پیامهای کلیدی
• به دلیل کمبود مطالعات، ما در مورد مزایا و خطرات ضدعفونیکنندههای موضعی در درمان اوتیت میانی چرکی مزمن (عفونت مزمن گوش میانی) بسیار نامطمئن هستیم.
• ما به اطلاعات بیشتری در مورد عوارض جانبی احتمالی ضدعفونیکنندههای موضعی نیاز داریم، زیرا این موارد در مطالعات به درستی گزارش نشدند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM) تورم و عفونت طولانیمدت (مزمن) گوش میانی، همراه با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از طریق غشای سوراخشده تیمپان (پرده گوش یا eardrum) است. نشانههای اصلی CSOM، ترشحات گوش و از دستدادن شنوایی هستند.
گاهی از ضدعفونیکنندههای موضعی (آنتیسپتیکهایی که مستقیما بهصورت قطره گوش یا پودر داخل گوش قرار میگیرند) برای درمان CSOM استفاده میشود. ضدعفونیکنندههای موضعی، میکروارگانیسمهایی را که ممکن است مسوول ایجاد عفونت باشند، از بین برده یا رشد آنها را متوقف میکنند. ضدعفونیکنندههای موضعی را میتوان بهتنهایی یا همراه با دیگر درمانهای CSOM، مانند آنتیبیوتیکها یا تمیزکننده گوش (پاکسازی گوش) استفاده کرد. استفاده از ضدعفونیکنندههای موضعی میتواند باعث تحریک پوست داخل گوش خارجی شود، که ممکن است به ناراحتی، درد یا خارش بیانجامد. برخی از آنتیسپتیکها (مانند الکل) میتوانند برای گوش داخلی سمّی باشند (ototoxicity)، به این معنی که ممکن است باعث از دست دادن جبرانناپذیر شنوایی (حسیعصبی)، سرگیجه یا صدای زنگ در گوش (وزوز گوش یا tinnitus) شوند.
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین، یافتن مزایا و خطرات آنتیسپتیکهای موضعی در مقایسه با دارونما (placebo) (داروی ساختگی) یا عدم درمان برای CSOM بود. ما همچنین خواستیم بدانیم که یک ضدعفونیکننده موضعی موثرتر از دیگری بود یا خیر. همه مطالعات مرتبط را برای پاسخ دادن به این سوال گردآوری و آنالیز کردیم. این مطالعه بهروزرسانی مروری است که آخرینبار در سال 2020 منتشر شد، و یک مطالعه جدید به آن افزوده شد.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما در مجموع شش مطالعه را در این مرور وارد کردیم. تعداد کل افراد در این مطالعات مشخص نبود، زیرا دو مطالعه فقط تعداد گوشهای درمانشده را گزارش کردند. بااینحال، 435 شرکتکننده بهعلاوه 222 گوش (بین 111 و 222 شرکتکننده) وجود داشتند که نتوانستند در تعداد شرکتکنندگان لحاظ شوند. چهار مطالعه، ضدعفونیکنندههای موضعی را با عدم درمان یا دارونما، و دو مطالعه دو ضدعفونیکننده موضعی مختلف را با هم مقایسه کردند. انواع مختلفی از ضدعفونیکنندهها استفاده شدند، برخی به شکل قطره گوش و برخی دیگر بهصورت پودر. هیچ مطالعهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا درد گوش را اندازهگیری نکرد.
ضدعفونی کننده موضعی در مقایسه با عدم درمان (با یک درمان پسزمینهای از پاکسازی گوش)
سه مطالعه (297 شرکتکننده بهعلاوه 174 گوش) ضدعفونیکنندههای موضعی را با دارونما/عدم درمان مقایسه کردند.
بر اساس شواهد حاصل از یک مطالعه (تعداد نامشخص شرکتکنندگان، 174 گوش)، ما نمیدانیم که یکبار استفاده از ضدعفونیکننده (پوویدون آیوداین (povidone iodine) بههمراه هیدروکسی پروپیل متیل-سلولز (hydroxypropyl methyl-cellulose)) در مقایسه با عدم درمان، ترشحات گوش را در یک تا دو هفته برطرف میکند یا خیر.
