¿Cómo de exactas son las pruebas rápidas para diagnosticar la covid-19?

¿Qué son las pruebas rápidas en el lugar de la atención para la covid-19?

Las pruebas rápidas en el lugar de atención tienen como objetivo confirmar o descartar la infección por covid-19 en personas con o sin síntomas de covid-19. Estas pruebas:

- son portátiles, por lo que pueden utilizarse allí donde esté el paciente (en el lugar de atención);

- son fáciles de realizar, con un mínimo de equipamiento adicional o pasos de preparación complicados;

- son más económicas que las pruebas estándar de laboratorio;

- no requieren de un técnico o un entorno especializados; y

- proporcionan resultados "mientras espera".

Interesaban dos tipos de pruebas rápidas en el lugar de atención disponibles en el mercado: las de antígeno y las moleculares. Las pruebas de antígeno identifican las proteínas del virus; se presentan en dispositivos de plástico desechables, similares a las pruebas de embarazo. Las pruebas moleculares rápidas detectan el material genético del virus de forma similar a los métodos de laboratorio, pero con dispositivos más pequeños que son fáciles de transportar o de montar fuera de un laboratorio especializado. Ambas analizan muestras de nariz o garganta.

¿Por qué es importante esta pregunta?

Las personas con sospecha de covid-19 necesitan saber con rapidez si están infectadas para poder aislarse, recibir tratamiento e informar sobre sus contactos cercanos. Actualmente, la infección por covid-19 se confirma con una prueba de laboratorio llamada RT-PCR, que utiliza un equipo especializado y a menudo tarda al menos 24 horas en producir un resultado.

Las pruebas rápidas en el lugar de atención podrían abrir el acceso a realizar pruebas a muchas más personas, con y sin síntomas, potencialmente en otros lugares distintos de los centros sanitarios. Si son exactas, un diagnóstico más rápido podría permitir que las personas tomen las medidas adecuadas más rápidamente, con el consecuente potencial de reducir la propagación de la covid-19.

¿Qué se quería averiguar?

Se quería saber si las pruebas rápidas de antígenos y moleculares realizadas en el lugar de atención, disponibles en el mercado, son lo suficientemente exactas como para diagnosticar la infección por covid-19 de forma fiable y averiguar si la exactitud varía entre personas con y sin síntomas.

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios que midieran la exactitud de cualquier prueba comercial rápida de antígeno o molecular realizada en el lugar de atención, en personas a las que se les realizó también una prueba RT-PCR para detectar la covid-19. Las personas podían someterse a la prueba en el hospital o en la comunidad. Los estudios podrían analizar a las personas con o sin síntomas.

Las pruebas debían utilizar el equipo mínimo, realizarse de manera segura sin riesgo de infección a partir de la muestra y disponer de los resultados en las dos horas siguientes a la recogida de la muestra.

Qué se encontró

En la revisión se incluyeron 64 estudios. Investigaron un total de 24 087 muestras de nariz o garganta; la covid-19 se confirmó en 7415 de estas muestras. Los estudios investigaron 16 pruebas de antígeno diferentes y cinco pruebas moleculares distintas. Se realizaron principalmente en Europa y América del Norte.

Resultados principales

Pruebas de antígeno

En personas con covid-19 confirmada, las pruebas de antígeno identificaron correctamente la infección por covid-19 en una media de 72% de personas con síntomas, comparado con un 58% de personas sin síntomas. Las pruebas fueron más exactas cuando se realizaron en la primera semana tras la aparición de los síntomas (una media del 78% de casos confirmados dieron positivo en las pruebas de antígeno). Es probable que esto se deba a que las personas tienen una mayor cantidad de virus en su organismo los primeros días después de infectarse.

En personas sin covid-19, las pruebas de antígeno descartaron correctamente la infección en el 99,5 % de personas con síntomas y en el 98,9% de personas sin síntomas.

La exactitud varió entre las diferentes marcas de pruebas. Los resultados agrupados de una prueba (SD Biosensor STANDARD Q) cumplieron con los estándares de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que la definen como "aceptable" para confirmar y descartar la covid-19 en personas con signos y síntomas de covid-19. Otras dos pruebas cumplieron los estándares aceptables de la OMS (Abbott Panbio y BIONOTE NowCheck) en al menos un estudio.

Según los resultados resumidos del SD Biosensor STANDARD Q, si 1000 personas con síntomas se sometieran a la prueba de antígeno, y 50 (5%) de ellas tuvieran realmente covid-19:

- 53 personas darían positivo en la prueba de covid-19. De estas, nueve personas (17%) no tendrían covid-19 (resultado falso positivo).

