نتایج کلیدی
• تست‌های آنتی‌ژنی سریع زمانی بیشترین دقت را دارند که در افرادی با علائم یا نشانه‌های کووید-19، به‌ویژه در هفته نخست بیماری، استفاده می‌شوند. افرادی با تست منفی ممکن است همچنان آلوده باشند.
• دقت تست‌های آنتی‌ژنی سریع در افرادی که هیچ علامت یا نشانه‌ای را از عفونت بروز نمی‌دهند، به میزان قابل‌توجهی کمتر است، اما در افرادی که با بیمار مبتلا به کووید-19 تائید شده در تماس بوده‌اند، عملکرد بهتری دارند.
• دقت تست‌های آنتی‌ژن سریع بین تست‌هایی که توسط سازنده‌های مختلف تولید می‌شوند، متفاوت است و برای بسیاری از تست‌های تجاری موجود، شواهد کافی وجود ندارد.
تست‌های آنتی‌ژنی سریع قابل انجام در بالین بیمار برای تشخیص کووید-19 چه هستند؟
هدف تست‌های سریع قابل انجام در بالین بیمار (rapid point-of-care tests)، تائید یا رد وجود عفونت کووید-19 در افراد با یا بدون نشانه‌های کووید-19 است. آنها:
• قابل حمل هستند، بنابراین می‌توانند در هر جایی که بیمار حضور دارد (در محل مراقبت) یا در محیط‌هایی غیر از محل ارائه مراقبت سلامت مانند منزل استفاده شوند.
• استفاده از آنها، با حداقل میزان تجهیزات اضافی یا مراحل پیچیده آماده‌سازی، آسان است؛
• هزینه کمتری نسبت به تست‌های استاندارد آزمایشگاهی دارند؛
• به یک اپراتور متخصص یا شرایط انجام ویژه نیاز ندارند؛ و
• نتایج را «در حالی که منتظر هستید (while you wait)» ارائه می‌دهند.
برای این مرور، تست‌های آنتی‌ژنی سریع مد نظر ما بودند، که گاهی به آن «تست‌های جریان جانبی (lateral flow tests)» می‌گویند. این تست‌ها پروتئین‌های ویروس را در نمونه‌های گرفته‌شده از بینی یا گلوی بیمار شناسایی می‌کنند. آنها در کاست‌های پلاستیکی یک‌بار مصرف، مشابه تست‌های بارداری بدون نیاز به نسخه، عرضه می‌شوند.
چرا این سوال مهم است؟
افراد مشکوک به ابتلا به کووید-19، باید به سرعت بدانند که به عفونت آلوده شده‌اند یا خیر، تا بتوانند خود را ایزوله کنند، تحت درمان قرار گیرند، و به افرادی که در تماس نزدیک با آنها قرار داشته‌اند، اطلاع دهند. در حال حاضر، عفونت کووید-19 توسط یک تست آزمایشگاهی به نام RT-PCR تائید می‌شود، که به تجهیزات تخصصی نیاز دارد و برای آماده شدن نتیجه آن حداقل 24 ساعت زمان نیاز است.
