ทำไมคำถามนี้จึงมีความสำคัญ
ทารกที่คลอดก่อนกำหนด (ก่อนตั้งครรภ์ 37 สัปดาห์) อาจมีปัญหาในการหายใจหากปอดไม่ได้รับการพัฒนาอย่างเพียงพอ ครึ่งหนึ่งทารกที่คลอดก่อน 28 สัปดาห์ และ 1 ใน 3 ของทารกที่คลอดก่อน 32 สัปดาห์ มีปัญหาในการหายใจ และทารกหลายคนไม่รอดชีวิต ทั้งนี้คิดว่า อาจพิการจากการขาดออกซิเจน เนื่องจากมีอาการหายใจลำบากตั้งแต่แรกเกิด
สตรีที่เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดสามารถได้รับคอร์ติโคสเตียรอยด์เพื่อป้องกันไม่ให้ทารกมีปัญหาในการหายใจเมื่อคลอดออกมา คอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นยาต้านการอักเสบที่ช่วยให้ปอดของทารกพัฒนาเต็มที่ก่อนคลอด โดยปกติแล้วคอร์ติโคสเตียรอยด์จะให้ในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการเจ็บครรภ์คลอด โดยทั่วไปแล้วจะเป็นการฉีดยา 2 ครั้งแม้ว่าจะสามารถให้ได้ก่อนการคลอดก่อนกำหนดที่วางแผนไว้และในบางกรณีสามารถให้ซ้ำได้
เพื่อหาข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงของการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์แก่สตรีที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด เราได้ตรวจสอบหลักฐานจากการศึกษาวิจัย
เราสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร
เราค้นหาวรรณกรรมทางการแพทย์สำหรับการศึกษาที่เปรียบเทียบผลของคอร์ติโคสเตียรอยด์กับ:
- การรักษาด้วยยาหลอก (หลอก); หรือ
- การไม่ได้รับกาารรักษา
จากนั้นเราเปรียบเทียบผลลัพธ์และสรุปของหลักฐานจากการศึกษาทั้งหมด เราให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐานโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษา และขนาดของกลุ่มตัวอย่าง และความสอดคล้องของการค้นพบของการศึกษา
เราพบอะไร
เราพบการศึกษา 27 รายการ ที่เกี่ยวข้องกับสตรี 11,272 คนและทารก 11,925 คน การศึกษาจัดทำขึ้นใน 21 ประเทศ ซึ่งรวมประเทศที่มีรายได้สูงปานกลางและต่ำ
สุขภาพของทารก
หลักฐานที่หนักแน่นแสดงให้เห็นว่าคอร์ติโคสเตียรอยด์:
- ลดการตายปริกำเนิด (จำนวนทารกตายคลอดและเสียชีวิตใน 28 วันแรกของชีวิต)
- ลดการเสียชีวิตในระยะแรกเกิด (จำนวนทารกเสียชีวิตใน 28 วันแรกของชีวิต)
- ลดปัญหาเกี่ยวกับการหายใจที่รุนแรงในชั่วโมงแรกของชีวิต
- มีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลต่อน้ำหนักแรกเกิดของทารก
คอร์ติโคสเตียรอยด์อาจลดความเสี่ยงของ:
- เลือดออกในสมอง
- พัฒนาการล่าช้าในวัยเด็กในภายหลัง
เรามั่นใจในระดับปานกลางเกี่ยวกับการค้นพบทั้ง 2 นี้เนื่องจาก:
- ทารกในการศึกษาอาจไม่ได้เป็นตัวแทนของทารกทั้งหมดที่คลอดก่อนกำหนด หรือ
- อาจมีการศึกษาในรูปแบบที่นำข้อผิดพลาดมาสู่ผลลัพธ์
สุขภาพของมารดา
หลักฐานบ่งชี้ว่าคอร์ติโคสเตียรอยด์อาจไม่มีผลต่อความเสี่ยงของ:
- มารดาเสียชีวิตหลังคลอดบุตร
- การเกิดภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบ (การอักเสบหรือการติดเชื้อของเนื้อเยื่อที่อยู่รอบ ๆ ทารกในครรภ์)
- การเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (การอักเสบของเยื่อบุมดลูก)
เรามั่นใจในระดับปานกลางเกี่ยวกับการค้นพบทั้ง 3 นี้เนื่องจากอ้างอิงจากเหตุการณ์ไม่กี่เหตุการณ์ จนกว่าเราจะมีหลักฐานจากสตรีมากขึ้น เราจึงไม่สามารถมั่นใจได้ว่าไม่มีความแตกต่างในเรื่องความเสี่ยง
