چرا این سوال مهم است؟
اگر ریه‌های نوزادانی که زودتر از موعد به دنیا می‌آیند (پیش از هفته 37 بارداری) رشد کافی نداشته باشند، دچار مشکلات تنفسی می‌شوند. تا نیمی از نوزادانی که پیش از 28 هفته به دنیا می‌آیند، و یک-سوم نوزادانی که پیش از 32 هفته متولد می‌شوند، دچار مشکلات تنفسی شده و بسیاری از آنها زنده نمی‌مانند. سایر نوزادان ممکن است به دلیل کمبود اکسیژن ناشی از مشکلات تنفسی در بدو تولد، دچار ناتوانی شوند.
در زنانی که ممکن است در معرض خطر زایمان زودرس قرار داشته باشند، می‌توان از کورتیکواستروئیدها (corticosteroids) استفاده کرد تا از بروز مشکلات تنفسی در نوزادان در بدو تولد آنها پیشگیری شود. کورتیکواستروئیدها داروهای ضد-التهابی هستند که به بلوغ ریه‌های نوزاد در زمان تولد کمک می‌کنند. این داروها معمولا برای زنان در معرض خطر زایمان زودرس، به‌صورت دو بار تزریق، تجویز می‌شود، هرچند که می‌توان آنها را پیش از زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده نیز تجویز و در برخی موارد دوره درمان را تکرار کرد.
برای آگاهی از مزایا و خطرات تجویز کورتیکواستروئیدها در زنان در معرض خطر زایمان زودرس، شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را مرور کردیم.
ما شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
ما در منابع علمی پزشکی برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که به مقایسه تاثیرات کورتیکواستروئیدها در برابر موارد زیر پرداختند:
• درمان با دارونما (placebo) (قرص ساختگی)؛ یا
• عدم درمان.
ما نتایج را با هم مقایسه کرده و شواهد حاصل از همه مطالعات را خلاصه کردیم. اطمینان خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، و ثبات یافته‌ها در طول مطالعات، ارزیابی کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 27 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 11,272 زن و 11,925 نوزاد بودند. این مطالعات در 21 کشور مختلف انجام شدند، که شامل کشورهایی با درآمد بالا، متوسط و پائین بودند.
سلامت نوزاد
شواهدی قوی نشان می‌دهند که کورتیکواستروئیدها:
- مرگ‌ومیرهای پری‌ناتال را کاهش می‌دهند (تعداد موارد مرده‌زایی و نوزادانی که در 28 روز اول زندگی‌شان فوت می‌کنند)؛
- منجر به کاهش مرگ‌ومیرهای نئوناتال می‌شوند (تعداد نوزادانی که در 28 روز اول زندگی می‌میرند)؛
- مشکلات جدی تنفسی را در نخستین ساعات تولد کاهش می‌دهد؛
- تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر وزن هنگام تولد نوزادان دارد.
کورتیکواستروئیدها احتمالا خطر موارد زیر را کاهش می‌دهند:
- خونریزی داخل مغزی؛
- تاخیر در رشد و تکامل در مراحل بعدی زندگی کودک.
ما نسبت به این دو یافته فقط اطمینان متوسطی داریم، چرا که:
- نوزادان شرکت‌کننده در مطالعات ممکن است نماینده تمام نوزادانی نباشند که نارس به دنیا می‌آیند؛ یا
- مطالعات ممکن است با روش‌هایی انجام شده باشند که منجر به بروز اشتباهاتی در نتایج آنها شوند.
سلامت مادر
شواهد نشان می‌دهد که کورتیکواستروئیدها احتمالا تاثیری بر خطر موارد زیر ندارند:
- مرگ‌ومیر مادران پس از زایمان؛
- ابتلا به کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis) (التهاب یا عفونت بافت‌هایی که در دوران بارداری کودک را احاطه می‌کنند)؛
- ابتلا به اندومتریت (endometritis) (التهاب پوشش داخلی رحم).
ما نسبت به این سه یافته اطمینان متوسطی داریم زیرا مبتنی بر تعداد اندکی از عوارض هستند. تا زمانی که شواهد بیشتری را از زنان بیشتری به‌دست بیاوریم، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که هیچ تفاوتی در خطر وجود ندارد.
ما شواهد کمی را در رابطه با موارد زیر پیدا کردیم:
- زنانی که بارداری چند-قلویی داشتند؛ زنان مبتلا به فشار خون بالا؛ یا زنانی که در آنها غشاهای اطراف کودک زودهنگام پاره شدند؛
- تاثیرات کورتیکواستروئیدها بر نوزادانی که نارس به دنیا می‌آیند در برابر نوزادانی که بسیار نارس متولد شدند؛
- دوزهای مختلف کورتیکواستروئیدها.
