ค่าความดันโลหิตเป้าหมายในผู้ที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม

เราประเมินว่า ค่าความดันโลหิตเป้าหมายที่ต่ำกว่าค่าความดันโลหิตเป้าหมายมาตรฐานทั่วไป มีผลดีกว่าสำหรับผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงและมีโรคหัวใจหรือหลอดเลือดร่วมด้วยหรือไม่

ความเป็นมา

หลายคนที่มีปัญหาเกี่ยวกับหัวใจหรือหลอดเลือด (หลอดเลือดและระบบไหลเวียนโลหิต) มักมีความดันโลหิตสูงร่วมด้วย บางแนวปฏิบัติทางคลินิกแนะนำค่าเป้าหมายความดันโลหิตที่ต่ำกว่า (135/85 mmHg หรือต่ำกว่า) สำหรับผู้ที่มีประวัติปัญหาเกี่ยวกับหัวใจหรือหลอดเลือดเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่มีประวัติดังกล่าว (systolic 140 ถึง 160 mmHg หรือน้อยกว่า และ diastolic 90 ถึง 100 mmHg หรือน้อยกว่า เป็นค่าเป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐาน) ยังมีความไม่ชัดเจนว่าเป้าหมายที่ต่ำกว่าทำให้เกิดประโยชน์ต่อสุขภาพโดยรวมหรือไม่

ช่วงเวลาที่สืบค้น

เราทำการสืบค้นหลักฐานจนถึงเดือนพฤศจิกายน 2019

ลักษณะการศึกษา

การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ได้คัดเลือกการศึกษาเข้าทั้งหมด 6 รายการโดยมีจำนวนผู้เข้าร่วม 9484 คน ซึ่งได้รับการติดตามผลตั้งแต่ 1 ปีถึง 4.7 ปี เราทำการวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อประเมินความแตกต่างระหว่างความดันโลหิตเป้าหมายที่ต่ำกว่าและความดันโลหิตเป้าหมายมาตรฐานในแง่ของจำนวนผู้เสียชีวิตและจำนวนผลข้างเคียงที่รุนแรง (นำไปสู่การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล)

ผลการศึกษาที่สำคัญ

เราพบความแตกต่างเล็กน้อยถึงไม่พบความแตกต่างเลยสำหรับจำนวนผู้เสียชีวิตทั้งหมด หรือการเสียชีวิตจากหัวใจหรือจากหลอดเลือด ระหว่างเป้าหมายความดันโลหิตที่ต่ำกว่าและเป้าหมายความดันโลหิตมาตรฐาน นอกจากนี้ยังพบผลการศึกษาคล้ายคลึงกันว่า มีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยสำหรับจำนวนปัญหาที่เกิดจากหัวใจทั้งหมดหรือปัญหาที่เกิดจากหลอดเลือด รวมทั้งอันตรายร้ายแรงทั้งหมดที่เกิดขึ้น แต่ด้วยหลักฐานที่มีความชัดเจนน้อยกว่า จากข้อมูลหลักฐานที่ไม่ชัดเจนมากและมีข้อจำกัด เราพบว่ามีการออกกลางคันมากกว่าในกลุ่มที่ค่าเป้าหมายความดันโลหิตต่ำกว่าเนื่องมาจากอันตรายที่เกี่ยวข้องกับยา และนอกจากนี้ยังไม่พบประโยชน์ต่อสุขภาพโดยรวมในกลุ่มนี้

คุณภาพของหลักฐาน

หลักฐานจากการทบทวนวรรณกรรมนี้ไม่สนับสนุนผลลัพธ์ที่ดีกว่าจากการตั้งค่าเป้าหมายความดันโลหิตต่ำกว่าเป้าหมายมาตรฐานในผู้ที่มีความดันโลหิตสูงและมีปัญหาเกี่ยวกับหัวใจหรือหลอดเลือดร่วมด้วย จำเป็นต้องมีการทดลองใหม่ๆเพิ่มเติมเพื่อตอบคำถามนี้ โดยรวมแล้วคุณภาพของหลักฐานอยู่ในระดับต่ำมากถึงปานกลางตามการประเมินด้วย GRADE (วิธีการประเมินคุณภาพการศึกษาทางคลินิกและการให้คำแนะนำสำหรับการทบทวนและแนวทางปฏิบัติ)

