سوال مطالعه مروری
مراقبت تسکینی ارائه شده توسط متخصص در بیمارستان (hospital-based specialist palliative care; HSPC) برای بزرگسالان مبتلا به مرحله نهایی بیماری و مراقبان بدون حقوق آن‌ها چقدر موثر است و آیا هزینه-اثربخش است یا خیر؟
چرا این سؤال مهم است؟
مراقبت تسکینی با هدف بهبود کیفیت زندگی در افراد مبتلا به مرحله نهایی بیماری (یک بیماری که قابل درمان نیست و به احتمال زیاد منجر به مرگ می‌شود) ارائه می‌شود. این برنامه به بیماران، مراقبان بدون حقوق و خانواده‌های آن‌ها کمک می‌کند تا نشانه‌هایی را که موجب دیسترس می‌شوند (به‌عنوان مثال، درد) کنترل کرده و نیاز بیماران و مراقبان بدون حقوق آن‌ها را به حمایت روانشناختی، اجتماعی و معنوی برطرف کند. مراقبت تسکینی به‌عنوان یک رویکرد «کل‌نگر» (holistic) شناخته می‌شود، زیرا «کلیت» (whole) فرد و شبکه حمایتی او را در نظر می‌گیرد - نه فقط بیماری و نشانه‌های آن را. این نوع مراقبت معمولا شامل تیمی از افراد از جمله پزشکان، پرستاران، داروسازان، سایر متخصصان سلامت مرتبط، مددکاران اجتماعی، افراد مذهبی یا داوطلبان است.
تعداد بیمارستان‌هایی که در حال ارائه خدمات تخصصی مراقبت تسکینی (مراقبت تسکینی ارائه شده توسط متخصص در بیمارستان (HSPC)) هستند، رو به افزایش است. HSPC می‌تواند در شرایط زیر ارائه شود:
- در خود بیمارستان - برای بیماران بستری یا سرپایی؛
- یا به صورت «بیمارستان در منزل» - به این معنی که یک تیم بیمارستانی، بیماران را در سطح جامعه ویزیت می‌کند.
- یا در چندین محیط (به‌عنوان مثال در بیمارستان و منزل).
برای دانستن اینکه HSPC برای بیماران و مراقبان بدون حقوق آن‌ها سودمند است یا خیر و اینکه این برنامه چقدر مقرون به صرفه است، شواهد به دست آمده را از پژوهش‌ها مرور کردیم.
شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
ابتدا، تمام مطالعات مرتبط را در منابع علمی پزشکی جست‌وجو کردیم. ما به‌طور ویژه به دنبال مطالعات زیر بودیم:
- مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده: این‌ها مطالعاتی هستند که در آن افراد به‌طور تصادفی به گروه‌های مختلف درمانی وارد می‌شوند. این نوع مطالعه قوی‌ترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهد؛
- مطالعاتی که HSPC را با مراقبت بیمارستانی بدون متخصص مراقبت تسکینی؛ مراقبت دریافت شده در سطح جامعه؛ یا مراقبت آسایشگاهی (hospice care) در خارج از بیمارستان مقایسه کردند.
ما نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، ارزیابی کردیم که شواهد چقدر مطمئن بودند. عواملی را از قبیل نحوه انجام مطالعات، حجم نمونه‌های مطالعه، و سازگاری یافته‌ها، در طول مطالعات در نظر گرفتیم. بر اساس ارزیابی‌های ما، قطعیت شواهد را در سطوح بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا طبقه‌بندی کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 42 مطالعه را یافتیم که در مجموع شامل 6678 بیمار و 1101 مراقب یا اعضای خانواده بودند. بیماران از: سرطان (21 مطالعه)؛ یک بیماری پیشرفته که سرطان نبود (14 مطالعه)؛ و ترکیبی از تشخیص سرطانی و غیر-سرطانی (مختلط) (7 مطالعه) رنج می‌بردند. بیماران در شش مورد از 14 مطالعه غیر-سرطانی مبتلا به نارسایی قلبی بودند. تقریبا نیمی از مطالعات (19 مطالعه) در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. سیزده مطالعه اطلاعات مربوط به هزینه‌های HSPC را گزارش کردند.
شواهد حاصل از مطالعاتی را که یافتیم، نشان می‌دهد که در مقایسه با مراقبت معمول:
- HSPC ممکن است کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بیماران، بار (burden) کلی نشانه و رضایت بیماران را از مراقبت بهبود بخشد؛
- HSPC ممکن است احتمال مرگ افراد را در مکان ترجیحی (مورد نظر) خود برای مرگ افزایش دهد.