در بسیاری از شرایط، تست‌های آنتی‌ژنی سریع، دسترسی افراد بیشتری را، با و بدون نشانه‌های بیماری، به انجام تست و در مکان‌هایی غیر از مراکز ارائه مراقبت سلامت باز کرده است. تشخیص سریع‌تر عفونت کووید-19 می‌تواند به افراد اجازه دهد تا اقدامات مناسب را سریع‌تر انجام دهند، و پتانسیل کاهش شیوع کووید-19 را دارند، اما مهم است که میزان دقیق بودن آنها و بهترین راه را برای استفاده از آنها بدانیم.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم تست‌های آنتی‌ژنی سریع و قابل انجام در بالین بیمار که به صورت تجاری در دسترس قرار دارند، به اندازه کافی دقیق هستند كه بتوانند به‌طور قابل اعتمادی عفونت کووید-19 را تشخیص دهند یا خیر، و دقت آنها در افراد با و بدون نشانه متفاوت است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال یافتن مطالعاتی بودیم که دقت هر نوع تست آنتی‌ژنی سریع تجاری قابل انجام را در بالین بیمار در افرادی اندازه‌گیری کردند که از نظر ابتلا به کووید-19 با استفاده از RT-PCR نیز تست شدند. افراد می‌توانستند در بیمارستان، در سطح جامعه یا در منازل‌شان تحت آزمایش قرار گیرند. مطالعات می‌توانستند افراد را با یا بدون حضور نشانه‌ها تست کرده باشند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 155 مطالعه را در این مرور وارد کردیم. نتایج اصلی بر اساس 152 مطالعه هستند که در مجموع 100,462 نمونه بینی یا گلو را بررسی کردند؛ وجود کووید-19 در 16,822 مورد از این نمونه‌ها تائید شد. مطالعات 49 تست آنتی‌ژنی مختلف را بررسی کردند. حدود 60% از مطالعات در اروپا انجام شدند.
نتایج اصلی
در افراد مبتلا به کووید-19 تائید شده، تست‌های آنتی‌ژنی توانستند عفونت کووید-19 را در 73% افراد دارای نشانه، در مقایسه با 55% از افراد بدون نشانه، به درستی تشخیص دهند. تست‌ها در هفته نخست پس از بروز نشانه‌ها بیشترین دقت را نشان دادند (به‌طور متوسط 82% از موارد تائید شده تست آنتی‌ژنی مثبت داشتند). دلیل این امر شاید این باشد که افراد در روزهای نخست پس از ابتلا، بیشترین میزان ویروس را در بدن خود حمل می‌کنند. برای افراد بدون نشانه بیماری، تست‌ها در افرادی که احتمالا با یک مورد عفونت کووید-19 در تماس بودند، بیشترین دقت را داشت (به‌طور متوسط 64% موارد تائید شده دارای تست آنتی‌ژن مثبت بودند).
در افرادی که مبتلا به کووید-19 نبودند، تست‌های آنتی‌ژنی عفونت را در 99.6% افراد دارای نشانه و در 99.7% افراد بدون نشانه به درستی رد کردند.
برندهای مختلف تست‌ها از نظر دقت متفاوت بودند. نتایج خلاصه (ترکیب شده از بیش از یک مطالعه به ازای هر برند تست) برای هفت تست، واجد استانداردهای سازمان جهانی بهداشت (WHO) به عنوان «قابل قبول» برای تائید و رد کووید-19 در افراد دارای علائم و نشانه‌های کووید-19 بود. دو تست دیگر در هر مطالعه، استاندارد قابل قبول WHO را برآورده کردند. هیچ تستی در زمانی که در افراد بدون نشانه ارزیابی شد، این استاندارد را نداشت.
با استفاده از نتایج خلاصه برای افراد علامت‌دار که در طول هفته نخست پس از شروع نشانه‌های بیماری تست شدند، در صورتی که 1000 نفر دارای نشانه، آزمایش آنتی‌ژن را انجام دادند و 50 (5%) نفر از آنها واقعا کووید-19 داشتند:
• تست 45 نفر برای کووید-19 مثبت خواهد بود. از این تعداد، 5 (11%) نفر مبتلا به کووید-19 نیستند (نتیجه مثبت کاذب).
• تست 955 نفر برای کووید-19 منفی می‌شود. از این تعداد، 10 (1.0%) نفر قطعا مبتلا به کووید-19 هستند (نتیجه منفی کاذب).
در افراد بدون نشانه کووید-19 انتظار می‌رود تعداد موارد تائید شده بسیار کمتر از افراد دارای نشانه بیماری باشد. با استفاده از نتایج خلاصه برای افرادی بدون مواجهه شناخته‌شده با کووید-19 در یک جمعیت بزرگتر از 10,000 فرد بدون نشانه بیماری، که 50 (0.5%) نفر از آنها واقعا کووید-19 داشتند:
• تست 62 نفر برای کووید-19 مثبت خواهد بود. از این تعداد، 30 (48%) نفر مبتلا به کووید-19 نخواهند بود (نتیجه مثبت کاذب).