เราพบหลักฐานเล็กน้อยเกี่ยวกับ:
- สตรีที่ตั้งครรภ์กับทารกหลายคน สตรีที่มีความดันโลหิตสูง หรือสตรีที่เยื่อหุ้มรอบทารกแตกเร็ว
- ผลของคอร์ติโคสเตียรอยด์ในทารกที่คลอดก่อนกำหนดและคลอดก่อนกำหนดมาก
- คอร์ติโคสเตียรอยด์ในปริมาณที่แตกต่างกัน
ซึ่งหมายความว่าเราไม่สามารถแน่ใจได้ว่าผลการวิจัยนี้ใช้กับสตรีและทารกทุกคนที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด เราไม่สามารถระบุได้ว่ายาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดใดดีที่สุด
หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
คอร์ติโคสเตียรอยด์ที่ให้กับสตรีที่เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดช่วยเพิ่มโอกาสที่เมื่อคลอดออกมาแล้วทารกจะสามารถหายใจและมีชีวิตรอดได้
หลักฐานที่มีแสดงให้เห็นว่าคอร์ติโคสเตียรอยด์อาจไม่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นกับทารกหรือแม่ จำเป็นต้องมีหลักฐานเพิ่มเติมเกี่ยวกับ:
- คอร์ติโคสเตียรอยด์ทำงานแตกต่างกันไปสำหรับสตรีที่คาดหวังว่าจะมีทารกหลายคนหรือผู้ที่มีความดันโลหิตสูง
- ประโยชน์และความเสี่ยงของคอร์ติโคสเตียรอยด์จะเหมือนกันหรือไม่เมื่อทารกคลอดก่อนกำหนดมาก หรือน้อยกว่าก่อนกำหนด
- คอร์ติโคสเตียรอยด์ขนาดไหนที่ได้ผลดีที่สุด
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้
หลักฐานของการทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นปัจจุบันถึง กันยายน 2020
สามารถดูภาพสรุปของผลลัพธ์บางส่วนจากการทบทวนนี้ได้ ที่นี่
หลักฐานจากการทบทวนที่ปรับปรุงนี้สนับสนุนการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดเพียงคอร์สเดียวเพื่อเร่งการเจริญเติบโตของปอดของทารกในครรภ์ในสตรีที่เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด การรักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดช่วยลดความเสี่ยงต่อการตายปริกำเนิดและภาวะ RDS และอาจช่วยลดความเสี่ยงของ IVH หลักฐานนี้มีความหนักแน่นโดยไม่คำนึงถึงทรัพยากร (สูง, กลาง หรือต่ำ)
การวิจัยเพิ่มเติมควรมุ่งเน้นไปที่รูปแบบต่างๆ ในระบบการรักษาประสิทธิผลของวิธีการที่ใช้ (intervention) ในกลุ่มย่อยที่ไม่ได้รับการศึกษาที่เฉพาะเจาะจง เช่น การตั้งครรภ์แฝด และกลุ่มที่มีความเสี่ยงทางสูติศาสตร์สูง และความเสี่ยงและผลประโยชน์ในช่วงก่อนกำหนดคลอดหรือหลังคลอด นอกจากนี้จำเป็นต้องใช้ผลลัพธ์จากการทดลองที่มีอยู่ซึ่งมีการติดตามผลในวัยเด็กและวัยผู้ใหญ่เพื่อตรวจสอบผลกระทบในระยะยาวของการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอด
เราขอแนะนำให้ผู้เขียนการศึกษาก่อนหน้านี้ให้ข้อมูลเพิ่มเติมซึ่งอาจตอบคำถามที่เหลืออยู่เกี่ยวกับการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดโดยไม่จำเป็นต้องมีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเพิ่มเติม การวิเคราะห์ Individual patient data meta-analyses จากการทดลองที่เผยแพร่มีแนวโน้มที่จะให้คำตอบสำหรับความไม่แน่นอนทางคลินิกส่วนใหญ่ที่เหลืออยู่
