پیامهای کلیدی
• درمان شناختی رفتاری برای بیخوابی (cognitive behavioural therapy for insomnia; CBT-I) - نوعی گفتاردرمانی که به افراد کمک میکند تا افکار بیفایده را تشخیص دهند، آنها را به چالش بکشند و راههای سالمتری برای تفکر و رفتار یاد بگیرند - در مقایسه با دیگر درمانها ممکن است شدت بیخوابی را کمی کاهش دهد و کیفیت خواب را در افراد مبتلا به سرطان کمی بهبود بخشد، اما ما در مورد این یافتهها بسیار نامطمئن هستیم.
• به نظر نمیرسد CBT-I منجر به بروز عوارض جانبی و مضر شود، اما در مورد این نتیجه نیز مطمئن نیستیم.
• تحقیقات آینده باید بر درک چگونگی واکنش افراد مبتلا به انواع مختلف سرطان و در مراحل مختلف درمان سرطان به CBT-I متمرکز شوند.
چرا بیخوابی برای افراد مبتلا به سرطان مشکلساز است؟
بسیاری از افراد مبتلا به سرطان با بیخوابی دستوپنجه نرم میکنند؛ یعنی، حتی زمانی که فرصت خوابیدن هست، در خوابیدن مشکل دارند. افراد مبتلا به سرطان بیشتر از جمعیت عمومی دچار بیخوابی میشوند. آنها ممکن است به دلیل درد، استرس، نگرانی، یا عوارض جانبی درمان سرطان، در خوابیدن مشکل داشته باشند. نداشتن خواب کافی میتواند باعث شود آنها احساس خستگی، اضطراب، یا افسردگی بیشتری داشته باشند و کنار آمدن با سرطان و درمان آن را دشوارتر کند.
بیخوابی در افراد مبتلا به سرطان چگونه درمان میشود؟
دو روش اصلی برای درمان بیخوابی وجود دارد: دارودرمانی یا رویکردهای غیردارویی مانند CBT-I و ورزش. CBT-I یک روش درمانی ساختاریافته است که به افراد کمک میکند تا یاد بگیرند چگونه در مورد خواب متفاوت فکر کنند، نحوه عملکرد خواب را درک کنند، و از ابزارهای عملی مانند موارد زیر استفاده کنند:
• ایجاد عادات بهتر خواب؛
• آموزش مغز برای ایجاد ارتباط میان رختخواب و خواب؛
• محدود کردن زمان ماندن در رختخواب برای بهبود کیفیت خواب.
اگرچه CBT-I به عنوان اولین انتخاب درمانی برای مدیریت بیخوابی در جمعیت عمومی شناخته شده است، اثربخشی آن در افراد مبتلا به سرطان هنوز نیاز به ارزیابی کامل، بهروز و دقیق دارد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که CBT-I در بهبود شدت بیخوابی، کیفیت خواب، و پارامترهای ثبت فعالیتهای خواب افراد، یعنی مواردی مانند زمان رفتن به رختخواب، مدت زمان خوابیدن و تعداد دفعات بیدار شدن در طول شب، بهتر از (1) عدم درمان فعال یا (2) درمانهای دیگر بود یا خیر. ما همچنین خواستیم بدانیم که CBT-I منجر به بروز چه عوارض جدی ناخواسته یا مضر شد.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که CBT-I را با درمانهای دیگر برای افراد مبتلا به سرطان مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را نسبت به شواهد رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 21 مطالعه را شامل 2431 نفر، عمدتا زنان بزرگسال مبتلا به سرطان پستان، پیدا کردیم. هفده مورد از 21 مطالعه در آمریکای شمالی انجام شدند. پنج مقایسه را شناسایی کردیم. در این خلاصه، نتایج دو مقایسه اصلی را ارائه میدهیم:
• CBT-I در مقایسه با عدم درمان فعال؛
• CBT-I در مقایسه با فعالیتهای هوازی.
نتایج اصلی
CBT-I در مقایسه با عدم درمان فعال
در افراد مبتلا به سرطان، CBT-I ممکن است شدت بیخوابی، کیفیت خواب و بیشتر پارامترهای ثبت فعالیتهای خواب را بدون ایجاد عوارض جانبی بیشتر، اندکی بهبود بخشد. بااینحال، ما در مورد نتایج مربوط به شدت بیخوابی، تعداد دفعات یا مدت زمان بیدار شدن افراد پساز به خواب رفتن، و عوارض جانبی، بسیار نامطمئن هستیم.