• تست 9938 نفر برای کووید-19 منفی می‌شود. از این تعداد، 18 (0.2%) نفر حتما مبتلا به کووید-19 هستند (نتیجه منفی کاذب).
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به‌طور کلی، مطالعات از روش‌های نسبتا دقیقی، به ویژه برای انتخاب شرکت‌کنندگان و انجام آزمون‌ها استفاده کردند. بعضی اوقات، مطالعات تست را روی افرادی انجام ندادند که برای آنها در نظر گرفته شده بود، و از دستورالعمل‌های سازندگان برای استفاده از تست پیروی نکردند. در برخی از موارد تست‌ها در محل مراقبت از بیمار انجام نشدند. مطالعات از روش‌های کمتر دقیق برای تائید وجود یا عدم وجود عفونت کووید-19 استفاده کردند؛ 91% از مطالعات به یک نتیجه تکی منفی RT-PCR به عنوان شاهدی مبنی بر عدم وجود عفونت کووید-19 تکیه کردند. نتایج حاصل از برندهای مختلف متفاوت بودند، و تعداد کمی از مطالعات مستقیما یک برند تست را با دیگری مقایسه کردند. در نهایت، همه مطالعات اطلاعات کافی را در مورد شرکت‌کنندگان خود ارائه ندادند تا بتوانیم قضاوت کنیم که آنها چه مدت نشانه‌های بیماری را داشته‌اند، یا اصلا نشانه‌ای را بروز داده‌اند یا خیر.
این یافته‌ها به چه معنا است؟
در افراد دارای نشانه بیماری، برخی از تست‌های آنتی‌ژنی سریع به اندازه کافی دقیق هستند تا جایگزین RT-PCR شوند، به خصوص برای رد وجود عفونت. روش دیگر، در مواردی که RT-PCR در دسترس است، می‌توان از تست‌های آنتی‌ژنی سریع برای انتخاب افراد دارای نشانه‌های بیماری که نیازمند به انجام تست بیشتر با RT-PCR هستند، استفاده کرد و در نتیجه بار (burden) خدمات آزمایشگاهی را کاهش داد. برای گرفتن تصمیمات سریع در مورد مراقبت از بیمار، برای شناسایی شیوع بیماری، اجازه دادن به افراد برای ایزوله شدن سریع‌تر، یا شروع زودتر ردیابی تماس، این روش بسیار مفید خواهد بود. تست‌های آنتی‌ژنی سریع در رد کردن عفونت در افراد علامت‌دار کارآیی کمتری دارند - افرادی که نتیجه تست آنتی‌ژن سریع آنها منفی باشد، ممکن است همچنان عفونی باشند.
تست‌های آنتی‌ژن سریع در افرادی که هیچ نشانه‌ای از کووید-19 ندارند، دقت کمتری دارند. دستیابی به شواهد بیشتر برای درک دقت تست سریع در افراد بدون نشانه بیماری و میزانی که استراتژی‌های انجام تست مکرر می‌توانند منجر به کاهش انتقال عفونت شوند، چه برای آزمایش‌هایی که در منزل یا در محیط‌های غیر از مراکز مراقبت سلامت مانند مدارس انجام می‌شوند، مورد نیاز است. هیچ شواهد مستقلی برای حمایت از استفاده از بسیاری از برندهای تست وجود ندارد. انجام مقایسه‌های مستقیم بیشتری میان برندهای تست مورد نیاز است، و آزمایش‌کنندگان باید دستورالعمل‌های سازنده تست را دنبال کنند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، مطالعه قبلی ما را به‌روز می‌کند و دربرگیرنده شواهدی است که تا 8 مارچ 2021 منتشر شدند.