- 947 personas darían negativo en la prueba de covid-19. De estas, seis personas (0,6%) tendrían realmente covid-19 (resultado falso negativo).

En las personas sin síntomas de covid-19 se espera que el número de casos confirmados sea mucho menor que en las personas con síntomas. Según los resultados resumidos del SD Biosensor STANDARD Q en una mayor población de 10 000 personas sin síntomas, en la que 50 (0,5%) personas tuvieran realmente covid-19:

- 125 personas darían positivo en la prueba de covid-19. De estas, 90 personas (72%) no tendrían covid-19 (resultado falso positivo).

- 9875 personas darían negativo en la prueba de covid-19. De estas, 15 personas (0,2%) tendrían realmente covid-19 (resultado falso negativo).

Pruebas moleculares

Aunque los resultados generales para diagnosticar y descartar la covid-19 fueron buenos (el 95,1% de las infecciones se diagnosticaron correctamente y el 99% se descartaron correctamente), el 69% de los estudios utilizaron las pruebas en los laboratorios en lugar de en los puntos de atención y pocos estudios siguieron las instrucciones del fabricante de la prueba. La mayoría de los datos se refieren a las pruebas ID NOW y Xpert Xpress. Se ha observado una gran diferencia en la detección de covid-19 entre las dos pruebas, pero no se sabe con seguridad si los resultados serían los mismos en un contexto real. No fue posible investigar las diferencias entre las personas con o sin síntomas, ni el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas, porque los estudios no proporcionaron suficiente información sobre sus participantes.

¿Qué fiabilidad tienen los resultados de los estudios?

En general, los estudios que evaluaron las pruebas de antígeno utilizaron métodos más rigurosos que los que evaluaron las pruebas moleculares, sobre todo en la selección de los participantes y la realización de las pruebas. A veces, los estudios no realizaron la prueba en las personas a las que estaba destinada y no siguieron las instrucciones de uso del fabricante. En ocasiones, las pruebas no se realizaron en el lugar de la atención. Casi todos los estudios (97%) se basaron en un único resultado negativo en la RT-PCR como evidencia de ausencia de infección por covid-19. Los resultados de las diferentes marcas de pruebas variaron, y pocos estudios compararon directamente una marca de prueba con otra. Por último, no todos los estudios proporcionaron suficiente información sobre sus participantes para poder juzgar durante cuánto tiempo habían tenido síntomas, o incluso si los tenían o no.

¿Qué significa esto?

Algunas pruebas de antígeno son lo suficientemente exactas para sustituir a la RT-PCR en personas con síntomas. Esto sería muy útil cuando se necesita tomar decisiones rápidas sobre la atención del paciente, o si la RT-PCR no está disponible. Las pruebas de antígeno podrían ser más útiles para identificar brotes, o para seleccionar a las personas con síntomas para realizarles pruebas adicionales con PCR, lo que permitiría el autoaislamiento o el rastreo de contactos y reduciría la carga de los servicios de laboratorio. Las personas que reciben un resultado negativo en la prueba de antígeno podrían estar igualmente infectadas.

Varias pruebas moleculares en el lugar de atención muestran una gran exactitud y posibilidades de uso, pero se necesitan más pruebas de su rendimiento al evaluarlas en contextos reales.

Se necesita más evidencia sobre las pruebas rápidas en personas sin síntomas, sobre la exactitud de las pruebas repetidas, las pruebas en entornos no sanitarios, como escuelas (incluidas las autoaplicadas), y sobre comparaciones directas de marcas de pruebas, en las que los que realizan las pruebas sigan las instrucciones del fabricante.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Esta revisión actualiza una revisión anterior e incluye evidencia publicada hasta el 30 de septiembre de 2020.

Conclusiones de los autores: 

La sensibilidad de las pruebas de antígeno varía. En las personas con signos y síntomas de covid-19, las sensibilidades son más altas en la primera semana de la enfermedad, cuando la carga viral es mayor. Las pruebas que han mostrado cumplir con los criterios apropiados, como los perfiles de productos prioritarios de la OMS (WHO's priority target product profiles) para el diagnóstico de covid-19 (sensibilidad ≥ 80% y especificidad ≥ 97% "aceptables"), pueden considerarse como sustitutas de la RT-PCR del laboratorio cuando se deben tomar decisiones inmediatas sobre la atención del paciente, o cuando la RT-PCR no puede ser entregada a tiempo. Los valores predictivos positivos indican que se podría considerar la realización de pruebas de confirmación de personas con resultados positivos en entornos de baja prevalencia. Debido a la sensibilidad variable de las pruebas de antígeno, las personas con resultado negativo aún podrían estar infectadas.

