¿Cuáles son los efectos beneficiosos y los riesgos de administrar corticosteroides a las mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro?

¿Por qué es importante esta pregunta?

Los recién nacidos prematuros (que nacen antes de las 37 semanas de embarazo) pueden tener problemas para respirar si sus pulmones no están suficientemente desarrollados. Hasta la mitad de los recién nacidos con menos de 28 semanas, y un tercio de los recién nacidos con menos de 32 semanas tienen problemas para respirar, y muchos no sobreviven. Otros pueden presentar discapacidades por la falta de oxígeno que sufren a causa de las dificultades respiratorias que experimentan al momento del parto.

Las mujeres que pueden tener riesgo de dar a luz prematuramente pueden recibir corticosteroides para evitar que sus recién nacidos tengan problemas para respirar una vez que se produce el parto. Los corticosteroides son medicamentos antiinflamatorios que ayudan a que los pulmones del feto maduren antes del parto. Por lo general se les administran a las mujeres con riesgo de trabajo de parto prematuro y habitualmente en forma de dos inyecciones, aunque también se pueden administrar antes de un parto prematuro planificado y en algunos casos se puede repetir el tratamiento.

Para conocer los efectos beneficiosos y los riesgos de administrar corticosteroides a mujeres con riesgo tener un parto prematuro, se examinó la evidencia de los estudios de investigación.

¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?

Se buscaron en la literatura médica los estudios que compararon los efectos de los corticosteroides contra:

- tratamiento placebo (simulado); o

- ningún tratamiento.

Se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente, la confianza en la evidencia se calificó según factores como los métodos y el tamaño de los estudios, así como la consistencia de los hallazgos entre los estudios.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 27 estudios en los que participaron 11 272 mujeres y 11 925 recién nacidos. Los estudios se realizaron en 21 países diferentes que incluyeron países de ingresos altos, medios y bajos.

Salud infantil

Hay evidencia sólida que muestra que los corticosteroides:

- reducen las muertes perinatales (número de mortinatos y de recién nacidos que mueren en los primeros 28 días de vida);

- reducen las muertes neonatales (número de recién nacidos que mueren en los primeros 28 días de vida);

- reducen los problemas respiratorios graves en las primeras horas de vida;

- tienen poco o ningún efecto sobre el peso de los recién nacidos al momento del parto.

Los corticosteroides probablemente reducen el riesgo de:

- hemorragia dentro del cerebro;

- retraso del desarrollo en la infancia tardía.

Solo existe una confianza moderada en estos dos hallazgos, ya sea porque:

- los recién nacidos en los estudios pueden no haber sido representativos de todos los recién nacidos prematuros; o

- los estudios se pueden haber realizado de manera que se hayan introducido errores en sus resultados.

Salud materna

La evidencia indica que los corticosteroides probablemente no afectan el riesgo de que:

- las madres mueran después del parto;

- desarrollen corioamnionitis (inflamación o infección de los tejidos que rodean al feto durante el embarazo);

- desarrollen endometritis (inflamación del revestimiento del útero).

Solo existe una confianza moderada en estos tres hallazgos porque se basan en pocos episodios. Hasta que no exista más evidencia a partir de un número mayor de mujeres, no es posible asegurar que no hay diferencias en cuanto al riesgo.

Se encontró poca evidencia sobre:

- mujeres que tenían embarazos múltiples; mujeres con presión sanguínea elevada; o mujeres en las que las membranas que rodean al feto se rompieron de manera prematura;

- los efectos de los corticosteroides en los recién nacidos prematuros versus los muy prematuros;

- las diferentes dosis de corticosteroides.

Lo anterior significa que no es posible asegurar que los hallazgos de esta revisión se apliquen a todas las mujeres y recién nacidos con riesgo de parto prematuro. Tampoco es posible determinar qué dosis de corticosteroides es la mejor.

¿Qué significa esto?

Los corticosteroides que se les administran a las mujeres con riesgo de parto prematuro mejoran las posibilidades de que, una vez que nazcan, sus recién nacidos puedan respirar y sobrevivir.