تست‌های آنتی‌ژنی از نظر حساسیت متفاوت هستند. در افرادی که علائم و نشانه‌های کووید-19 را بروز می‌دهند، حساسیت‌ها در هفته اول بیماری هنگامی که بار ویروسی بیشتر است، در بالاترین میزان خود قرار دارد. زمانی که تصمیمات فوری در مورد مراقبت از بیمار باید گرفته شود، یا جایی که نتیجه RT-PCR نمی‌تواند به موقع آماده شود، سنجش‌هایی که واجد استانداردهای عملکرد مناسب هستند، مانند مواردی که توسط WHO تعیین شده‌اند، می‌توانند جایگزین RT-PCR آزمایشگاهی شوند. با این حال، آنها برای استفاده به عنوان تریاژ تست RT-PCR مناسب‌تر هستند. با توجه به حساسیت متغیر تست‌های آنتی‌ژنی، افرادی که تست منفی دارند ممکن است آلوده به عفونت باشند. بسیاری از تست‌های آنتی‌ژنی سریع تجاری در مطالعات اعتبارسنجی مستقل ارزیابی نشده‌اند.
شواهد برای انجام تست در کوهورت‌هایی از افراد بدون علامت افزایش یافته، با این حال حساسیت کمتر است و شواهد کمی برای انجام تست در شرایط مختلف وجود دارد. سوالاتی در مورد استفاده از استراتژی‌های انجام تکراری تست مبتنی بر تست آنتی‌ژنی باقی می‌ماند. انجام تحقیقات بیشتری برای ارزیابی اثربخشی برنامه‌های غربالگری در کاهش انتقال عفونت، چه غربالگری انبوه یا رویکردهای هدفمند از جمله انجام تست در مدارس، محیط‌های ارائه مراقبت سلامت و غربالگری مسافران، مورد نیاز است.
تست‌های تشخیصی سریع و دقیق برای عفونت SARS-CoV-2 ابزار مفیدی هستند برای کمک به مدیریت همه‌گیری (پاندمی) کووید-19. استراتژی‌های انجام آزمایش که از آزمایش‌های آنتی‌ژنی سریع برای تشخیص عفونت فعلی استفاده می‌کنند، پتانسیل افزایش دسترسی به آزمایش، تشخیص سریع عفونت، و کمک به اخذ تصمیمات مدیریت بالینی و سلامت عمومی را به منظور کاهش انتقال بیماری دارند. این مطالعه، دومین به‌روز‌رسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2020 منتشر شد.
ارزیابی دقت تشخیصی تست‌های آنتی‌ژنی سریع و قابل انجام در بالین بیمار برای تشخیص عفونت SARS-CoV-2. دقت تست را به‌طور جداگانه در گروه‌هایی از بیماران با و بدون نشانه بیماری در نظر گرفتیم. منابع ناهمگونی مورد بررسی شامل شرایط و اندیکاسیون انجام تست، فرمت سنجش (assay)، محل نمونه، بار ویروسی، سن، زمان‌بندی انجام تست، و طراحی مطالعه بودند.
در 08 مارچ 2021، بانک اطلاعاتی شواهد زنده Open Access Project مربوط به COVID-19 را از دانشگاه برن (Bern) (که شامل به‌روزرسانی‌های روزانه از PubMed و Embase و پیش‌چاپ‌هایی (preprint) از medRxiv و bioRxiv است) جست‌وجو کردیم. ارزیابی‌های مستقل را از آزمایشگاه‌های مرجع ملی، FIND و وب‌سایت Diagnostics Global Health وارد کردیم. محدودیت‌هایی را برای زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
مطالعاتی را با مشارکت افراد مشکوک به ابتلا به عفونت SARS-CoV-2، موارد مبتلا به عفونت شناخته‌شده SARS-CoV-2 یا عدم وجود عفونت شناخته‌شده، یا افرادی که از نظر عفونت غربالگری شدند، وارد کردیم. مطالعات دقت تست را با هر نوع طراحی گنجاندیم که تست‌های آنتی‌ژنی سریع تجاری را ارزیابی کردند. ارزیابی‌هایی را از کاربردهای تکی یک تست (یک نتیجه تست گزارش‌شده برای هر نفر) و ارزیابی‌های تست سریالی (انجام مکرر تست آنتی‌ژن در طول زمان) وارد کردیم. استانداردهای مرجع برای وجود یا عدم وجود عفونت عبارت بودند از هر تست مولکولی مبتنی بر آزمایشگاه (عمدتا واکنش زنجیره‌ای پلیمراز رونویسی معکوس (RT-PCR)) یا نمونه‌های تنفسی پیش از آغاز همه‌گیری.
