以医院为基础的专科姑息治疗( hospital-based specialist palliative care, HSPC)对成年晚期疾病患者及其无偿照顾者的有效性和成本效益

系统综述问题

以医院为基础的专科姑息治疗对患有绝症的成人及其无偿照顾者的效果如何?它的成本效益如何?

为什么这个问题很重要?

姑息治疗的目的是改善患有绝症(一种无法治愈并有可能导致死亡的疾病)的患者的生活质量。它旨在帮助患者、其无偿照顾者和家属处理导致痛苦的症状(例如疼痛),并满足患者和无偿照顾者对心理、社会和精神支持的需求。姑息治疗被称为“整体”方法,因为它考虑到“全个”人及其支持网络,而不仅仅是疾病及其症状。它通常由一群人组成,其中包括医生,护士,药剂师,其他专职医疗人员,社会工作者,牧师或志愿者。

越来越多的医院正在建立姑息治疗专科服务(这被称为以医院为基础的专科姑息治疗(hospital-based specialist palliative care, HSPC))。HSPC适用于以下群体:

——医院内——住院患者或门诊患者;

——居家治疗——即医院小组要去社区看望患者;

——横跨多地(例如,医院和居家)。

为了了解HSPC是否有利于患者和他们的无偿照顾者,以及它的成本效益如何,我们回顾了来自研究的证据。

我们如何确定和评价证据?

首先,我们检索了医学文献中的所有相关研究。我们专门寻找了以下几类研究:

——随机对照研究:这些研究将人们随机分为不同的治疗组。此类研究可提供有关治疗效果的最有力证据。

——将HSPC与没有专科姑息治疗的医院治疗、在社区得到的照顾或医院外的临终关怀进行比较的研究。

我们比较了结果,并合并了所有研究的证据。最后,我们评价了证据质量。我们考虑了诸如研究方式,研究规模以及研究结果一致性的因素。根据我们的评价,我们将证据分为极低质量证据,低质量证据,中等质量证据或高质量证据。

我们发现了什么?

我们发现了42项研究,这些研究共涉及6678名患者和1101名护理人员或家庭成员。患者患有:癌症(21项研究);不是癌症的晚期疾病(14个研究);以及癌症和非癌症(混合)诊断的组合(7项研究)。14项非癌症研究中有6项的患者患有心力衰竭。几乎一半(19项)的研究是在美国进行的。13项研究报告了有关HSPC成本的信息。

我们发现的研究证据表明,与常规护理相比:

——HSPC可能会稍微改善患者与健康相关的生活质量,总体症状负担和护理满意度;

——HSPC可能会增加人们死在他们选择的死亡地点的机会。

目前尚不清楚HSPC对疼痛,护理人员负担或意外事件有何影响。jidi这是因为我们发现的证据不充分(极低质量证据)。同样,由于与成本有关的证据的质量极低,因此尚不清楚HSPC的成本效益如何。

这些证据意味着什么?

与常规护理相比,HSPC可轻微改善患者的生活质量、症状负担和对护理的满意度。这也可能增加他们在家里死亡的机会。然而,未来的研究很可能会改变这些发现,因为它们是基于低质量的证据。我们需要进一步的研究来评价HSPC对其他结局的影响,如疼痛、照顾者的负担、不良事件和成本效益。

本系统综述的时效性如何?

本Cochrane综述的证据截止2019年8月。

作者结论: 

非常低至低质量的证据表明,与常规护理相比,HSPC可能在几个以人为中心的结局方面提供小的好处,包括患者的HRQoL、症状负担和患者对护理的满意度,同时也增加了患者在自己喜欢的地方死亡的机会(以家庭死亡来衡量)。虽然我们没有发现HSPC造成严重危害的证据,但证据不足以得出强有力的结论。尽管这些效应量很小,但它们可能与晚期疾病的临床相关,预后有限,并且对许多患者和家庭来说是重要的以人为中心的结局。需要进行更多的研究来研究非恶性疾病和混合诊断人群、基于病房的HSPC模型、作为HSPC的一部分的24小时护理、疼痛、患者喜欢的护理地点、患者对护理的满意度、护理人员的结果(对关爱、负担、抑郁、焦虑、悲伤、生活质量的满意度)和HSPC的成本效益。此外,还需要研究来提供有效的以人为中心的结局,以供跨研究和人群使用。

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研究背景: 

严重疾病的特征通常是生理/心理问题、家庭支持需求和医疗保健资源的大量使用。以医院为基础的专科姑息治疗( hospital-based specialist palliative care, HSPC)的发展有助于更好地满足病人及其家属的需要,并可能减少医院护理开支。考虑到大多数人仍然死在医院,以及明智地分配稀缺资源,需要明确HSPC的有效性和最佳模式。