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

เราพบว่า อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยด้านอัตราการเสียชีวิตโดยรวมและอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดระหว่างผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงและมีโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วย ที่ได้รับการรักษาด้วยความดันโลหิตเป้าหมายต่ำกว่ามาตรฐานหรือตามเป้าหมายมาตรฐาน ผลกระทบไม่พึงประสงค์ร้ายแรงหรืออุบัติการณ์เกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือดโดยรวม อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยเช่นกัน การทบทวนวรรณกรรมนี้ ชี้ให้เห็นว่าไม่มีประโยชน์ต่อสุขภาพโดยรวมจากการตั้งค่าเป้าหมายความดันโลหิตซิสโตลิกที่ต่ำกว่ามาตรฐาน เราพบหลักฐานที่จำกัดมาก เกี่ยวกับการถอนตัวจากการศึกษาเนื่องจากผลกระทบไม่พึงประสงค์ ซึ่งนำไปสู่ความไม่ชัดเจนอย่างสูง ในปัจจุบัน หลักฐานยังไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนการตั้งค่าความดันโลหิตเป้าหมายในการรักษาที่ต่ำกว่ามาตรฐาน (135/85 mmHg หรือน้อยกว่า) ในผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงและมีโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วย การศึกษาหลายการศึกษาที่กำลังการดำเนินอยู่ขณะนี้ อาจเป็นข้อมูลสำคัญสำหรับเรื่องนี้ในอนาคตต่อไป

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

การทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นการทำให้ทันสมัยครั้งที่ 2 ของการทบทวนวรรณกรรมที่เผยแพร่ครั้งแรก ในปี 2017

ความดันโลหิตสูงเป็นสาเหตุสำคัญที่ป้องกันได้ของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร ผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงและมีโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วยเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษ ดังนั้นการลดความดันโลหิตให้ต่ำกว่าเป้าหมายมาตรฐานอาจเป็นประโยชน์ กลวิธีนี้สามารถลดอัตราการตายและการเจ็บป่วยจากโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่ก็อาจทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพิ่มขึ้น ความดันโลหิตเป้าหมายที่เหมาะสมในผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงและมีโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วยยังไม่ทราบแน่ชัด

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินว่า ถ้าลดความดันโลหิตเป้าหมายลง (135/85 mmHg หรือน้อยกว่า) มีความสัมพันธ์กับการลดอัตราการตายและการเจ็บป่วยเมื่อเทียบกับความดันโลหิตเป้าหมายมาตรฐาน (140 ถึง 160/90 ถึง 100 mmHg หรือน้อยกว่า) ในการรักษาผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงที่มีประวัติของโรคหัวใจและหลอดเลือด (กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดอุดตันส่วนปลาย) ร่วมด้วย

วิธีการสืบค้น: 

สำหรับการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ ผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลของ Cochrane Hypertension ได้สืบค้น การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ที่ตีพิมพ์จนถึงเดือนพฤศจิกายน 2019 จากฐานข้อมูลต่อไปนี้: Cochrane Hypertension Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE (จากปี 1946), Embase (จากปี 1974) และ Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) (จากปี 1982) พร้อมด้วย International Clinical Trials Registry Platform ขององค์การอนามัยโลก และ ClinicalTrials.gov นอกจากนี้ผู้วิจัยยังได้ติดต่อคณะผู้วิจัยที่เกี่ยวข้องสำหรับงานที่จะตีพิมพในอนาคตและงานที่ไม่ได้ตีพิมพ์เผยแพร่ โดยไม่จำกัดภาษา

เกณฑ์การคัดเลือก: 

เรารวบรวม RCTs ที่มีผู้เข้าร่วมมากกว่า 50 คนต่อกลุ่มและมีการติดตามผลอย่างน้อยหกเดือน การทดลองต้องนำเสนอข้อมูลสำหรับผลลัพธ์หลักอย่างน้อย 1 อย่าง (การเสียชีวิตทั้งหมด, เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง, อุบัติการณ์หัวใจและหลอดเลือดทั้งหมด, หรือ การตายด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือด) วิธีการจะต้องเกี่ยวข้องกับความดันโลหิตเป้าหมายที่ลดลง (systolic/diastolic 135/85 mmHg หรือน้อยกว่า) เปรียบเทียบกับความดันโลหิตเป้าหมายมาตรฐาน (140 ถึง 160/90 ถึง 100 mmHg หรือน้อยกว่า)

ผู้เข้าร่วมการวิจัยเป็นผู้ใหญ่ที่มีประวัติความดันโลหิตสูงและผู้ใหญ่ที่ได้รับการรักษาความดันโลหิตสูงที่มีประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดอุดตันส่วนปลายเรื้อรัง หรือโรคหลอดเลือดหัวใจแองไจนา

