Quels sont les bénéfices et les risques liés à l'administration de corticostéroïdes aux femmes enceintes présentant un risque d'accouchement prématuré ?

Pourquoi cette question est-elle importante ?

Les bébés nés prématurément (avant 37 semaines de grossesse) peuvent avoir des difficultés à respirer si leurs poumons ne sont pas suffisamment développés. Jusqu'à la moitié des bébés nés avant 28 semaines, et un tiers des bébés nés avant 32 semaines, ont des problèmes respiratoires et de nombreux bébés ne survivent pas. D'autres peuvent devenir handicapés en raison du manque d'oxygène dont ils souffrent à cause des difficultés respiratoires rencontrées à la naissance.

Les femmes qui risquent d'accoucher prématurément peuvent recevoir des corticostéroïdes pour éviter que leur bébé n'ait des difficultés à respirer une fois qu'il est né. Les corticostéroïdes sont des médicaments anti-inflammatoires qui aident les poumons du bébé à se développer avant la naissance. Ils sont généralement administrés aux femmes présentant un risque de travail précoce, généralement en deux injections, bien qu'ils puissent également être administrés avant un accouchement prématuré planifié et, dans certains cas, une deuxième série peut être donnée.

Pour connaître les bénéfices et les risques liés à l'administration de corticostéroïdes aux femmes à risque d’accouchement précoce, nous avons examiné les données probantes issues d'études de recherche.

Comment avons-nous identifié et évalué les données probantes ?

Nous avons recherché dans la littérature médicale des études comparant les effets des corticostéroïdes à :

- un traitement placebo (factice) ; ou

- l’absence de traitement.

Nous avons comparé les résultats et synthétisé les données de toutes les études. Nous avons évalué notre confiance dans les données probantes sur la base de facteurs tels que les méthodes et la taille des études, et la cohérence des résultats entre les études.

Qu'avons-nous trouvé ?

Nous avons trouvé 27 études qui concernaient 11 272 femmes et 11 925 nourrissons. Les études ont été menées dans 21 pays différents, dont des pays à revenu élevé, moyen et faible.

Santé infantile

Des données probantes solides montrent que les corticostéroïdes :

- réduisent les décès périnataux (nombre de mortinaissances et de décès de bébés au cours des 28 premiers jours de vie) ;

- réduisent la mortalité néonatale (nombre de bébés qui décèdent au cours des 28 premiers jours de vie) ;

- réduisent les graves problèmes respiratoires dans les premières heures de vie ;

- n'ont que peu ou pas d'effet sur le poids des bébés à la naissance.

Les corticostéroïdes réduisent probablement le risque de :

- saignement à l'intérieur du cerveau ;

- retard de développement plus tard dans l’enfance.

Nous ne sommes que modérément confiants sur ces deux résultats, soit parce que :

- les nourrissons faisant l'objet des études pourraient ne pas être représentatifs de tous les bébés nés prématurément ; ou

- les études pourraient avoir été menées d’une manière qui peut introduire des erreurs dans leurs résultats.

Santé maternelle

Les données probantes indiquent que les corticostéroïdes n'affectent probablement pas le risque de :

- décès de la mère après l’accouchement ;

- développement d’une chorioamnionite (inflammation ou infection des tissus qui entourent le bébé pendant la grossesse) ;

- développement d’une endométrite (inflammation de la paroi de l'utérus).

Nous ne sommes que modérément confiants dans ces trois résultats car ils sont basés sur peu d'événements. Tant que nous n'aurons pas plus de données probantes provenant d'un plus grand nombre de femmes, nous ne pourrons pas être sûrs qu'il n'y a pas de différence de risque.

Nous avons trouvé peu de données probantes relatives aux :

- femmes présentant une grossesse multiple, aux femmes souffrant d'hypertension ou aux femmes dont les membranes entourant le bébé se sont rompues prématurément ;

- effets des corticostéroïdes chez les bébés nés prématurément par rapport aux grands prématurés ;

- différentes doses de corticostéroïdes.

Cela signifie que nous ne pouvons pas être certains que les conclusions de cette étude s'appliquent à toutes les femmes et à tous les bébés à risque de naissance prématurée. Nous ne pouvons pas non plus déterminer quelle dose de corticostéroïdes est la meilleure.

Qu'est-ce que cela signifie ?

Les corticostéroïdes administrés aux femmes à risque d’accouchement prématuré améliorent les chances qu'une fois nés, leurs bébés puissent respirer et survivre.