La evidencia disponible indica que los corticosteroides probablemente no se asocian con riesgos para el recién nacido o la madre. Se necesita más evidencia sobre:

- si los corticosteroides funcionan de manera diferente para las mujeres que esperan tener varios recién nacidos o que tienen presión arterial elevada;

- si los efectos beneficiosos y los riesgos de los corticosteroides son los mismos cuando los recién nacidos son muy prematuros o menos prematuros;

- qué dosis de corticosteroides funciona mejor.

¿Qué tan actualizada es esta revisión?

La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta septiembre de 2020.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de esta nueva revisión apoya el uso continuado de un ciclo único de corticosteroides prenatales para acelerar la maduración del pulmón fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro. El tratamiento con corticosteroides prenatales reduce el riesgo de muerte perinatal, muerte neonatal y SDR, y probablemente reduce el riesgo de Hiv. Esta evidencia es sólida, independientemente del contexto de recursos (alto, medio o bajo).

Los estudios de investigación adicionales se deberían centrar en las variaciones del régimen de tratamiento, la efectividad de la intervención en subgrupos específicos que no se han estudiado de manera suficiente como los embarazos múltiples y otros grupos obstétricos de alto riesgo, y los efectos beneficiosos y los riesgos en los períodos prematuros muy tempranos o muy tardíos. Además, se necesitan los resultados de los ensayos existentes con seguimiento en la infancia y la edad adulta para investigar cualquier efecto a largo plazo de los corticosteroides prenatales.

Se estimula a los autores de estudios anteriores a que proporcionen información adicional que pueda responder otras interrogantes pendientes acerca de la administración de corticosteroides prenatales, sin la necesidad de realizar ensayos controlados aleatorizados adicionales. Es probable que los metanálisis de los datos de pacientes individuales de los ensayos publicados den respuesta a la mayoría de las incertidumbres clínicas que aún existen.

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Antecedentes: 

La morbilidad respiratoria, incluido el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), es una complicación grave del parto prematuro y la causa principal de mortalidad neonatal temprana y discapacidad. A pesar de la evidencia preliminar que indica un efecto beneficioso de los corticosteroides prenatales sobre la maduración del pulmón del feto y de las recomendaciones generalizadas de utilizar este tratamiento en las mujeres con riesgo de parto prematuro, aún existe cierta incertidumbre sobre su efectividad, en particular con respecto a su uso en entornos de menos recursos, a diferentes edades gestacionales y en grupos obstétricos de alto riesgo, como las mujeres con hipertensión o con embarazos múltiples.

Esta revisión actualizada (que reemplaza una revisión anterior de Crowley 1996) se publicó por primera vez en 2006 y se actualizó posteriormente en 2017.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la administración de un ciclo de corticosteroides a la madre antes del parto prematuro previsto (antes de las 37 semanas de embarazo) sobre la morbilidad y la mortalidad fetal y neonatal, la mortalidad y la morbilidad maternas, y sobre el niño en su vida posterior.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (3 de septiembre de 2020), en ClinicalTrials.gov, en las bases de datos que contribuyen a la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS (ICTRP) (3 de septiembre de 2020) y en las listas de referencias de los estudios obtenidos.

Criterios de selección: 

Para su inclusión en esta revisión se consideraron todas las comparaciones controladas aleatorizadas de administración de corticosteroides prenatales con placebo o ningún tratamiento, a mujeres con un embarazo único o múltiple, antes del parto prematuro previsto (electivo o después de la rotura de las membranas o del trabajo de parto espontáneo), independientemente de otra comorbilidad.