از روش‌های غربالگری استاندارد با سه نفر استفاده کردیم. دو نفر به‌طور مستقل از هم ارزیابی کیفیت (با استفاده از ابزار QUADAS-2) را انجام داده و نتایج مطالعه را استخراج کردند. دیگر ویژگی‌های مطالعه توسط یک نویسنده مروری استخراج و توسط نویسنده دوم بررسی شد. حساسیت و ویژگی را با 95% فاصله اطمینان (CI) برای هر تست، و داده‌های تجمعی را با استفاده از مدل دو-متغیره (bivariate model) ارائه می‌دهیم. ناهمگونی را با گنجاندن متغیرهای شاخص در مدل‌های رگرسیون لجستیک اثرات-تصادفی بررسی کردیم. نتایج را بر اساس توصیه‌های کمپانی سازنده تست و مطابق با دستورالعمل‌های تولیدکننده تست برای استفاده و مطابق با وضعیت نشانه‌های بیماری، در قالب جدول درآوردیم.
تعداد 155 کوهورت مطالعه را وارد کردیم (که در 166 گزارش مطالعه، با 24 مورد به صورت پیش‌چاپ، توصیف شدند). نتایج اصلی مرتبط هستند با 152 ارزیابی از کاربرد تکی تست شامل 100,462 نمونه منحصربه‌فرد (16,822 مورد SARS-CoV-2 تائید شده). مطالعات عمدتا در اروپا انجام شده (101/152، 66%)، و 49 سنجش آنتی‌ژن تجاری مختلف ارزیابی شدند. فقط 23 مطالعه دو یا چند برند تست را مقایسه کردند.
به دلیل انتخاب شرکت‌کننده (40، 26%)؛ تفسیر تست شاخص (6، 4%)؛ ضعف در استاندارد مرجع برای عدم وجود عفونت (119، 78%)؛ و جریان و زمان‌بندی شرکت‌کننده (41، 27%)، خطر سوگیری (bias) در سطح بالایی قرار داشت. ویژگی‌های شرکت‌کنندگان (45، 30%) و ارائه تست شاخص (47، 31%) با روش انجام تست و اینکه در چه کسی قرار بود از تست استفاده شود، متفاوت بودند. تقریبا همه مطالعات (91%) از یک نتیجه RT-PCR تکی برای تعریف وجود یا عدم وجود عفونت استفاده کردند.