مطالعه دیگر (180 کودک) ضدعفونیکنندههای موضعی (قطرههای گوش اسید بوریک در الکل) را با عدم استفاده از ضدعفونیکنندههای موضعی مقایسه کرد. همه کودکان با استفاده از گوشپاکنهای پنبهای (خشکشویی)، گوشهای خود را هر روز تمیز کردند. مشخص نیست که ضدعفونی کنندهها (اسید بوریک) در مقایسه با عدم استفاده از آنها، منجر به افزایش رفع ترشحات گوش در چهار هفته یا در سه تا چهار ماه شدند یا خیر. همان مطالعه (254 شرکتکننده) هیچ تفاوت واضحی را میان گروهها در شنوایی یا سمیّت مشکوک گوش (مشکلات شنوایی یا تعادل که در نتیجه مصرف دارو ایجاد میشود) نیز گزارش نکرد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
مطالعه سوم (43 کودک؛ 58 گوش) هیچ شواهد بارزی را مبنی بر تاثیر ضدعفونیکنندهها بر عوارض جدی نیافت، اما مشخص نیست که این موضوع پیشاز، حین یا پساز درمان ارزیابی شد یا خیر.
ضدعفونی کننده موضعی (پوویدون آیوداین) در مقایسه با عدم درمان/دارونما، که در آن هر دو گروه مطالعه آنتیبیوتیکهای سیستمیک دریافت کردند
یک مطالعه (32 شرکتکننده) یک ضدعفونیکننده (پوویدون آیوداین) را با دارونما (سالین) مقایسه کرد. همه شرکتکنندگان آنتیبیوتیک خوراکی (آموکسیسیلین) و تمیزکننده گوش را نیز دریافت کردند. این مطالعه نشان داد که پوویدون آیوداین موضعی، هنگامیکه علاوه بر آنتیبیوتیکها و تمیز کردن گوش تجویز شود، در مقایسه با دارونما بههمراه آنتیبیوتیکها و تمیز کردن گوش، ممکن است تعداد افرادی را که ترشحات گوش آنها بین یک تا دو هفته برطرف میشود، افزایش دهد. ما نمیدانیم که پوویدون آیوداین، سمیّت مشکوک گوش را افزایش میدهد یا خیر. نویسندگان مطالعه در گزارش خود اظهار داشتند که هیچ موردی از سمیّت گوش در شرکتکنندگان گروه ضدعفونیکننده موضعی مشاهده نشد، اما این موضوع در مورد گروه دارونما مشخص نبود. هیچ اطلاعاتی در مورد رفع ترشحات گوش پساز چهار هفته، شنوایی یا عوارض جدی وجود نداشت.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اطلاعات محدودی در مورد گروههای جمعیتی خاص یا درمانهای خاص وجود دارد. همچنین، شواهد در این مرور از مطالعاتی به دست آمدند که اخیرا انجام نشدهاند.
این مرور تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا جون 2022 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، که گاهی بهعنوان اوتیت میانی مزمن (chronic otitis media; COM) نیز شناخته میشود، یک التهاب مزمن و اغلب عفونت چندمیکروبی گوش میانی و حفره ماستوئید است، که با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از طریق غشای تیمپان سوراخشده مشخص میشود. نشانههای اصلی CSOM، ترشحات گوش و از دست دادن شنوایی هستند.
آنتیسپتیکهای موضعی، که یک درمان احتمالی برای CSOM هستند، میکروارگانیسمهایی را که ممکن است مسئول ایجاد عفونت باشند، مهار میکنند. آنتیسپتیکها را میتوان بهتنهایی یا همراه با دیگر درمانهای CSOM، مانند آنتیبیوتیکها یا تمیز کردن گوش (پاکسازی گوش (aural toileting)) استفاده کرد. بااینحال، تاثیرات آنتیسپتیکهای موضعی در مدیریت بالینی CSOM هنوز مشخص نیست.