Obtención y análisis de los datos: 

Para la obtención y el análisis de los datos se utilizaron los métodos estándar del Grupo Cochrane de Embarazo y parto. Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los ensayos con respecto a su inclusión, el riesgo de sesgo y la fiabilidad según criterios predefinidos desarrollados por el Grupo Cochrane de Embarazo y parto, extrajeron los datos y comprobaron su exactitud, y evaluaron la certeza de la evidencia mediante los criterios GRADE. Los desenlaces principales incluyeron la muerte perinatal, la muerte neonatal, el SDR, la hemorragia intraventricular (Hiv), el peso al nacer, el retraso del desarrollo en la infancia y la muerte materna.

Resultados principales: 

Se incluyeron 27 estudios (11 272 mujeres asignadas al azar y 11 925 recién nacidos) de 20 países. Diez ensayos (4422 mujeres asignadas al azar) se realizaron en contextos de recursos bajos o medios.

Se eliminaron del análisis seis ensayos que se incluyeron en la versión anterior de la revisión; esta revisión solo incluye ensayos que cumplen con criterios de fiabilidad predefinidos. En 19 ensayos las mujeres recibieron un solo ciclo de tratamiento con esteroides. En los ocho ensayos restantes se pueden haber prescrito ciclos repetidos.

Se consideró que 15 ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo, dos tuvieron alto riesgo de sesgo en dos o más dominios y diez ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo debido a la falta de cegamiento (no se utilizó placebo en el grupo control).

En general, la certeza de la evidencia fue moderada a alta, pero se disminuyó en el caso de la Hiv debido a los hallazgos indirectos; en el caso del retraso del desarrollo debido al riesgo de sesgo y en el caso de los desenlaces adversos para la madre (muerte, corioamnionitis y endometritis) debido a la imprecisión.

Desenlaces neonatales/infantiles

Los corticosteroides prenatales reducen el riesgo de:

- muerte perinatal (razón de riesgos [RR] 0,85; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,77 a 0,93; 9833 recién nacidos; 14 estudios; evidencia de certeza alta; 2,3% menos; IC del 95%: 1,1% a 3,6% menos),

- muerte neonatal (RR 0,78; IC del 95%: 0,70 a 0,87; 10 609 recién nacidos; 22 estudios; evidencia de certeza alta; 2,6% menos; IC del 95%: 1,5% a 3,6% menos),

- síndrome de dificultad respiratoria (RR 0,71; IC del 95%: 0,65 a 0,78; 11 183 recién nacidos; 26 estudios; evidencia de certeza alta; 4,3% menos; IC del 95%: 3,2% a 5,2% menos).

Los corticosteroides prenatales probablemente reducen el riesgo de Hiv (RR 0,58; IC del 95%: 0,45 a 0,75; 8475 recién nacidos; 12 estudios; evidencia de certeza moderada; 1,4% menos; IC del 95%: 0,8% a 1,8% menos), y probablemente tienen poco o ningún efecto sobre el peso al nacer (diferencia de medias [DM] -14,02 g; IC del 95%: -33,79 a 5,76; 9551 recién nacidos; 19 estudios; evidencia de certeza alta).

Los corticosteroides prenatales probablemente dan lugar a una reducción del retraso del desarrollo en la infancia (RR 0,51; IC del 95%: 0,27 a 0,97; 600 niños; tres estudios; evidencia de certeza moderada; 3,8% menos; IC del 95%: 0,2% a 5,7% menos).

Desenlaces maternos

Los corticosteroides prenatales probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en la muerte materna (RR 1,19; IC del 95%: 0,36 a 3,89; 6244 mujeres; seis estudios; evidencia de certeza moderada; 0,0% menos; IC del 95%: 0,1% menos a 0,5% más), la corioamnionitis (RR 0,86; IC del 95%: 0.69 a 1,08; 8374 mujeres; 15 estudios; evidencia de certeza moderada; 0,5% menos; IC del 95%: 1,1% menos a 0,3% más), y la endometritis (RR 1,14; IC del 95%: 0,82 a 1,58; 6764 mujeres; diez estudios; certeza moderada; 0,3% más; IC del 95%: 0,3% menos a 1,1% más)

Los IC del 95% amplios en todos estos desenlaces incluyen posibles efectos beneficiosos y posibles efectos perjudiciales.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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