تعداد 152 مطالعه با محوریت یک بار استفاده از تست، 228 ارزیابی را از تست‌های آنتی‌ژنی گزارش کردند. برآوردهای حساسیت به‌طور قابل‌توجهی بین مطالعات متفاوت بودند، اما ویژگی‌ها به‌طور هم‌سو و سازگاری بالا گزارش شدند. میانگین حساسیت در شرکت‌کنندگان علامت‌دار (73.0%؛ 95% CI؛ 69.3% تا 76.4%؛ 109 ارزیابی؛ 50,574 نمونه، 11,662 مورد) در مقایسه با شرکت‌کنندگان بدون علامت (54.7%؛ 95% CI؛ 47.7% تا 61.6%؛ 50 ارزیابی؛ 40,956 نمونه، 2641 مورد) بالاتر گزارش شد. میانگین حساسیت تست در هفته نخست پس از بروز نشانه‌های بیماری (80.9%؛ 95% CI؛ 76.9% تا 84.4%؛ 30 ارزیابی؛ 2408 مورد) نسبت به هفته دوم نشانه‌ها (53.8%؛ 95% CI؛ 48.0% تا 59.6%؛ 40 ارزیابی؛ 1119 مورد) بیشتر بود. برای بیمارانی که در زمان انجام تست بدون علامت بودند، حساسیت تست هنگام شک به مواجهه با SARS-CoV-2 (64.3%؛ 95% CI؛ 54.6% تا 73.0%؛ 16 ارزیابی؛ 7677 نمونه، 703 مورد) در مقایسه با جایی که آزمایش کووید-19 به‌طور گسترده‌ای برای همه هنگام مراجعه برای انجام آزمایش در دسترس بود (49.6%؛ 95% CI؛ 42.1% تا 57.1%؛ 26 ارزیابی؛ 31,904 نمونه، 1758 مورد) بالاتر گزارش شد. میانگین ویژگی تست به طور مشابه برای شرکت‌کنندگان علامت‌دار (99.1%) یا بدون علامت (99.7%) در سطح بالایی قرار داشت.
با کاهش اندازه‌گیری بار ویروسی نمونه، کاهش مداوم را در حساسیت‌های خلاصه مشاهده کردیم.
حساسیت تست بین برندهای مختلف متفاوت بود. هنگامی که تست‌ها طبق دستورالعمل‌های سازنده مورد استفاده قرار گرفتند، میانگین حساسیت‌ها بر اساس نام تجاری از 34.3% تا 91.3% در شرکت‌کنندگان علامت‌دار (20 سنجش با داده‌های واجد شرایط) و از 28.6% تا 77.8% برای شرکت‌کنندگان بدون علامت (12 سنجش) متغیر بود. برای شرکت‌کنندگان علامت‌دار، خلاصه حساسیت‌ها برای هفت سنجش عبارت بود از 80% یا بیشتر (واجد معیارهای قابل قبول تعیین شده توسط سازمان بهداشت جهانی (WHO)). زمانی که تست‌ها مطابق دستورالعمل‌های سازنده استفاده شدند، 17 مورد از 20 سنجش، واجد معیار عملکرد قابل قبول WHO با ویژگی معادل 97% بودند، که 12 مورد از آنها ویژگی بالاتر از 99% را نشان دادند. برای شرکت‌کنندگان بدون علامت، حساسیت‌های فقط دو سنجش به هم نزدیک شدند، اما در هر مطالعه، به استانداردهای عملکرد قابل قبول WHO نرسیدند؛ ویژگی‌های شرکت‌کنندگان بدون علامت در محدوده‌ای مشابه با موارد مشاهده‌شده برای افراد علامت‌دار بود.
در شیوع 5% با استفاده از داده‌های خلاصه در افراد دارای علامت در هفته نخست پس از شروع نشانه بیماری، ارزش اخباری مثبت (positive predictive value; PPV) معادل 89% به این معنی است که از هر 10 نتیجه مثبت 1 مورد مثبت کاذب خواهد بود، و حدود 1 مورد از هر 5 مورد از دست خواهد رفت. در شیوع فرضی 0.5% با استفاده از داده‌های خلاصه برای افراد بدون علامت، در جایی که تست به‌طور گسترده‌ای در دسترس بود و در مواردی که شک به مواجهه با کووید-19 وجود داشت، PPVها به ترتیب معادل 38% تا 52% خواهند بود، به این معنی که نتیجه مثبت 2 مورد در هر 5 تست تا 1 مورد در هر 2 تست، در واقع مثبت کاذب خواهند بود، و 1 مورد در هر 2 تست تا 1 مورد در هر 3 تست نادیده گرفته می‌شوند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.