Les données probantes disponibles suggèrent que les corticostéroïdes ne sont probablement pas associés à des risques pour le bébé ou la mère. D'autres données probantes sont nécessaires pour évaluer :

- si les corticostéroïdes agissent différemment pour les femmes qui attendent plusieurs bébés ou qui font de l'hypertension artérielle ;

- si les bénéfices et les risques des corticostéroïdes sont les mêmes lorsque les bébés naissent prématurément, ou très prématurément ;

- quelle dose de corticostéroïdes est la plus efficace.

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Les données probantes contenues dans cette revue Cochrane sont à jour jusqu'en septembre 2020.

Un résumé visuel de certains des résultats de cette revue peut être trouvé ici.

Conclusions des auteurs: 

Les données probantes de cette mise à jour soutiennent la poursuite de l’utilisation d'une seule série de corticostéroïdes prénataux pour accélérer la maturation pulmonaire du fœtus chez les femmes présentant un risque d’accouchement prématuré. Le traitement par corticostéroïdes prénataux réduit le risque de décès périnatal, de décès néonatal et de SDR et réduit probablement le risque d'HIV. Ces données probantes sont robustes, quel que soit le niveau de ressources (élevé, moyen ou faible).

Les recherches futures devraient se concentrer sur les variations du régime de traitement, l'efficacité de l'intervention dans des sous-groupes spécifiques sous-étudiés tels que les grossesses multiples et autres groupes obstétriques à haut risque, ainsi que les risques et les bénéfices dans les périodes de prématurité très précoce ou très tardive. En outre, les résultats des essais existants avec suivi pendant l'enfance et l'âge adulte sont nécessaires pour étudier les effets à long terme des corticostéroïdes prénataux.

Nous encourageons les auteurs des études précédentes à fournir des informations complémentaires susceptibles de répondre aux questions qui subsistent sur l'utilisation des corticostéroïdes prénataux sans qu'il soit nécessaire de procéder à d'autres essais contrôlés randomisés. Des méta-analyses sur les données individuelles des patients, provenant des essais publiés, sont susceptibles de fournir des réponses à la plupart des incertitudes cliniques restantes.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

La morbidité respiratoire, y compris le syndrome de détresse respiratoire (SDR), est une complication grave de la naissance prématurée et la cause principale de mortalité et d'invalidité néonatales précoces. Malgré les premières données probantes indiquant un effet bénéfique des corticostéroïdes prénataux sur la maturation pulmonaire du fœtus et les recommandations générales d’utilisation de ce traitement chez les femmes présentant un risque d'accouchement prématuré, une certaine incertitude demeure quant à leur efficacité, notamment en ce qui concerne leur utilisation dans des milieux à faibles ressources, à des âges gestationnels différents et dans des groupes obstétriques à haut risque tels que les femmes souffrant d'hypertension ou présentant une grossesse multiple.

Cette revue actualisée (qui remplace une revue précédente Crowley 1996) a été publiée pour la première fois en 2006 et mise à jour en 2017.

Objectifs: 

Évaluer les effets de l'administration d’une série de corticostéroïdes à des femmes avant un accouchement prématuré anticipé (avant 37 semaines de grossesse) sur la morbidité et la mortalité fœtales et néonatales, la mortalité et la morbidité maternelles et sur l'enfant à un âge plus avancé.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d’essais cliniques du groupe Cochrane sur le grossesse et l’accouchement (3 septembre 2020), dans ClinicalTrials.gov, dans les bases de données qui contribuent au système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS (3 septembre 2020), et dans les listes de référence des études extraites.

Critères de sélection: 

Nous avons pris en compte toutes les comparaisons contrôlées randomisées de l'administration prénatale de corticostéroïdes par rapport à un placebo, ou à l’absence de traitement, administré à des femmes présentant une grossesse unique ou multiple, avant un accouchement prématuré anticipé (électif, ou suite à une rupture des membranes ou un travail spontané), indépendamment de toute autre comorbidité, pour les inclure dans cette étude.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les méthodes standard du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement pour le recueil et l'analyse des données. Deux auteurs de l'étude ont indépendamment évalué les essais à inclure, évalué le risque de biais, évalué la fiabilité sur la base de critères prédéfinis développés par le groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement, extrait les données et vérifié leur exactitude, et ont évalué la niveau de confiance des données probantes en utilisant l'approche GRADE. Les critères de jugement principaux sont les suivants : décès périnatal, décès néonatal, SDR, hémorragie intraventriculaire (HIV), poids à la naissance, retard de développement dans l'enfance et décès maternel.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 27 études (11 272 femmes randomisées et 11 925 nouveau-nés) provenant de 20 pays. Dix essais (4 422 femmes randomisées) ont eu lieu dans des milieux à ressources faibles ou moyennes.

