ประโยชน์และความเสี่ยงของการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์กับสตรีตั้งครรภ์ที่เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดมีอะไรบ้าง

ทำไมคำถามนี้จึงมีความสำคัญ

ทารกที่คลอดก่อนกำหนด (ก่อนตั้งครรภ์ 37 สัปดาห์) อาจมีปัญหาในการหายใจหากปอดไม่ได้รับการพัฒนาอย่างเพียงพอ ครึ่งหนึ่งทารกที่คลอดก่อน 28 สัปดาห์ และ 1 ใน 3 ของทารกที่คลอดก่อน 32 สัปดาห์ มีปัญหาในการหายใจ และทารกหลายคนไม่รอดชีวิต ทั้งนี้คิดว่า อาจพิการจากการขาดออกซิเจน เนื่องจากมีอาการหายใจลำบากตั้งแต่แรกเกิด

สตรีที่เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดสามารถได้รับคอร์ติโคสเตียรอยด์เพื่อป้องกันไม่ให้ทารกมีปัญหาในการหายใจเมื่อคลอดออกมา คอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นยาต้านการอักเสบที่ช่วยให้ปอดของทารกพัฒนาเต็มที่ก่อนคลอด โดยปกติแล้วคอร์ติโคสเตียรอยด์จะให้ในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการเจ็บครรภ์คลอด โดยทั่วไปแล้วจะเป็นการฉีดยา 2 ครั้งแม้ว่าจะสามารถให้ได้ก่อนการคลอดก่อนกำหนดที่วางแผนไว้และในบางกรณีสามารถให้ซ้ำได้

เพื่อหาข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงของการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์แก่สตรีที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด เราได้ตรวจสอบหลักฐานจากการศึกษาวิจัย

เราสืบค้นและประเมินหลักฐานอย่างไร

เราค้นหาวรรณกรรมทางการแพทย์สำหรับการศึกษาที่เปรียบเทียบผลของคอร์ติโคสเตียรอยด์กับ:

- การรักษาด้วยยาหลอก (หลอก); หรือ

- การไม่ได้รับกาารรักษา

จากนั้นเราเปรียบเทียบผลลัพธ์และสรุปของหลักฐานจากการศึกษาทั้งหมด เราให้คะแนนความเชื่อมั่นในหลักฐานโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษา และขนาดของกลุ่มตัวอย่าง และความสอดคล้องของการค้นพบของการศึกษา

เราพบอะไร

เราพบการศึกษา 27 รายการ ที่เกี่ยวข้องกับสตรี 11,272 คนและทารก 11,925 คน การศึกษาจัดทำขึ้นใน 21 ประเทศ ซึ่งรวมประเทศที่มีรายได้สูงปานกลางและต่ำ

สุขภาพของทารก

หลักฐานที่หนักแน่นแสดงให้เห็นว่าคอร์ติโคสเตียรอยด์:

- ลดการตายปริกำเนิด (จำนวนทารกตายคลอดและเสียชีวิตใน 28 วันแรกของชีวิต)

- ลดการเสียชีวิตในระยะแรกเกิด (จำนวนทารกเสียชีวิตใน 28 วันแรกของชีวิต)

- ลดปัญหาเกี่ยวกับการหายใจที่รุนแรงในชั่วโมงแรกของชีวิต

- มีผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีผลต่อน้ำหนักแรกเกิดของทารก

คอร์ติโคสเตียรอยด์อาจลดความเสี่ยงของ:

- เลือดออกในสมอง

- พัฒนาการล่าช้าในวัยเด็กในภายหลัง

เรามั่นใจในระดับปานกลางเกี่ยวกับการค้นพบทั้ง 2 นี้เนื่องจาก:

- ทารกในการศึกษาอาจไม่ได้เป็นตัวแทนของทารกทั้งหมดที่คลอดก่อนกำหนด หรือ

- อาจมีการศึกษาในรูปแบบที่นำข้อผิดพลาดมาสู่ผลลัพธ์

สุขภาพของมารดา

หลักฐานบ่งชี้ว่าคอร์ติโคสเตียรอยด์อาจไม่มีผลต่อความเสี่ยงของ:

- มารดาเสียชีวิตหลังคลอดบุตร

- การเกิดภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบ (การอักเสบหรือการติดเชื้อของเนื้อเยื่อที่อยู่รอบ ๆ ทารกในครรภ์)

- การเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (การอักเสบของเยื่อบุมดลูก)

เรามั่นใจในระดับปานกลางเกี่ยวกับการค้นพบทั้ง 3 นี้เนื่องจากอ้างอิงจากเหตุการณ์ไม่กี่เหตุการณ์ จนกว่าเราจะมีหลักฐานจากสตรีมากขึ้น เราจึงไม่สามารถมั่นใจได้ว่าไม่มีความแตกต่างในเรื่องความเสี่ยง

เราพบหลักฐานเล็กน้อยเกี่ยวกับ:

- สตรีที่ตั้งครรภ์กับทารกหลายคน สตรีที่มีความดันโลหิตสูง หรือสตรีที่เยื่อหุ้มรอบทารกแตกเร็ว

- ผลของคอร์ติโคสเตียรอยด์ในทารกที่คลอดก่อนกำหนดและคลอดก่อนกำหนดมาก

- คอร์ติโคสเตียรอยด์ในปริมาณที่แตกต่างกัน

ซึ่งหมายความว่าเราไม่สามารถแน่ใจได้ว่าผลการวิจัยนี้ใช้กับสตรีและทารกทุกคนที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด เราไม่สามารถระบุได้ว่ายาคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดใดดีที่สุด

หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร

คอร์ติโคสเตียรอยด์ที่ให้กับสตรีที่เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดช่วยเพิ่มโอกาสที่เมื่อคลอดออกมาแล้วทารกจะสามารถหายใจและมีชีวิตรอดได้

หลักฐานที่มีแสดงให้เห็นว่าคอร์ติโคสเตียรอยด์อาจไม่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นกับทารกหรือแม่ จำเป็นต้องมีหลักฐานเพิ่มเติมเกี่ยวกับ:

- คอร์ติโคสเตียรอยด์ทำงานแตกต่างกันไปสำหรับสตรีที่คาดหวังว่าจะมีทารกหลายคนหรือผู้ที่มีความดันโลหิตสูง

- ประโยชน์และความเสี่ยงของคอร์ติโคสเตียรอยด์จะเหมือนกันหรือไม่เมื่อทารกคลอดก่อนกำหนดมาก หรือน้อยกว่าก่อนกำหนด

- คอร์ติโคสเตียรอยด์ขนาดไหนที่ได้ผลดีที่สุด

ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้

หลักฐานของการทบทวนวรรณกรรมนี้เป็นปัจจุบันถึง กันยายน 2020

สามารถดูภาพสรุปของผลลัพธ์บางส่วนจากการทบทวนนี้ได้ ที่นี่

ข้อสรุปของผู้วิจัย: 

หลักฐานจากการทบทวนที่ปรับปรุงนี้สนับสนุนการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดเพียงคอร์สเดียวเพื่อเร่งการเจริญเติบโตของปอดของทารกในครรภ์ในสตรีที่เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด การรักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดช่วยลดความเสี่ยงต่อการตายปริกำเนิดและภาวะ RDS และอาจช่วยลดความเสี่ยงของ IVH หลักฐานนี้มีความหนักแน่นโดยไม่คำนึงถึงทรัพยากร (สูง, กลาง หรือต่ำ)

การวิจัยเพิ่มเติมควรมุ่งเน้นไปที่รูปแบบต่างๆ ในระบบการรักษาประสิทธิผลของวิธีการที่ใช้ (intervention) ในกลุ่มย่อยที่ไม่ได้รับการศึกษาที่เฉพาะเจาะจง เช่น การตั้งครรภ์แฝด และกลุ่มที่มีความเสี่ยงทางสูติศาสตร์สูง และความเสี่ยงและผลประโยชน์ในช่วงก่อนกำหนดคลอดหรือหลังคลอด นอกจากนี้จำเป็นต้องใช้ผลลัพธ์จากการทดลองที่มีอยู่ซึ่งมีการติดตามผลในวัยเด็กและวัยผู้ใหญ่เพื่อตรวจสอบผลกระทบในระยะยาวของการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอด

เราขอแนะนำให้ผู้เขียนการศึกษาก่อนหน้านี้ให้ข้อมูลเพิ่มเติมซึ่งอาจตอบคำถามที่เหลืออยู่เกี่ยวกับการใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดโดยไม่จำเป็นต้องมีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเพิ่มเติม การวิเคราะห์ Individual patient data meta-analyses จากการทดลองที่เผยแพร่มีแนวโน้มที่จะให้คำตอบสำหรับความไม่แน่นอนทางคลินิกส่วนใหญ่ที่เหลืออยู่