این مطالعه بهروزرسانی مروری است که آخرینبار در سال 2020 منتشر شد، و یک مطالعه جدید به آن افزوده شد. مطالعه مذکور یکی از مجموعه هفت مرور کاکرین است که تاثیرات مداخلات غیرجراحی را برای مدیریت بالینی CSOM ارزیابی میکند.
اهداف
ارزیابی تاثیرات آنتیسپتیک موضعی برای افراد مبتلا به CSOM.
روشهای جستوجو
ما پایگاه ثبت گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase و پنج بانک اطلاعاتی دیگر را جستوجو کردیم. همچنین ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت را جستوجو کردیم. تاریخ آخرین جستوجو، 15 جون 2022 بود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حداقل یک هفته دوره پیگیری شامل شرکتکنندگان (بزرگسالان و کودکان) مبتلا به ترشحات مزمن گوش با علت ناشناخته یا CSOM وارد کردیم، که ترشحات گوش در آنها بیشاز دو هفته ادامه پیدا کرد.
مداخلات شامل تجویز عوامل آنتیسپتیک موضعی، بهصورت ترکیبی یا تکی از هر کلاس دارویی بودند، که در قالب قطرههای گوش، پودرها، یا شستوشوی گوش مستقیما داخل کانال گوش ریخته شدند، یا بهعنوان بخشی از فرایند پاکسازی گوش، استفاده شدند.
دو مقایسه اصلی عبارت بودند از آنتیسپتیکهای موضعی در مقایسه با: (a) دارونما (placebo) یا عدم انجام مداخله؛ و (b) آنتیسپتیک موضعی دیگر (بهعنوان مثال آنتیسپتیک موضعی A در مقابل آنتیسپتیک موضعی B).
در هر مقایسه، مطالعات را به (a) مطالعاتی که در آنها هر دو گروه از شرکتکنندگان علاوهبر آنتیبیوتیکها، پاکسازی گوش نیز دریافت کردند، و مطالعاتی که هیچیک از گروهها تحت پاکسازی گوش قرار نگرفتند، و (b) مطالعاتی که در آنها هر دو گروه، درمان همزمان دیگر (مانند آنتیسپتیکهای موضعی) را دریافت کرده و مطالعاتی که چنین درمان همزمان را دریافت نکردند، تقسیم کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از فرایندهای استاندارد روششناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: برطرف شدن ترشحات گوش یا «گوش خشک (dry ear)» (چه با اتوسکوپی تائید شده باشد چه نشده باشد)، بین یک هفته و تا دو هفته، دو هفته تا چهار هفته، و پساز چهار هفته اندازهگیری شدند)؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با استفاده از یک ابزار معتبر؛ درد گوش (اوتالژی (otalgia)) یا ناراحتی یا التهاب موضعی گوش. پیامدهای ثانویه شامل شنوایی، عوارض جدی، و اتوتوکسیسیتی (ototoxicity) بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
در این بهروزرسانی، یک مطالعه جدید (32 شرکتکننده) را پیدا کردیم، که در مجموع شش مطالعه با 435 شرکتکننده (بیشاز چهار مطالعه) وارد مطالعه شدند، بهعلاوه 222 گوش که در تعداد شرکتکنندگان (در دو مطالعه) قابل محاسبه نبودند. چهار مطالعه، آنتیسپتیکهای موضعی را با عدم درمان یا دارونما، و دو مطالعه، دو آنتیسپتیک موضعی مختلف (اسید بوریک (boric acid) در مقابل اسید استیک (acetic acid)، و اسید بوریک در مقابل پراکسید هیدروژن (hydrogen peroxide)) را مقایسه کردند. دو مقایسه اصلی مورد نظر در زیر گزارش میشوند؛ دیگر مقایسهها در بخش نتایج این مرور شرح داده خواهند شد. هیچ مطالعهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا درد گوش را اندازهگیری نکرد.
1. آنتیسپتیک موضعی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان
سه مطالعه (297 شرکتکننده بهعلاوه 174 گوش) آنتیسپتیکهای موضعی را با عدم درمان مقایسه کردند.