ความเจ็บป่วยของทางเดินหายใจรวมถึงกลุ่มอาการหายใจลำบาก (RDS) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงของการคลอดก่อนกำหนดและเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตและความพิการของทารกแรกเกิดในระยะเริ่มแรก แม้จะมีหลักฐานเบื้องต้นที่บ่งชี้ถึงผลประโยชน์ของคอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดต่อการเจริญเติบโตของปอดของทารกในครรภ์และคำแนะนำอย่างกว้างขวางในการใช้วิธีการรักษานี้ในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด แต่ความไม่แน่นอนบางประการยังคงเกี่ยวกับประสิทธิผลโดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับการใช้ในการตั้งค่าทรัพยากรที่ต่ำกว่าอายุครรภ์ที่แตกต่างกัน และกลุ่มสูติกรรมที่มีความเสี่ยงสูงเช่นสตรีที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือการตั้งครรภ์หลายครั้ง
การทบทวนฉบับปรับปรุงนี้ (ซึ่งแทนที่ฉบับก่อนหน้านี้ Crowley 1996) เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2006 และได้รับการปรับปรุงในปี 2017
เพื่อประเมินผลของการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์กับสตรีก่อนจะมีการคลอดก่อนกำหนด (ก่อนตั้งครรภ์ 37 สัปดาห์) ต่อการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด การเสียชีวิตและการเจ็บป่วยของมารดา และผลต่อชีวิตเด็กในภายหลัง
ในการปรับปรุงนี้เราสืบค้นจาก Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register (3 กันยายน 2020), ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (3 กันยายน 2020) และเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่สืบค้นมาได้
เราพิจารณาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมทั้งหมดของการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษาใดๆ ที่ให้กับสตรีที่มีครรภ์เดี่ยวหรือตั้งครรภ์ทารกหลายคนก่อนที่จะคลอดก่อนกำหนด (เลือกให้ก่อนหรือตามหลังจากการแตกของเยื่อหรือการเจ็บครรภ์คลอดเอง) โดยไม่คำนึงถึงกรณีร่วมอื่นๆ เพื่อรวมไว้ในการทบทวนนี้
เราใช้วิธีการเก็บข้อมูลที่เป็นมาตรฐานของ Cochrane Pregnancy and Childbirth methods สำหรับการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน ประเมินการทดลองเพื่อนำเข้ามาในการทบทวน ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ ประเมินความน่าเชื่อถือตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าซึ่งพัฒนาโดย Cochrane Pregnancy and Childbirth ดึงข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้องและประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้แนวทาง GRADE โดยอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลัก ได้แก่ การตายปริกำเนิด, การตายของทารกแรกเกิด ภาวะ RDS, เลือดออกในโพรงสมอง(IVH), น้ำหนักแรกเกิด, ความล่าช้าของพัฒนาการในวัยเด็ก และการเสียชีวิตของมารดา
เราได้รวมการศึกษา 27 รายการ (สตรี 11,272 คน และทารกแรกเกิด 11,925 คน) จาก 20 ประเทศ การทดลอง 10 รายการ (สตรีที่สุ่มตัวอย่าง 4422 คน) อยู่ในพื้นที่ที่มีทรัพยากรระดับต่ำหรือระดับกลาง
เราได้นำการทดลอง 6 รายการออกจากการวิเคราะห์ที่รวมอยู่ในการทบทวนฉบับก่อนหน้า การทบทวนนี้รวมเฉพาะการทดลองที่ตรงตามเกณฑ์ความน่าเชื่อถือที่กำหนดไว้ล่วงหน้า ในการทดลอง 19 รายการ สตรีได้รับสเตียรอยด์เพียงครั้งเดียว ในการทดลอง 8 รายการที่เหลือ มีการให้สเตียรอยด์ซ้ำ