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน ทบทวนหลักฐานที่สืบค้นได และคัดลอกข้อมูลอย่างเป็นอิสระโดยใช้กระบวนการตามระเบียบวิธีมาตรฐานของ Cochrane ประเมินคุณภาพของหลักฐานโดยใช้เกณฑ์ GRADE

ผลการวิจัย: 

หลักฐานที่นำมาทบทวนเป็นการศึกษา RCT จำนวน 6 รายการ มีผู้เข้าร่วม 9484 คน ระยะเวลาการติดตามผลเฉลี่ยอยู่ที่ 3.7 ปี (ช่วง 1.0 ถึง 4.7 ปี) RCTs ทั้งหมดแสดงข้อมูลผู้เข้าร่วมวิจัยแต่ละคน ไม่มีการศึกษาใดที่ทำการปกปิด (blinded) ผู้เข้าร่วมหรือแพทย์ผู้รักษาเนื่องจากความจำเป็นในการปรับยาลดความดันโลหิตเพื่อให้บรรลุความดันโลหิตเป้าหมายที่ตั้งไว้ อย่างไรก็ตาม กรรมการประเมินอิสระในการศึกษาทั้งหมดถูกปกปิด (blinded) การจัดกลุ่มผู้เข้าร่วมวิจัยเป็นผู้ประเมินเหตุการณ์ทางคลินิก ดังนั้น ในการทบทวนรรณกรรมนี้ การทดลองที่นำมาทบทวนทั้งหมดจึงมีความเสี่ยงสูงต่อ performance bias และความเสี่ยงต่ำ detection bias ประเด็นอื่น ๆ เช่น การยุติการศึกษาก่อนกำหนด และการจัดกลุ่มย่อยของผู้เข้าร่วมที่ไม่ได้กำหนดไว้ล่วงหน้า นำมาพิจารณาลดระดับคุณภาพหลักฐาน

เราพบว่า อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่าง ทั้งผลด้านอัตราการเสียชีวิตโดยรวม (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 1.06, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.91 ถึง 1.23; 6 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 9484 คน หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หรือด้านอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด (RR 1.03, 95 % CI 0.82 ถึง 1.29; 6 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 9484 คน หลักฐานคุณภาพปานกลาง) ในทำนองเดียวกัน เราพบว่า อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย ทั้งผลด้านเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (RR 1.01, 95% CI 0.94 ถึง 1.08; 6 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 9484 คน; หลักฐานคุณภาพต่ำ) หรือด้านเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดทั้งหมด (ได้แก่ กล้ามเนื้อหัวใจตาย, โรคหลอดเลือดสมอง, การเสียชีวิตอย่างกะทันหัน การรักษาในโรงพยาบาล หรือการเสียชีวิตจากภาวะหัวใจล้มเหลว) (RR 0.89, 95% CI 0.80 ถึง 1.00; 6 การศึกษาผู้เข้าร่วม 9484 รายหลักฐานคุณภาพต่ำ) หลักฐานไม่มีความชัดเจนเกี่ยวกับการถอนตัวจากการศึกษาเนื่องจากผลกระทบไม่พึงประสงค์ อย่างไรก็ตาม การศึกษาชี้ให้เห็นว่าอาจมีจำนวนผู้ถอนตัวเนื่องจากผลกระทบไม่พึงประสงค์มากกว่าในกลุ่มผู้เข้าร่วมที่ความดันโลหิตเป้าหมายต่ำกว่า (RR 8.16, 95% CI 2.06 ถึง 32.28; 2 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 690 คน หลักฐานคุณภาพต่ำมาก) ความดันโลหิตแบบซิสโตลิกและไดแอสโตลิกที่อ่านได้มีค่าต่ำกว่าในกลุ่มค่าความดันโลหิตเป้าหมายต่ำกว่ามาตรฐาน (systolic: mean difference (MD) –8.90 mmHg, 95% CI –13.24 ถึง –4.56; 6 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 8546 คน; diastolic: MD -4.50 mmHg, 95% CI –6.35 to –2.65; 6 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 8546 คน) มีความจำเป็นต้องใช้ยามากขึ้นในกลุ่มความดันโลหิตเป้าหมายต่ำกว่า (MD 0.56, 95% CI 0.16 ถึง 0.96; 5 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 7910 คน) แต่ความดันโลหิตเป้าหมายประสบความสำเร็จมากกว่าในกลุ่มความดันโลหิตเป้าหมายมาตรฐาน (RR 1.21, 95% CI 1.17 ถึง 1.24 ; 6 การศึกษา ผู้เข้าร่วม 8588 คน)

บันทึกการแปล: 

แปลโดย วาสนา รวยสูงเนิน คณะพยาบาลลศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อวันที่ 6 ธันวาคม 2020

Tools
Information