شواهد حاصل از یک مطالعه (تعداد نامشخص شرکتکنندگان، 174 گوش) در مورد تاثیر یکبار استفاده از پوویدون آیوداین (povidone iodine) در هیدروکسیپروپیل متیل-سلولز (hydroxypropyl methyl-cellulose; HPMC) بر رفع ترشحات گوش در یک هفته در مقایسه با HPMC بهتنهایی، بسیار نامشخص است؛ بااینحال، این نتایج فقط از طریق تعداد گوش (و نه از طریق شرکتکننده) ارائه شدند و بنابراین نمیتوان از آنها بهصورت کمّی استفاده کرد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک مطالعه (254 کودک؛ RCT خوشهای (cluster)) نشان داد که قطره گوش حاوی اسید بوریک در الکل همراه با خشکشویی گوش در مقایسه با خشکشویی بهتنهایی، ممکن است به رفع ترشحات گوش پساز چهار هفته کمک کند، اما شواهد بسیار نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 1.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.21 تا 2.47؛ 180 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما تعدیلهایی را برای دادهها ایجاد کردیم تا همبستگی درون-خوشهای (intracluster correlation) را محاسبه کنیم. این مطالعه بهصورت روایی (narrative) هیچ تفاوت بارزی را در اتوتوکسیسیتی مشکوک یا پیامدهای شنوایی میان بازوهای مطالعه توصیف نکرد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
شواهد حاصل از یک مطالعه (43 کودک؛ 58 گوش) در مورد تاثیر آنتیسپتیکها بر عوارض جدی بسیار نامشخص است. این مطالعه یک مورد ماستوئیدیت (mastoiditis) و یک مورد مننژیت (meningitis) را همراه با آنسفالیت کانونی گزارش کرد؛ بااینحال، مشخص نبود که این موارد قبل از تصادفیسازی تشخیص داده شدند یا حین/پساز درمان.
2. آنتیسپتیکهای موضعی در مقابل عدم درمان/دارونما، که در آن هر دو بازوی مطالعه آنتیبیوتیکهای سیستمیک را دریافت کردند
یک مطالعه (32 شرکتکننده) پوویدون آیوداین موضعی را با دارونما (سالین) همراه با آموکسیسیلین خوراکی و خشکشویی گوش مقایسه کرد. پوویدون آیوداین موضعی بههمراه آموکسیسیلین خوراکی و استفاده از خشکشویی گوش ممکن است رفع ترشحات گوش را در یک تا دو هفته افزایش دهد (RR: 3.25؛ 95% CI؛ 1.35 تا 7.84؛ 32 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این مطالعه بهصورت روایی بروز هیچ موردی را از سمیّت شنوایی در گروه آنتیسپتیکهای موضعی گزارش نکرد؛ بااینحال، این موضوع برای گروه دارونما مشخص نبود، بنابراین ما نمیدانیم که پوویدون آیوداین سمیّت شنوایی مشکوک را افزایش میدهد یا خیر (شواهد با قطعیت پائین). این مطالعه، رفع ترشحات گوش پساز چهار هفته، شنوایی یا عوارض جدی را ارزیابی نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
با توجه به قطعیت پائین و بسیار پائین شواهد، که بیشتر به دلیل خطر سوگیری (bias) و عدمدقت (imprecision) بود، در مورد تاثیر آنتیسپتیکهای موضعی بر بهبود رفع ترشحات گوش در افراد مبتلا به CSOM بسیار نامطمئن هستیم. بااینحال، برخی شواهد نشان میدهد قطره گوش اسید بوریک در الکل همراه با خشکشویی گوش در مقایسه با خشکشویی گوش بهتنهایی، ممکن است به رفع ترشحات گوش کمک کند، و پوویدون آیوداین موضعی ممکن است موثرتر از دارونما باشد (که در آن هر دو گروه از آنتیبیوتیکهای بتا-لاکتام سیستمیک و خشکشویی گوش استفاده کردند). شواهد کافی برای نتیجهگیری در مورد عوارض جانبی وجود ندارد. محدودیتهای این مرور شامل قدیمی بودن دادهها، و اطلاعات محدود در مورد گروههای جمعیتی خاص یا مداخلات، هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