La evidencia de las pruebas en cohortes asintomáticas fue limitada. Los estudios de exactitud de las pruebas no pueden evaluar suficientemente la capacidad de las pruebas de antígeno de diferenciar a las personas contagiadas y que requieren aislamiento de aquellas que no suponen ningún riesgo, ya que no existe una prueba de referencia para la infecciosidad. Un pequeño número de pruebas moleculares mostraron una alta exactitud y podrían ser alternativas adecuadas a la RT-PCR. Sin embargo, se necesitan más evaluaciones de estas pruebas en los entornos en los que se pretende utilizarlas para establecer plenamente su rendimiento en la práctica.

Desde el cierre de esta búsqueda se han notificado varios estudios importantes en individuos asintomáticos que se incorporarán en la próxima actualización de esta revisión. Se requieren estudios comparativos de pruebas de antígeno en entornos de uso previstos y según la persona que realiza la de la prueba (incluyendo la prueba autoaplicada).

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Antecedentes: 

Disponer de pruebas diagnósticas rápidas y exactas para la infección por SARS-CoV-2 podría contribuir a las estrategias clínicas y de salud pública para gestionar la pandemia de covid-19. Las pruebas moleculares y de antígeno en el lugar de atención para detectar la infección actual podrían aumentar el acceso a pruebas y confirmación temprana de los casos, y agilizar las decisiones de gestión clínica y de salud pública que podrían reducir la transmisión.

Objetivos: 

Evaluar la exactitud diagnóstica de las pruebas rápidas moleculares y de antígeno en el lugar de la atención para el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2. Se consideró la exactitud por separado en los grupos de población sintomática y asintomática.

Métodos de búsqueda: 

El 30 de septiembre de 2020 se realizaron búsquedas electrónicas en el registro de estudios Cochrane covid-19 y en la covid-19 Living Evidence Database de la Universidad de Berna (que incluye actualizaciones diarias de PubMed y Embase y con prepublicaciones de medRxiv y bioRxiv). Se comprobaron los repositorios de publicaciones de covid-19 y se incluyeron evaluaciones independientes de laboratorios nacionales de referencia, la web de la Foundation for Innovative New Diagnostics and the Diagnostics Global Health hasta el 16 de noviembre de 2020. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron estudios de personas con sospecha de infección por SARS-CoV-2, personas con infección conocida por SARS-COV-2 o ausencia conocida de infección, o aquellas sometidas a un cribado de la infección. Se incluyeron estudios de exactitud de pruebas de cualquier diseño que evaluaran pruebas rápidas comercializadas de antígeno o moleculares adecuadas para el lugar de atención (equipo, preparación de la muestra y requisito de bioseguridad mínimos, con resultados en menos de dos horas a partir de la recogida de la muestra). Se incluyeron todas las pruebas de referencia que definen la presencia o ausencia del SARS-CoV-2 (incluidas las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa [RT-PCR] y los criterios de diagnóstico establecidos).

Obtención y análisis de los datos: 

Los estudios se identificaron de forma independiente por duplicado y los desacuerdos se resolvieron mediante la discusión con un tercer autor. Un autor extrajo las características de los estudios y un segundo autor las verificó; la extracción de los resultados de los estudios y las evaluaciones del riesgo de sesgo y la aplicabilidad (realizadas mediante la herramienta QUADAS-2) se realizaron de forma independiente y por duplicado. La sensibilidad y la especificidad se presentan con intervalos de confianza (IC) del 95% para cada prueba y los datos de las pruebas moleculares y de antígeno se presentan por separado agrupados mediante el modelo bivariado. Se tabularon los resultados según el fabricante de la prueba y el cumplimiento de las instrucciones de uso del fabricante y según el estado de los síntomas.

Resultados principales: 

Se incluyeron 78 estudios de cohortes (descritos en 64 publicaciones, incluidas 20 prepublicaciones), que informaron de los resultados de 24 087 muestras (7415 con SARS-CoV-2 confirmado). Los estudios procedían principalmente de Europa (n = 39) o de Norteamérica (n = 20), y evaluaron 16 pruebas de antígeno y cinco moleculares.