研究目的: 

本综述的目的是评价HSPC与成年晚期疾病患者(以下简称患者)及其无偿照顾者/家庭的常规护理相比的效果和成本效益。

检索策略: 

我们通过Cochrane库检索了了CENTRAL、CDSR、DARE和HTA数据库,我们还检索了MEDLINE、Embase、CINAHL、PsycINFO、 CareSearch、国家卫生服务经济评估数据库(National Health Service Economic Evaluation Database, NHS EED)和两个试验注册库,检索截止到2019年8月,同时还要查阅了参考文献列表和相关的系统综述、引文检索并与专家联系以确定其他研究。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs),以评价HSPC对患者或其无偿照顾者/家庭或两者的结局的影响。HSPC被定义为由姑息治疗专家提供的姑息治疗,该姑息治疗团队基于医院提供整体护理,由多学科团队协调,以及HSPC提供者和多能专家之间的协作。HSPC提供给作为急症护理医院的住院病人、门诊病人或在家中接受医院外展小组护理的病人。对照组是常规护理,定义为在研究开始时没有专家姑息治疗输入的住院或门诊医院护理,社区护理或医院以外提供的临终关怀。

资料收集与分析: 

我们采用了Cochrane推荐的标准方法学流程。我们评价了偏倚风险并提取资料。为了说明不同研究中使用的不同测量尺度,我们计算了连续性变量的标准化平均差异(standardised mean differences, SMDs)和95%置信区间(confidence intervals, CIs)。我们使用了逆方差随机效应模型。对于二分类变量,我们计算了比值比(odds ratio, ORs)及其95%CIs。我们使用GRADE对证据进行评价,并生成“证据概要表”。

我们的主要结局是患者健康相关生活质量(health-related quality of life, HRQoL)和症状负担(两个或两个以上症状的集合)。主要的次要结局是疼痛、抑郁、对护理的满意度、获得优先死亡地点、死亡率/生存率、无偿照顾者负担和成本效益。在可获得的情况下分析定性资料。

主要结果: 

我们纳入了42项RCTs,涉及7779名受试者(6678名患者和1101名照顾者/家庭成员)。21项研究涉及癌症人群,14项研究涉及非癌症人群(其中6项研究涉及心力衰竭患者),7项研究涉及混合癌症和非癌症人群(混合诊断)。

HSPC以不同的方式提供,包括以下模式:基于病房的、住院病人咨询、门诊、医院-家庭或医院外扩,以及跨包括医院在内的多个设置的服务提供。对于我们的主要分析,我们合并了报告调整后的终点值的研究资料。40项研究至少在一个方面存在较高的偏倚风险。

与常规护理相比,HSPC改善患者HRQoL的效果较小,SMD=0.26(95%CI [0.15, 0.37];I2=3%,10项研究,1344名受试者,低质量证据,分数越高,患者HRQoL越好)。HSPC还改善了其他以人为中心的结局。与常规治疗相比,它减轻了患者的症状负担,SMD=-0.26(95%CI [-0.41, -0.12];I2=0%,6项研究,761名受试者,非常低质量证据,较低的分数表示较低的症状负担)。与常规护理相比,HSPC提高了患者对护理的满意度,SMD=0.36(95%CI [0.41, 0.57];I2=0%,2项研究,337名受试者,低质量证据,分数越高,说明患者对护理的满意度越高)。与常规护理相比,使用家庭死亡作为实现患者首选死亡地点的代理测量,HSPC患者更有可能在家中死亡(OR=1.63,95%CI [1.23, 2.16];I2=0%,7项研究,861名受试者,低质量证据)。关于疼痛的资料(4项研究,525名受试者)显示,HSPC和常规治疗之间没有差异(SMD=-0.16,95%CI [-0.33, 0.01];I2=0%,非常低质量证据)。八项研究(1252名受试者)报告了不良事件,非常低质量的证据并未证明HSPC对严重伤害有影响。两项研究(170名受试者)提供了有关照顾者负担的资料,但均未发现有HSPC影响的证据(极低质量证据)。我们纳入了13项经济学研究(2103名受试者)。总的来说,在四项完整的经济研究中,HSPC与常规护理相比的成本效益证据是不一致的。其他只使用部分经济分析的研究和那些提供有限资源使用和成本信息的研究也得到了不一致的结果(非常低质量的证据)。

证据质量

使用GRADE工具对证据进行评价,证据质量非常低,由于偏倚、不一致和不精确的高风险而降级。

翻译备注: 

译者:刘雪寒(北京中医药大学),审校:余泽宇(北京中医药大学循证医学中心)。 2021年3月31日。

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