การทดลอง 15 รายการ ได้รับการตัดสินว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ มีการทดลอง 2 รายการมีความเสี่ยงของการมีอคติสูงใน 2 ประเด็นขึ้นไป และการทดลอง 10 รายการมีความเสี่ยงของการมีอคติสูงเนื่องจากไม่มีการปกปิด (ไม่ได้ใช้ยาหลอกในกลุ่มควบคุม)
โดยรวมแล้วความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับปานกลางถึงสูง แต่มีการลดระดับสำหรับ IVH เนื่องจากความไม่คล้ายคลึงกันของหลักฐานทางตรงระหว่างคู่เปรียบเทียบ (indirectness) สำหรับพัฒนาการล่าช้าเนื่องจากความเสี่ยงต่อการมีอคติ ละสำหรับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของมารดา (การเสียชีวิต, โรคภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบ และมดลูกอักเสบ) เนื่องจากความไม่แม่นยำ
ผลลัพธ์ของทารกแรกเกิด / เด็ก
คอร์ติโคสเตียรอยด์อาจลดความเสี่ยงของ:
- การตายปริกำเนิด (risk ratio (RR) 0.85, 95% confidence interval (CI) 0.77 ถึง 0.93; ทารก 9833 คน; การศึกษา 14 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับสูง; น้อยลง 2.3%, 95% CI น้อยลง 1.1% ถึง น้อยลง 3.6%)
- การเสียชีวิตของทารกแรกเกิด (RR 0.78, 95% CI 0.70 ถึง 0.87; ทารก 10,609 คน; การศึกษา 22 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับสูง; น้อยลง 2.6%, 95% CI น้อยลง 1.5% ถึง น้อยลง 3.6%)
- กลุ่มอาการทางเดินหายใจ (RR 0.71, 95% CI 0.65 ถึง 0.78; ทารก 11,183 คน; การศึกษา 26 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับสูง; น้อยลง 4.3%, 95% CI น้อยลง 3.2% ถึง น้อยลง 5.2%)
corticosteroids ก่อนคลอดอาจลดความเสี่ยงของ IVH (RR 0.58, 95% CI 0.45 ถึง 0.75; ทารก 8475 คน; การศึกษา 12 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง; น้อยลง 1.4%, 95% CI น้อยลง 0.8% ถึง น้อยลง 1.8%) และอาจมีผลต่อน้ำหนักแรกเกิดน้อย ถึง ไม่มีผลเลย (ค่าเฉลี่ยความแตกต่าง (MD) -14.02 กรัม, 95% CI -33.79 ถึง 5.76; ทารก 9551 คน; การศึกษา 19 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับสูง)
คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดอาจนำไปสู่การลดความล่าช้าในพัฒนาการในวัยเด็ก (RR 0.51, 95% CI 0.27 ถึง 0.97; เด็ก 600 คน; การศึกษา 3 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง; น้อยลง 3.8%, 95% CI น้อยลง 0.2% ถึง น้อยลง 5.7%)
ผลลัพธ์ในมารดา
คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดอาจส่งผลให้ มารดาเสียชีวิต เพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างกัน (RR 1.19, 95% CI 0.36 ถึง 3.89; สตรี 6244 คน; การศึกษา 6 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง; น้อยลง 0.0%, 95% CI น้อยลง 0.1% ถึง มากขึ้น 0.5%), chorioamnionitis (RR 0.86, 95% CI 0.69 ถึง 1.08; สตรี 8374 คน; การศึกษา 15 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง; น้อยลง 0.5%, CI 95% น้อยลง 1.1% ถึง มากขึ้น 0.3%) และ เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (RR 1.14, 95% CI 0.82 ถึง 1.58; สตรี 6764 คน; การศึกษา 10 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง; มากขึ้น 0.3%, 95% CI น้อยลง 0.3% ถึง มากขึ้น 1.1%)
พบว่า 95% CI กว้างในผลลัพธ์เหล่านี้ รวมถึงประโยชน์ที่เป็นไปได้และอันตรายที่อาจเกิดขึ้น
แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว