidados integrales, coordinados por un equipo multidisciplinario y con la colaboración entre los proveedores de los CPEH y los médicos de familia. Los CPEH se proporcionaron a los pacientes mientras estuvieron ingresados en hospitales de cuidados agudos, a pacientes ambulatorios o a pacientes que recibían atención de equipos hospitalarios en su domicilio. El comparador fue la atención habitual, definida como la atención hospitalaria de pacientes hospitalizados o ambulatorios sin cuidados paliativos especializados en el momento de entrada al estudio, la atención comunitaria o cuidados paliativos de terminalidad fuera del entorno hospitalario.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándares previstos por Cochrane. Se evaluó el riesgo de sesgo y se extrajeron los datos. Para tener en cuenta las distintas escalas de los estudios, se calcularon las diferencias de medias estandarizadas (DME) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos continuos. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios por la inversa de la varianza. Para los datos binarios, se calculó el odds ratio (OR) con un IC del 95%. La calidad de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE y se creó una tabla de "Resumen de los hallazgos".

Los desenlaces principales fueron la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) del paciente y la carga de síntomas (un conjunto de dos o más síntomas). Los desenlaces secundarios clave fueron el dolor, la depresión, la satisfacción con la atención, la muerte en el lugar de preferencia, la mortalidad/supervivencia, la carga de los cuidadores no remunerados y la relación de coste-efectividad. Se analizaron los datos cualitativos cuando se dispuso de ellos.

Resultados principales: 

Se identificaron 42 ECA con 7779 participantes (6678 pacientes y 1101 cuidadores/familiares). Veintiún estudios se realizaron con poblaciones con cáncer, 14 con poblaciones sin cáncer (de los cuales seis incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca) y siete con poblaciones mixtas con y sin cáncer (diagnósticos mixtos).

Los CPEH se ofrecían de diferentes maneras e incluía los siguientes modelos: en planta de hospital, en consulta de pacientes ingresados, en consulta de pacientes ambulatorios, en unidad hospitalaria en el domicilio, y en prestación de servicios en varios entornos que incluían el hospital. Para los análisis principales, se agruparon los datos de los estudios que informan de los valores ajustados de los desenlaces. Cuarenta estudios presentaban un riesgo de sesgo alto en al menos un dominio.

En comparación con la atención habitual, los CPEH mejoraron la CVRS del paciente con un pequeño tamaño del efecto de DME 0,26 sobre la atención habitual (IC del 95%: 0,15 a 0,37; I2 = 3%, 10 estudios, 1344 participantes, evidencia de calidad baja, las puntuaciones más altas indican una mejor CVRS del paciente). Los CPEH también mejoraron otros desenlaces centrados en la persona. Los CPEH mejoraron la carga de los síntomas del paciente con un pequeño tamaño del efecto de DME -0,26 sobre la atención habitual (IC del 95%: -0,41 a 0,12; I2 = 0%, seis estudios, 761 participantes, evidencia de calidad muy baja, puntuaciones más bajas indican una menos carga de los síntomas del paciente). Los CPEH mejoraron la satisfacción del paciente con la atención con un pequeño tamaño del efecto de DME 0,36 sobre la atención habitual (IC del 95%: 0,41 a 0,57; I2 = 0%, dos estudios, 337 participantes, evidencia de calidad baja, las puntuaciones más altas indican una mayor satisfacción del paciente con la atención). Utilizando la muerte en el domicilio como medida representativa del lugar de muerte preferido por el paciente, los pacientes tuvieron más probabilidades de morir en su domicilio con los CPEH en comparación con la atención habitual (OR 1,63, IC del 95%: 1,23 a 2,16; I2 = 0%, siete estudios, 861 participantes, evidencia de calidad baja). Los datos sobre el dolor (cuatro estudios, 525 participantes) no mostraron evidencia de una diferencia entre los CPEH y la atención habitual (DME -0,16; IC del 95%: -0,33 a 0,01; I2 = 0%, evidencia de calidad muy baja). Ocho estudios (N = 1252 participantes) informaron sobre episodios adversos y la evidencia de calidad muy baja no demostró un efecto de los CPEH sobre los daños graves. Dos estudios (170 participantes) presentaron datos sobre la carga de los cuidadores y ninguno encontró evidencia del efecto de los CPEH (evidencia de calidad muy baja). Se incluyeron 13 estudios económicos (2103 participantes). En general, la evidencia sobre la relación de coste-efectividad de los CPEH en comparación con la atención habitual no fueron coherentes entre los cuatro estudios económicos completos. Otros estudios que utilizaron solo un análisis económico parcial y los que presentaron información más limitada sobre el uso de los recursos y los costes también tuvieron resultados incoherentes (evidencia de calidad muy baja).

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia utilizando los criterios GRADE fue muy baja; se rebajó debido al riesgo de sesgo alto, la inconsistencia e imprecisión.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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