CBT-I در مقایسه با فعالیتهای هوازی
CBT-I ممکن است شدت بیخوابی و کیفیت خواب را کمی بهبود بخشد، بدون آنکه عوارض جدی ناخواسته یا مضر دیگری را ایجاد کند. بااینحال، CBT-I ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در اکثر پارامترهای ثبت فعالیتهای خواب شود. ما در مورد نتایج مربوط به عوارض جانبی و کل مدت خواب ثبتشده توسط ثبت فعالیتهای خواب بسیار نامطمئن هستیم.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اطمینان نداریم زیرا افراد در این مطالعات ممکن است میدانستند که چه درمانی دریافت میکنند، که این امر میتوانست بر نحوه پاسخ آنها به درمان تاثیر بگذارد. علاوهبر این، مطالعات بسیار کمی وجود داشتند که نمیتوان در مورد نتایج مربوط به پیامدهای مورد نظر ما با قطعیت صحبت کرد.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این شواهد تا اپریل 2025 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
بیخوابی یک مشکل شایع و آزاردهنده برای افراد مبتلا به سرطان است، که بر سلامت کلی آنها تاثیر منفی میگذارد. اگرچه درمان شناختی رفتاری برای بیخوابی (cognitive behavioural therapy for insomnia; CBT-I) درمان خط اول توصیهشده برای بیخوابی در جمعیت عمومی است، تاثیرات آن بر افراد مبتلا به سرطان مستلزم ارزیابی دقیق و مداوم است. متاآنالیزهای قبلی که CBT-I را در برابر مقایسهکنندههای خاص در افراد مبتلا به سرطان ارزیابی کردهاند، اغلب محدودیتهای روششناسی (methodology) را نشان دادهاند. علاوهبر این، با افزایش اخیر در کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) در این زمینه، انجام یک سنتز بهروز و جامع ضروری است.
اهداف
ارزیابی تاثیرات درمان شناختی رفتاری برای بیخوابی (CBT-I) در افراد مبتلا به سرطان.
روشهای جستوجو
پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ PsycINFO و دو پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی را در اپریل 2025 جستوجو کردیم. فهرست منابع را نیز بررسی کردیم. هیچ محدودیتی را برای زبان، تاریخ انتشار، یا شرایط اجرای مطالعه اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما تمام RCTهایی را وارد مطالعه کردیم که تاثیرات CBT-I را با دیگر درمانها در افراد مبتلا به بیخوابی و سرطان مقایسه کردند. ما هیچ محدودیتی را در مورد ویژگیهای خاص مداخلات CBT-I یا گروههای مقایسهکننده اعمال نکردیم. کارآزماییهای شبه-تصادفیسازیشده و متقاطع (cross-over) را از مرور خارج کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
برای آنالیزهای اولیه خود از متاآنالیزهای اثرات تصادفی (random-effect) استفاده کردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از: شدت بیخوابی (شاخص شدت بیخوابی (Insomnia Severity Index; ISI)، محدوده 0 تا 28)، کیفیت خواب (شاخص کیفیت خواب پیتسبورگ (Pittsburgh Sleep Quality Index; PSQI)، محدوده 0 تا 21) و عوارض جانبی جدی (SAE). پیامدهای مهم، پارامترهای مشتقشده از ثبت فعالیتهای خواب بودند: تاخیر در شروع خواب (sleep onset latency; SOL)، بیدار شدن پساز شروع خواب (wake after sleep onset; WASO)، کل زمان خواب (total sleep time; TST) و راندمان خواب (sleep efficiency; SE). ما همچنین پارامترهای عینی (objective) خواب را برای مقایسههای ارائهشده در جداول خلاصهای از یافتهها (summary of findings; SoF) آنالیز کردیم. ما از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین 2 (RoB 2) برای ارزیابی خطر سوگیری و از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد استفاده کردیم. یافتهها را برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) در برابر تفاوتهایی با حداقل اهمیت (minimally important differences; MIDs) تفسیر کردیم.
نتایج اصلی
ما 21 RCT (2431 شرکتکننده تصادفیسازیشده، عمدتا زنان بزرگسال) را وارد کردیم. شرکتکنندگان برای طیف وسیعی از انواع سرطان تحت درمان قرار گرفته بودند، که سرطان پستان بیشترین مورد بررسیشده بود، و اکثر آنها نجاتیافتگان سرطان بودند که تحت درمان سرطان قرار داشته یا درمان را دنبال میکردند. CBT-I اغلب از طریق جلسات تحت هدایت درمانگر یا برنامههای دیجیتال (چهار تا 12 هفته) ارائه شدند. ما پنج مقایسه را شناسایی و یافتههای دو مقایسه اصلی را خلاصه کردیم، و پیامدها در پایان درمان CBT-I ارزیابی شدند. خطر سوگیری اغلب بالا بود. بهطور کلی، CBT-I ممکن است بهبودیهای ذهنی (subjective) کوچکی را در بیخوابی برای نجاتیافتگان سرطان ارائه دهد، و قطعیت شواهد عمدتا پائین تا بسیار پائین بود. مزایای مداخله برای معیارهای عینی (objective) کمتر مشخص است.