Se consideró que el riesgo de sesgo fue alto en 29 (37%) estudios debido a la selección de los participantes; en 66 (85%) debido a las limitaciones de la prueba de referencia para la ausencia de infección; y en 29 (37%) para el flujo y tiempos. Los estudios de pruebas de antígeno fueron de calidad metodológica más alta que los estudios de pruebas moleculares, especialmente en lo que respecta al riesgo de sesgo en la selección de los participantes y en la prueba índice. Las características de los participantes difirieron en 35 (45%) estudios de las de aquellos en los que se pretendía utilizar la prueba y la realización de la prueba índice difirió en 39 (50%) estudios de la forma en que se pretendía utilizar la prueba. Casi todos los estudios (97%) definieron la presencia o ausencia de SARS-CoV-2 basándose en un único resultado de la RT-PCR, y ninguno incluyó a participantes que cumplieran las definiciones de caso de covid-19 probable.

Pruebas de antígeno

Cuarenta y cinco estudios informaron de 58 evaluaciones de pruebas de antígeno. Las estimaciones de sensibilidad variaron considerablemente entre los estudios. Hubo diferencias entre los participantes sintomáticos (72,0%; IC del 95%: 63,7% a 79,0%; 37 evaluaciones; 15530 muestras, 4410 casos) y los asintomáticos (58,1%; IC del 95%: 40,2% a 74,1%; 12 evaluaciones; 1581 muestras, 295 casos). La sensibilidad media fue mayor en la primera semana posterior a la aparición de los síntomas(78,3%; IC del 95%: 71,1% a 84,1%; 26 evaluaciones; 5769 muestras, 2320 casos) que en la segunda semana de síntomas (51,0%; IC del 95%: 40,8% a 61,0%; 22 evaluaciones; 935 muestras, 692 casos). La sensibilidad fue alta en personas con valores de umbral de ciclo (Ct) en la PCR ≤25 (94,5%; IC del 95%: 91,0% a 96,7%; 36 evaluaciones; 2613 casos) en comparación con aquellas con valores Ct >25 (40,7%; IC 95% 31,8% a 50,3%; 36 evaluaciones; 2632 casos). La sensibilidad varió entre las marcas. Cuando se utilizaron los datos de las evaluaciones que cumplieron con las instrucciones de uso en participantes sintomáticos, las sensibilidades resumidas variaron entre el 34,1% (IC del 95%: 29,7% a 38,8%; Coris Bioconcept) y el 88,1% (IC del 95%: 84,2% a 91,1%; SD Biosensor STANDARD Q). Las especificidades medias fueron altas en los participantes sintomáticos y asintomáticos, y para la mayoría de las marcas (especificidad global resumida del 99,6%; IC del 95%: 99,0% a 99,8%).

Con una prevalencia del 5%, y utilizando los datos de las pruebas más sensibles en personas sintomáticas (SD Biosensor STANDARD Q y Abbott Panbio), los valores predictivos positivos (VPP) de entre 84% y 90% indican que entre 1 de cada 10 y 1 de cada 6 resultados positivos serán un falso positivo, y entre 1 de cada 4 y 1 de cada 8 casos se pasarán por alto. Con una prevalencia del 0,5%, y utilizando las mismas pruebas en personas asintomáticas (SD Biosensor STANDARD Q y Abbott Panbio), los VPP resultantes serían de entre 11% y 28%, lo que significa que entre 7 de cada 10 y 9 de cada 10 resultados positivos serán un falso positivo, y entre 1 de cada 2 y 1 de cada 3 casos se pasarán por alto.

Ningún estudio evaluó la exactitud de las pruebas de flujo lateral repetidas, ni de las pruebas autoaplicadas.

Pruebas rápidas moleculares

Treinta estudios informaron de 33 evaluaciones de cinco pruebas rápidas moleculares diferentes. La sensibilidades variaron en función de la marca de la prueba. La mayoría de los datos se refieren a las pruebas ID NOW y Xpert Xpress. Cuando se utilizaron los datos de las evaluaciones que siguieron las instrucciones de uso, la sensibilidad media de la ID NOW fue del 73,0% (IC del 95%: 66,8% a 78.4%) y la especificidad media del 99,7% (IC del 95%: 98,7% a 99,9%; cuatro evaluaciones; 812 muestras, 222 casos). Para a Xpert Xpress, la sensibilidad media fue del 100% (IC del 95%: 88,1% a 100%) y la especificidad media del 97,2% (IC del 95%: 89,4% a 99,3%; dos evaluaciones; 100 muestras, 29 casos). No hubo datos suficientes disponibles para investigar el efecto del estado de los síntomas ni el tiempo desde la aparición de los síntomas.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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