این بدان معناست که نمی‌توانیم مطمئن باشیم یافته‌های این مرور قابل تعمیم به همه زنان و نوزادان در معرض خطر زایمان زودرس باشند. هم‌چنین نمی‌توانیم تعیین کنیم که کدام دوز کورتیکواستروئیدها، بهترین عملکرد را دارد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
کورتیکواستروئیدهایی که برای زنان در معرض خطر زایمان زودرس تجویز می‌شوند، این احتمال را که نوزادان آنها پس از تولد بتوانند نفس بکشند و زنده بمانند، بهبود می‌بخشند.
شواهد موجود حاکی از آن است که کورتیکواستروئیدها احتمالا خطری برای کودک یا مادر ندارند. شواهد بیشتری درباره موارد زیر مورد نیاز است:
- آیا کورتیکواستروئیدها برای زنانی که بارداری چند-قلویی یا فشار خون بالا دارند، متفاوت عمل می‌کنند یا خیر؛
- آیا مزایا و خطرات کورتیکواستروئیدها برای نوزادان خیلی نارس، یا کمتر نارس، یکسان است یا خیر؛
- چه دوزی از کورتیکواستروئیدها بهترین عملکرد را دارد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا سپتامبر 2020 به‌روز است.
خلاصه تصویری را از برخی از نتایج حاصل از این مرور می‌توان در اینجا یافت.
شواهد به دست آمده از این به‌روزرسانی، از ادامه استفاده از یک دوره تجویز کورتیکواستروئید پیش از زایمان برای تسریع بلوغ ریوی جنین در زنانی که در معرض خطر زایمان زودرس هستند، پشتیبانی می‌کند. درمان با کورتیکواستروئیدها پیش از زایمان خطر مرگ پری‌ناتال، مرگ نوزادان و RDS را کاهش داده و احتمالا از خطر IVH می‌کاهد. این شواهد، صرفنظر از شرایط مالی که مطالعه در آن انجام شد (بالا، متوسط یا پائین)، قدرت بالایی دارند.
تحقیقات بیشتر باید روی تغییرات در رژیم درمانی، اثربخشی مداخله در زیر-گروه‌های خاص مورد مطالعه مانند بارداری‌های چند-قلویی و سایر گروه‌های مامایی با خطر بالا، و خطرات و مزایای آن در دوره‌های پره‌ترم بسیار نارس یا کمتر نارس، متمرکز باشند. علاوه بر این، برای بررسی هرگونه تاثیر طولانی‌مدت تجویز کورتیکواستروئیدها پیش از زایمان، نیاز به پیامدهای به دست آمده از کارآزمایی‌های موجود با پیگیری شرکت‌کنندگان تا دوران کودکی و بزرگسالی وجود دارد.
ما، نویسندگان مطالعات پیشین را به ارائه اطلاعات بیشتر تشویق می‌کنیم، که می‌توانند به هر پرسش باقیمانده در مورد استفاده از کورتیکواستروئیدها پیش از زایمان پاسخ دهند، بدون آنکه نیازی به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری باشد. انجام متاآنالیزهای داده‌های فردی بیمار از کارآزمایی‌های منتشر شده به احتمال زیاد پاسخ بسیاری از موارد عدم قطعیت بالینی باقیمانده را ارائه می‌دهند.
موربیدیتی تنفسی، شامل سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS)، یک عارضه جدی در زایمان زودرس بوده و علت اصلی مورتالیتی و ناتوانی دوره نوزادی را تشکیل می‌دهد. علیرغم شواهد اولیه که حاکی از تأثیر مفید تجویز کورتیکواستروئیدها (corticosteroids) پیش از زایمان بر بلوغ ریه جنین است و وجود توصیه‌های گسترده برای استفاده از این روش درمانی در زنان در معرض خطر زایمان زودرس، هنوز برخی از ابهامات در مورد اثربخشی آنها وجود دارد، خصوصا از نظر استفاده از آنها در کشورهای با درآمد پائین، سنین مختلف بارداری و گروه‌های زایمان پر-خطر مانند زنان مبتلا به هیپرتانسیون یا با بارداری چند-قلویی.
این مرور به‌روز شده (که جایگزین مرور قبلی Crowley 1996 می‌شود) اولین بار در سال 2006 منتشر و متعاقبا در سال 2017 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیرات تجویز یک دوره از کورتیکواستروئیدها در زنان پیش از زایمان زودرس مورد انتظار (پیش از هفته 37 بارداری) بر موربیدیتی و مورتالیتی جنین و نوزاد، مورتالیتی و موربیدیتی مادر، و بر کودک در مراحل بعدی زندگی وی.
برای این به‌روزرسانی، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان را در کاکرین (3 سپتامبر 2020)، ClinicalTrials.gov، بانک‌های اطلاعاتی که در شکل‌گیری پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (3 سپتامبر 2020) مشارکت داشتند، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
ما تمام مقایسه‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را از تجویز کورتیکواستروئید پیش از تولد در برابر دارونما (placebo)، یا عدم درمان، برای زنان باردار تک-قلویی یا چند-قلویی، پیش از زایمان زودرس مورد انتظار (الکتیو یا به دنبال پارگی غشاها یا زایمان خودبه‌خودی)، صرفنظر از داشتن موربیدیتی دیگر، برای ورود در این مرور در نظر گرفتیم.