مشخص نیست که HSPC چه تاثیراتی بر درد، بار مراقب، یا عوارض ناخواسته دارد. این موضوع به این دلیل است که شواهدی که پیدا کردیم چندان قوی نبودند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). به همین ترتیب، از آنجا که شواهد مربوط به هزینه‌ها از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود، مشخص نیست که HSPC چقدر مقرون به صرفه است.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
HSPC در مقایسه با مراقبت معمول، ممکن است کیفیت زندگی بیماران، بار نشانه و رضایت بیماران را از مراقبت دریافتی بهبود بخشد. هم‌چنین ممکن است احتمال فوت بیماران را در منزل افزایش دهد. با این حال، پژوهش‌های آتی احتمالا این یافته‌ها را تغییر می‌دهند، زیرا این یافته‌ها براساس شواهد با قطعیت پائین هستند. برای ارزیابی تاثیر HSPC بر پیامدهای دیگری مانند درد، بار مراقب، عوارض ناخواسته و هزینه-اثربخشی، به انجام مطالعات بیشتری نیاز داریم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا آگوست 2019 به‌روز است.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین تا پائین نشان می‌دهد که HSPC در مقایسه با مراقبت معمول، ممکن است مزایای اندکی برای چندین پیامد فرد-محور از جمله HRQoL بیمار، بار نشانه و رضایت بیمار از مراقبت به همراه داشته باشد، درحالی که احتمال مرگ بیماران را در مکان مورد نظر آن‌ها نیز افزایش می‌دهد (بر اساس تعداد موارد مرگ‌ومیر در منزل اندازه‌گیری شد). درحالی که ما هیچ شواهدی را پیدا نکردیم دال بر اینکه HSPC منجر به آسیب‌های جدی می‌شود، شواهد برای نتیجه‌گیری‌های قوی در این زمینه کافی نبود. اگرچه این‌ها فقط اندازه تاثیرگذاری کوچکی هستند، ممکن است در مرحله پیشرفته بیماری با پیش‌آگهی محدود از نظر بالینی مرتبط باشند، و پیامدهای فرد-محور مهم برای بسیاری از بیماران و خانواده‌ها به شمار می‌آیند. برای بررسی جمعیت مطالعه مبتلا به بیماری‌های غیر-بدخیم و تشخیص‌های ترکیبی، مدل‌های مبتنی بر بخش‌های بیمارستانی برای ارائه HSPC، دسترسی 24 ساعته (مراقبت‌های خارج از ساعت کاری) به‌عنوان بخشی از HSPC، درد، مراقبت در محل مورد نظر بیمار، رضایت بیمار از مراقبت، پیامدهای مراقب (رضایت از مراقبت، بار، افسردگی، اضطراب، غم و اندوه، کیفیت زندگی) و هزینه-اثربخشی HSPC، انجام مطالعات بیشتری با روش انجام خوب مورد نیاز است. علاوه بر این، برای ارائه پیامدهای معتبر فرد-محور که در طول مطالعات و برای جمعیت‌ها قابل استفاده باشد، پژوهش‌های دیگری لازم است.
مشخصه بیماری‌های جدی اغلب عبارت است از مشکلات جسمانی/روانی، نیاز به حمایت خانواده، و کاربرد زیاد منابع مراقبت سلامت. مراقبت تسکینی ارائه شده توسط متخصص در بیمارستان (hospital-based specialist palliative care; HSPC) برای کمک به تأمین بهتر نیازهای بیماران و خانواده‌های آن‌ها و کاهش بالقوه هزینه‌های مراقبت بیمارستانی ایجاد شده است. با توجه به اینکه اکثر افراد هنوز در بیمارستان می‌میرند و هم‌چنین برای اینکه بتوانیم منابع اندک را به‌طور منطقی به بیماران اختصاص دهیم، لازم است اثربخشی و مدل‌های بهینه HSPC به وضوح توضیح داده شوند.
ارزیابی اثربخشی و هزینه-اثربخشی HSPC در مقایسه با مراقبت معمول برای بزرگسالان مبتلا به بیماری پیشرفته (بیماران صعب‌العلاج) و مراقبان بدون حقوق/خانواده‌های آن‌ها.
ما CENTRAL؛ بانک اطلاعاتی CDSR؛ DARE و HTA را از طریق کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ CareSearch؛ National Health Service Economic Evaluation Database (NHS EED) و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را تا آگوست 2019، همراه با کنترل فهرست منابع و مرورهای سیستماتیک مرتبط، جست‌وجوی استنادی جست‌وجو کرده و با متخصصان برای شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی تاثیر HSPC بر پیامدهای بیماران یا مراقبان بدون حقوق/خانواده‌های آن‌ها یا هر دو پرداختند. HSPC به‌صورت مراقبت تسکینی متخصص که توسط تیم مراقبت تسکینی در یک بیمارستان ارائه دهنده مراقبت جامع، هماهنگ کننده یک تیم چند-رشته‌ای و همکاری بین ارائه دهندگان HSPC و متخصصان عمومی ارائه می‌شود، تعریف شده است. HSPC برای بیمارانی فراهم می‌شود که به‌عنوان بیماران بستری در بخش مراقبت حاد بیمارستان‌ها بستری شوند، بیماران سرپایی یا بیمارانی که توسط تیم‌های خارج از بیمارستان در منزل تحت مراقبت قرار می‌گیرند. مقایسه کننده عبارت بود از مراقبت معمول، که تحت عنوان مراقبت در بیمارستان به صورت بستری یا سرپایی بدون متخصص مراقبت تسکینی در نقطه ورود به مطالعه تعریف شد، مراقبت در سطح جامعه یا مراقبت آسایشگاهی (hospice care) در خارج از محیط بیمارستان.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردیم. برای استفاده از مقیاس‌های مختلف در سراسر مطالعات، تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) برای داده‌های پیوسته محاسبه کردیم. ما از یک مدل اثرات تصادفی واریانس معکوس استفاده کردیم. برای داده‌های دو حالتی، نسبت شانس (OR) را با 95% CI محاسبه کردیم. شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
پیامدهای اولیه ما، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بیمار (health-related quality of life; HRQoL) و بار (burden) نشانه (مجموعه‌ای از دو یا چند نشانه) بودند. پیامدهای کلیدی ثانویه عبارت بودند از درد، افسردگی، رضایت از مراقبت دریافتی، مردن در محل مورد نظر بیمار، مرگ‌ومیر/بقا، بار مراقب بدون حقوق، و هزینه-اثربخشی. داده‌های کیفی، در صورتی که در دسترس قرار می‌گرفتند، تجزیهوتحلیل شدند.