Nous avons retiré de l'analyse six essais qui étaient inclus dans la version précédente de la revue ; cette revue ne comprend que les essais qui répondent à nos critères de fiabilité prédéfinis. Dans 19 essais, les femmes ont reçu une seule série de stéroïdes. Dans les huit essais restants, des séries répétées peuvent avoir été prescrites.

Quinze essais ont été jugés comme présentant un faible risque de biais, deux ont présenté un risque élevé de biais dans deux domaines ou plus et dix essais ont présenté un risque élevé de biais en raison de l'absence de mise en aveugle (le placebo n'a pas été utilisé dans le groupe témoin).

Dans l'ensemble, le niveau de confiance des données probantes était modéré à élevé, mais a été déclassé pour l'HIV en raison de son caractère indirect, pour le retard de développement en raison du risque de biais et pour les critères de jugement indésirables chez la mère (décès, chorioamnionite et endométrite) en raison de leur imprécision.

Critères de jugement néonataux/pédiatriques

Les corticostéroïdes prénataux réduisent le risque de :

- décès périnatal (risque relatif (RR) 0,85, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,77 à 0,93 ; 9 833 nourrissons ; 14 études ; données probantes d’un niveau de confiance élevé ; baisse de 2,3 %, IC à 95 %, baisse de 1,1 % à 3,6 %) ;

- décès néonatal (RR 0,78, IC à 95 % 0,70 à 0,87 ; 10 609 nourrissons ; 22 études ; données probantes d’un niveau de confiance élevé ; baisse de 2,6 %, IC à 95 %, baisse de 1,5 % à 3,6 %) ;

- syndrome de détresse respiratoire (RR 0,71, IC à 95 % 0,65 à 0,78 ; 11 183 nourrissons ; études = 26 ; données probantes d’un niveau de confiance élevé ; baisse de 4,3 %, IC à 95 % baisse de 3,2 % à 5,2 %).

Les corticostéroïdes prénataux réduisent probablement le risque d'HIV (RR 0,58, IC à 95 % 0,45 à 0,75 ; 8 475 nourrissons ; 12 études ; données probantes d’un niveau de confiance modéré ; baisse de 1,4 %, IC à 95 % baisse de 0,8 % à 1,8 %), et ont probablement que peu ou pas d'effet sur le poids de naissance (différence moyenne (DM) -14,02 g, IC à 95 % -33,79 à 5,76 ; 9 551 nourrissons ; 19 études ; données probantes d’un niveau de confiance élevé).

Les corticostéroïdes prénataux entraînent probablement une réduction du retard de développement chez l'enfant (RR 0,51, IC à 95 % 0,27 à 0,97 ; 600 enfants ; 3 études ; données probantes d’un niveau de confiance modéré ; baisse de 3,8 %, IC à 95 % baisse de 0,2 % à 5,7 %).

Critères de jugement maternels

Les corticostéroïdes prénataux n'entraînent probablement que peu ou pas de différence sur la mortalité maternelle(RR 1,19, IC à 95 % 0,36 à 3,89 ; 6 244 femmes ; 6 études ; données probantes d’un niveau de confiance modéré ; baisse de 0,0 %, IC à 95 % baisse de 0,1 % à hausse de 0,5 %), la chorioamnionite (RR 0,86, IC à 95 % 0,69 à 1,08 ; 8 374 femmes ; 15 études ; données probantes d’un niveau de confiance modéré ; baisse de 0,5 %, IC à 95 % baisse de 1,1 % à hausse de 0,3 %), et l’endométrite (RR 1,14, IC à 95 % 0,82 à 1,58 ; 6 764 femmes ; 10 études ; données probantes d’un niveau de confiance modéré ; hausse de 0,3 %, IC à 95 % baisse de 0,3 % à hausse de 1,1 %).

Les larges IC à 95 % sur tous ces critères de jugement comprennent les bénéfices et les risques possibles.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Julia Caratini et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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