ما از روش‌های استاندارد گروه بارداری و زایمان در کاکرین برای گردآوری و تجزیهوتحلیل داده‌ها استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی، خطر سوگیری (bias) را بررسی، میزان قطعیت شواهد را بر اساس معیارهای از پیش تعیین شده بوسیله Cochrane Pregnancy and Childbirth ارزیابی، داده‌ها را استخراج و آنها را از نظر دقت مرور کرده، و قطعیت شواهد را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه شامل مرگ‌ومیر پری‌ناتال، مرگ‌ومیر نوزادی، RDS، هموراژی داخل بطنی (intraventricular haemorrhage; IVH)، وزن هنگام تولد، تاخیر در رشد و تکامل در دوران کودکی و مرگ مادر بودند.
ما 27 مطالعه (11,272 زن تصادفی‌سازی شده و 11,925 نوزاد) را از 20 کشور جهان وارد کردیم. ده کارآزمایی (4422 زن تصادفی‌سازی شده) در کشورهایی با درآمد پائین یا متوسط انجام شدند.
ما شش کارآزمایی را از تجزیهوتحلیل حذف کردیم که در نسخه قبلی این مرور وارد شده بودند؛ این مرور فقط شامل کارآزمایی‌هایی شد که معیارهای اطمینان از پیش تعریف شده ما را برآورده کردند. در 19 کارآزمایی، زنان یک دوره را از استروئیدها دریافت کردند. در هشت کارآزمایی باقیمانده دوره‌های مکرر استروئیدها تجویز شدند.
پانزده کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری، دو کارآزمایی دارای خطر بالای سوگیری در دو یا چند حوزه و ده کارآزمایی به دلیل عدم کورسازی (از دارونما در بازوی کنترل استفاده نشد) با خطر بالای سوگیری مواجه بودند.
به‌طور کلی، قطعیت شواهد متوسط تا بالا بود، اما به دلیل غیر- مستقیم بودن برای IVH؛ به دلیل خطر سوگیری برای تأخیر در رشد و تکامل؛ و به دلیل عدم دقت برای پیامدهای جانبی مادر (مرگ‌ومیر، کوریوآمنیونیت و اندومتریت)، سطح قطعیت شواهد پائین آمد.
پیامدهای نوزاد/کودک
تجویز پیش از زایمان کورتیکواستروئیدها خطر موارد زیر را کاهش می‌دهند:
- مرگ‌ومیر پری‌ناتال: (خطر نسبی (RR): 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 0.93؛ 9833 نوزاد؛ 14 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا؛ 2.3% کمتر، 95% CI؛ 1.1% تا 3.6% کمتر)،
- مرگ‌ومیر نوزادی: (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.87؛ 10,609 نوزاد؛ 22 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا؛ 2.6% کمتر، 95% CI؛ 1.5% تا 3.6% کمتر)،
- سندرم زجر تنفسی: (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.78؛ 11,183 نوزاد؛ 26 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا؛ 4.3% کمتر، 95% CI؛ 3.2% تا 5.2% کمتر).
تجویز پیش از زایمان کورتیکواستروئیدها احتمالا خطر IVH را کاهش می‌دهند (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.75؛ 8475 نوزاد؛ 12 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ 1.4% کمتر، 95% CI؛ 0.8% تا 1.8% کمتر)، و ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر وزن هنگام تولد داشته باشند (تفاوت میانگین (MD): 14.02- گرم؛ 95% CI؛ 33.79- تا 5.76؛ 9551 نوزاد؛ 19 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بالا).
تجویز کورتیکواستروئیدها پیش از زایمان احتمالا منجر به کاهش در تأخیر رشد و تکامل در دوران کودکی می‌شود (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.97؛ 600 کودک؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ 3.8% کمتر، 95% CI؛ 0.2% تا 5.7% کمتر).
پیامدهای مادر
تجویز کورتیکواستروئیدها پیش از زایمان احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر مادران (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.36 تا 3.89؛ 6244 زن؛ 6 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ 0.0% کمتر، 95% CI؛ 0.1% کمتر تا 0.5% بیشتر)، کوریوآمونیونیت (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.08؛ 8374 زن؛ 15 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ 0.5% کمتر، 95% CI؛ 1.1% کمتر تا 0.3% بیشتر)، و اندومتریت (RR 1.14؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.58؛ 6764 زن؛ 10 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ 0.3% بیشتر، 95% CI؛ 0.3% کمتر تا 1.1% بیشتر) خواهد شد.
گسترده بودن 95% CI در همه این پیامدها شامل سود احتمالی و آسیب احتمالی می‌شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.