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
บทนำ: 

ความเจ็บป่วยของทางเดินหายใจรวมถึงกลุ่มอาการหายใจลำบาก (RDS) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงของการคลอดก่อนกำหนดและเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตและความพิการของทารกแรกเกิดในระยะเริ่มแรก แม้จะมีหลักฐานเบื้องต้นที่บ่งชี้ถึงผลประโยชน์ของคอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดต่อการเจริญเติบโตของปอดของทารกในครรภ์และคำแนะนำอย่างกว้างขวางในการใช้วิธีการรักษานี้ในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด แต่ความไม่แน่นอนบางประการยังคงเกี่ยวกับประสิทธิผลโดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับการใช้ในการตั้งค่าทรัพยากรที่ต่ำกว่าอายุครรภ์ที่แตกต่างกัน และกลุ่มสูติกรรมที่มีความเสี่ยงสูงเช่นสตรีที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือการตั้งครรภ์หลายครั้ง

การทบทวนฉบับปรับปรุงนี้ (ซึ่งแทนที่ฉบับก่อนหน้านี้ Crowley 1996) เผยแพร่ครั้งแรกในปี 2006 และได้รับการปรับปรุงในปี 2017

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินผลของการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์กับสตรีก่อนจะมีการคลอดก่อนกำหนด (ก่อนตั้งครรภ์ 37 สัปดาห์) ต่อการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด การเสียชีวิตและการเจ็บป่วยของมารดา และผลต่อชีวิตเด็กในภายหลัง

วิธีการสืบค้น: 

ในการปรับปรุงนี้เราสืบค้นจาก Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register (3 กันยายน 2020), ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (3 กันยายน 2020) และเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่สืบค้นมาได้

เกณฑ์การคัดเลือก: 

เราพิจารณาการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมทั้งหมดของการให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดกับยาหลอกหรือไม่มีการรักษาใดๆ ที่ให้กับสตรีที่มีครรภ์เดี่ยวหรือตั้งครรภ์ทารกหลายคนก่อนที่จะคลอดก่อนกำหนด (เลือกให้ก่อนหรือตามหลังจากการแตกของเยื่อหรือการเจ็บครรภ์คลอดเอง) โดยไม่คำนึงถึงกรณีร่วมอื่นๆ เพื่อรวมไว้ในการทบทวนนี้

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล: 

เราใช้วิธีการเก็บข้อมูลที่เป็นมาตรฐานของ Cochrane Pregnancy and Childbirth methods สำหรับการรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล ผู้ทบทวนวรรณกรรม 2 คน ประเมินการทดลองเพื่อนำเข้ามาในการทบทวน ประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ ประเมินความน่าเชื่อถือตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ล่วงหน้าซึ่งพัฒนาโดย Cochrane Pregnancy and Childbirth ดึงข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้องและประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานโดยใช้แนวทาง GRADE โดยอิสระต่อกัน ผลลัพธ์หลัก ได้แก่ การตายปริกำเนิด, การตายของทารกแรกเกิด ภาวะ RDS, เลือดออกในโพรงสมอง(IVH), น้ำหนักแรกเกิด, ความล่าช้าของพัฒนาการในวัยเด็ก และการเสียชีวิตของมารดา

ผลการวิจัย: 

เราได้รวมการศึกษา 27 รายการ (สตรี 11,272 คน และทารกแรกเกิด 11,925 คน) จาก 20 ประเทศ การทดลอง 10 รายการ (สตรีที่สุ่มตัวอย่าง 4422 คน) อยู่ในพื้นที่ที่มีทรัพยากรระดับต่ำหรือระดับกลาง

เราได้นำการทดลอง 6 รายการออกจากการวิเคราะห์ที่รวมอยู่ในการทบทวนฉบับก่อนหน้า การทบทวนนี้รวมเฉพาะการทดลองที่ตรงตามเกณฑ์ความน่าเชื่อถือที่กำหนดไว้ล่วงหน้า ในการทดลอง 19 รายการ สตรีได้รับสเตียรอยด์เพียงครั้งเดียว ในการทดลอง 8 รายการที่เหลือ มีการให้สเตียรอยด์ซ้ำ