CBT-I در مقایسه با کنترل غیرفعال
CBT-I در مقایسه با کنترل غیرفعال پساز مداخله ممکن است نمرات ISI (تفاوت میانگین (MD): 5.86- امتیاز، 95% فاصله اطمینان (CI): 7.22- تا 4.51-؛ 14 مطالعه، 1371 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و نمرات PSQI (MD؛ 3.60- امتیاز؛ 95% CI؛ 4.95- تا 2.24-؛ 3 مطالعه، 473 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را اندکی کاهش دهد. CBT-I ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز SAEها شود (خطر نسبی (RR): 1.05؛ 95% CI؛ 0.07 تا 16.77؛ 4 مطالعه، 765 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
در مورد پیامدهای ثبت فعالیتهای خواب، CBT-I احتمالا SOL را کاهش میدهد (MD؛ 13.35- دقیقه؛ 95% CI؛ 17.18- تا 9.51-؛ 9 مطالعه، 760 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، ممکن است WASO را کم کند (MD؛ 15.39- دقیقه؛ 95% CI؛ 25.23- تا 5.56-؛ 9 مطالعه، 784 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و ممکن است SE را به میزان بسیار کمی بهبود بخشد (MD: 7.84%؛ 95% CI؛ 3.62 تا 12.06؛ 9 مطالعه، 725 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). CBT-I ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در TST شود (MD؛ 6.43 دقیقه؛ 95% CI؛ 8.30- تا 21.16؛ 10 مطالعه، 899 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
در مورد پیامدهای عینی خواب، CBT-I ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در SOL (MD؛ 4.54- دقیقه؛ 95% CI؛ 9.91- تا 0.84؛ 2 مطالعه، 129 شرکتکننده)، WASO (MD؛ 5.08- دقیقه؛ 95% CI؛ 10.62- تا 0.46؛ 3 مطالعه، 242 شرکتکننده)، TST (MD؛ 11.01- دقیقه؛ 95% CI؛ 29.35- تا 7.33؛ 4 مطالعه، 521 شرکتکننده)، و SE (MD: 1.35%؛ 95% CI؛ 0.08 تا 2.63؛ 5 مطالعه، 571 شرکتکننده) شود.
CBT-I در مقایسه با فعالیتهای هوازی
CBT-I در مقایسه با فعالیتهای هوازی پساز مداخله ممکن است نمرات ISI (MD؛ 3.53- امتیاز؛ 95% CI؛ 4.43- تا 2.62-؛ 2 مطالعه، 406 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و نمرات PSQI (MD؛ 1.67- امتیاز؛ 95% CI؛ 2.63- تا 0.72-؛ 3 مطالعه، 496 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش دهد. CBT-I ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز SAEها شود (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.36؛ 2 مطالعه، 579 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
در مورد پیامدهای ثبت فعالیتهای خواب، CBT-I ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در SOL (MD؛ 6.15- دقیقه؛ 95% CI؛ 13.07- تا 0.78؛ 2 مطالعه، 131 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، WASO (MD؛ 6.35- دقیقه؛ 95% CI؛ 15.30- تا 2.61؛ 2 مطالعه، 131 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و TST (MD؛ 0.40 دقیقه؛ 95% CI؛ 21.10- تا 21.90؛ 2 مطالعه، 131 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) شود. بااینحال، CBT-I ممکن است SE را اندکی افزایش دهد (MD: 4.24%؛ 95% CI؛ 0.45 تا 8.02؛ 2 مطالعه، 131 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
در مورد پیامدهای عینی خواب، CBT-I ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در SOL (MD؛ 6.07 دقیقه؛ 95% CI؛ 1.47- تا 13.62؛ 2 مطالعه، 131 شرکتکننده)، WASO (MD؛ 6.16 دقیقه؛ 95% CI؛ 3.80- تا 16.11؛ 2 مطالعه، 131 شرکتکننده) و SE (MD؛ 0.90-%؛ 95% CI؛ 2.84- تا 1.04؛ 3 مطالعه، 416 شرکتکننده) شود و به TST کوتاهتر منجر شود (MD؛ 13.02- دقیقه؛ 95% CI؛ 25.00- تا 1.04-؛ 3 مطالعه، 416 شرکتکننده).
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور کاکرین شواهدی را با قطعیت بسیار پائین تا متوسط یافت که CBT-I در مقایسه با گروه کنترل غیرفعال ممکن است بهبودیهای اندک تا بسیار اندکی را در شدت بیخوابی براساس گزارش بیمار، کیفیت خواب، و اکثر پارامترهای ذهنی ثبت فعالیتهای خواب ارائه دهد. شواهدی با قطعیت پائین نشان میدهد که CBT-I در مقایسه با فعالیتهای هوازی ممکن است شدت بیخوابی و کیفیت خواب را نیز بهبود بخشد. بروز SAEها بین CBT-I و گروههای مقایسه، مشابه به نظر میرسید، و قطعیت این شواهد بسیار پائین است.
تصمیم به استفاده از CBT-I برای درمان بیخوابی در افراد مبتلا به سرطان ممکن است به در دسترس بودن و هزینه درمان و همچنین ترجیحات پزشکان و بیماران بستگی داشته باشد. تحقیقات آینده نیازمند مطالعات طولانیمدت، بزرگتر و با طراحی دقیقتر است که فراگیر و متنوع باشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