ما 42 RCT را شامل 7779 شرکت‌کننده (6678 بیمار و 1101 مراقب/اعضای خانواده) شناسایی کردیم. بیست‌ویک مطالعه روی جمعیت سرطانی، 14 مطالعه روی جمعیت غیر-سرطانی (از این تعداد شش مطالعه روی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی انجام شد) و هفت مطالعه روی جمعیت مختلط سرطانی و غیر-سرطانی (تشخیص‌های مختلط) انجام شدند.
HSPC به روش‌های مختلفی ارائه شد و شامل مدل‌های زیر بود: در بخش، مشاوره با بیماران بستری، خدمات سرپایی، بیمارستان در منزل یا خدمات در خارج از بیمارستان، و ارائه خدمات در محیط‌های چندگانه از جمله در بیمارستان. برای تجزیهوتحلیل اصلی ما، داده‌های به دست آمده را از مطالعاتی تجمیع کردیم که مقادیر نقطه پایانی تعدیل شده را گزارش کردند. چهل مطالعه در حداقل یک حوزه در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند.
HSPC در مقایسه با مراقبت معمول، منجر به بهبود HRQoL بیمار با اندازه تاثیرگذاری کوچک در حد SMD معادل 0.26 شد (95% CI؛ 0.15 تا 0.37؛ I2 = 3%؛ 10 مطالعه، 1344 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین، نمرات بالاتر نشان دهنده HRQoL بهتر بیمار است). HSPC هم‌چنین پیامدهای دیگر فرد-محور را بهبود بخشید. HSPC نسبت به مراقبت معمول بار نشانه بیمار را با اندازه تاثیرگذاری کوچک در حد SMD معادل 0.26- کاهش داد (95% CI؛ 0.41- تا 0.12-؛ I2 = 0%؛ 6 مطالعه، 761 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین، نمرات پائین‌تر نشان دهنده بار پائین‌تر نشانه است). HSPC نسبت به مراقبت معمول منجر به بهبود رضایت بیمار از مراقبت دریافتی با اندازه تاثیرگذاری کوچک در حد SMD معادل 0.36 شد (95% CI؛ 0.41 تا 0.57؛ I2 = 0%؛ 2 مطالعه، 337 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین، نمرات بالاتر نشان دهنده رضایت بهتر بیمار از مراقبت است). با استفاده از مرگ‌ومیر در خانه به عنوان معیار پروکسی برای فوت در محل مورد نظر بیمار، بیماران دریافت کننده HSPC در مقایسه با دریافت‌کنندگان مراقبت معمول بیشتر احتمال داشت در خانه فوت کنند (OR: 1.63؛ 95% CI؛ 1.23 تا 2.16؛ I2 = 0%؛ 7 مطالعه، 861 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). داده‌های مربوط به درد (4 مطالعه، 525 شرکت‌کننده) هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت بین HSPC و مراقبت معمول نشان نداد (SMD: -0.16؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.01؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هشت مطالعه (با 1252 شرکت‌کننده) حوادث جانبی را گزارش کردند و شواهدی با کیفیت بسیار پائین تاثیری را از HSPC بر آسیب‌های جدی نشان نداد. دو مطالعه (170 شرکت‌کننده) داده‌های مربوط به بار مراقب را ارائه کردند و هر دو مطالعه هیچ شواهدی را حاکی از تاثیر HSPC نشان ندادند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما 13 مطالعه اقتصادی را وارد کردیم (2103 شرکت‌کننده). به‌طور کلی، شواهد مربوط به هزینه-اثربخشی HSPC در مقایسه با مراقبت معمول میان چهار مطالعه کامل اقتصادی ناسازگار بود. سایر مطالعاتی که فقط از تجزیهوتحلیل اقتصادی نسبی استفاده کردند و مطالعاتی که محدودیت کاربرد منابع داشتند و اطلاعات هزینه را ارائه دادند نیز دارای نتایج متناقضی بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد ارزیابی شده با استفاده از رویکرد GRADE بسیار پائین تا پائین بود، که به دلیل خطر بالای سوگیری، ناهمگونی و عدم دقت کاهش یافت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.