การทดลอง 15 รายการ ได้รับการตัดสินว่ามีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ มีการทดลอง 2 รายการมีความเสี่ยงของการมีอคติสูงใน 2 ประเด็นขึ้นไป และการทดลอง 10 รายการมีความเสี่ยงของการมีอคติสูงเนื่องจากไม่มีการปกปิด (ไม่ได้ใช้ยาหลอกในกลุ่มควบคุม)

โดยรวมแล้วความเชื่อมั่นของหลักฐานอยู่ในระดับปานกลางถึงสูง แต่มีการลดระดับสำหรับ IVH เนื่องจากความไม่คล้ายคลึงกันของหลักฐานทางตรงระหว่างคู่เปรียบเทียบ (indirectness) สำหรับพัฒนาการล่าช้าเนื่องจากความเสี่ยงต่อการมีอคติ ละสำหรับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของมารดา (การเสียชีวิต, โรคภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบ และมดลูกอักเสบ) เนื่องจากความไม่แม่นยำ

ผลลัพธ์ของทารกแรกเกิด / เด็ก

คอร์ติโคสเตียรอยด์อาจลดความเสี่ยงของ:

- การตายปริกำเนิด (risk ratio (RR) 0.85, 95% confidence interval (CI) 0.77 ถึง 0.93; ทารก 9833 คน; การศึกษา 14 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับสูง; น้อยลง 2.3%, 95% CI น้อยลง 1.1% ถึง น้อยลง 3.6%)

- การเสียชีวิตของทารกแรกเกิด (RR 0.78, 95% CI 0.70 ถึง 0.87; ทารก 10,609 คน; การศึกษา 22 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับสูง; น้อยลง 2.6%, 95% CI น้อยลง 1.5% ถึง น้อยลง 3.6%)

- กลุ่มอาการทางเดินหายใจ (RR 0.71, 95% CI 0.65 ถึง 0.78; ทารก 11,183 คน; การศึกษา 26 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับสูง; น้อยลง 4.3%, 95% CI น้อยลง 3.2% ถึง น้อยลง 5.2%)

corticosteroids ก่อนคลอดอาจลดความเสี่ยงของ IVH (RR 0.58, 95% CI 0.45 ถึง 0.75; ทารก 8475 คน; การศึกษา 12 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นปานกลาง; น้อยลง 1.4%, 95% CI น้อยลง 0.8% ถึง น้อยลง 1.8%) และอาจมีผลต่อน้ำหนักแรกเกิดน้อย ถึง ไม่มีผลเลย (ค่าเฉลี่ยความแตกต่าง (MD) -14.02 กรัม, 95% CI -33.79 ถึง 5.76; ทารก 9551 คน; การศึกษา 19 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับสูง)

คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดอาจนำไปสู่การลดความล่าช้าในพัฒนาการในวัยเด็ก (RR 0.51, 95% CI 0.27 ถึง 0.97; เด็ก 600 คน; การศึกษา 3 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง; น้อยลง 3.8%, 95% CI น้อยลง 0.2% ถึง น้อยลง 5.7%)

ผลลัพธ์ในมารดา

คอร์ติโคสเตียรอยด์ก่อนคลอดอาจส่งผลให้ มารดาเสียชีวิต เพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างกัน (RR 1.19, 95% CI 0.36 ถึง 3.89; สตรี 6244 คน; การศึกษา 6 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง; น้อยลง 0.0%, 95% CI น้อยลง 0.1% ถึง มากขึ้น 0.5%), chorioamnionitis (RR 0.86, 95% CI 0.69 ถึง 1.08; สตรี 8374 คน; การศึกษา 15 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง; น้อยลง 0.5%, CI 95% น้อยลง 1.1% ถึง มากขึ้น 0.3%) และ เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ (RR 1.14, 95% CI 0.82 ถึง 1.58; สตรี 6764 คน; การศึกษา 10 รายการ; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง; มากขึ้น 0.3%, 95% CI น้อยลง 0.3% ถึง มากขึ้น 1.1%)

พบว่า 95% CI กว้างในผลลัพธ์เหล่านี้ รวมถึงประโยชน์ที่เป็นไปได้และอันตรายที่อาจเกิดขึ้น

บันทึกการแปล: 

แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว

Tools
Information
Share/Save