پیامهای کلیدی
• تستهای سریع آنتیژنی، زمانیکه در افراد بدون علامت یا نشانهای از عفونت استفاده میشوند، در مقایسه با استفاده در افراد علامتدار، به اندازه کافی دقیق نیستند. آنها در این گروه دوم، یعنی مواجهه فرد با بیماری که ابتلای او به کووید-19 تائید شد، عملکرد بهتری دارند؛ بااینحال، شواهد قطعی نیست.
• صحت (accuracy) تستهای سریع آنتیژنی در تستهای سریع آنتیژنی مختلف توسعهیافته توسط تولیدکنندگان مختلف، متفاوت است. برای بسیاری از تستهای موجود در بازار، شواهد کافی وجود ندارد و هیچکدام بهطور کامل استانداردهای WHO را برای تشخیص کووید-19 در افراد بدون نشانه برآورده نمیکنند.
• دستیابی به شواهد بیشتری لازم است تا بدانیم غربالگری افراد بدون نشانه چه تاثیری بر کاهش شیوع کووید-19، بهخصوص در محیطهایی غیر از مراکز مراقبتهای سلامت، مانند مدارس و منازل، دارند.
تستهای سریع آنتیژنی قابل انجام بر بالین بیمار برای تشخیص کووید-19 چه هستند؟
این تستها برای تائید یا رد وجود عفونت کووید-19، چه برای افراد دارای نشانه و چه برای افراد بدون نشانه، استفاده میشوند. آنها چندین مزیت دارند:
• قابل حمل: میتوان از آنها در هر مکانی، از جمله در منزل یا در محیطهایی غیر از مراکز مراقبتهای سلامت، استفاده کرد؛
• استفاده از آنها آسانتر از تستهای آزمایشگاهی است: به حداقل تجهیزات نیاز دارند؛
• ارزانتر: آنها از تستهای آزمایشگاهی استاندارد ارزانتر هستند؛
• نیازی به متخصص نیست: هر فردی میتواند از آنها استفاده کند و به اپراتور یا تنظیمات متخصص نیاز ندارند؛ و
• نتایج سریع: تقریبا بلافاصله به نتایج دست مییابید.
برای این مرور، بر تستهای سریع آنتیژنی (که «تستهای جانبی جریان (lateral flow tests)» نیز نامیده میشوند) تمرکز کردیم. این تستها پروتئینهای روی ویروس را با استفاده از نمونههای بینی یا گلو تشخیص میدهند. آنها شبیه تستهای بارداری بوده و در کاستهای پلاستیکی یکبار مصرف عرضه میشوند.
چرا این سوال مهم است؟
افراد بدون نشانه کووید-19 به روشی آسان و قابل اعتماد برای تشخیص ابتلای خود نیاز دارند. این امر به آنها کمک میکند تا از انتشار ویروس به دیگران، بهویژه به افراد در معرض خطر بالا، پیشگیری کنند. کووید-19 معمولا با تست آزمایشگاهی به نام RT-PCR تائید میشود که به تجهیزات تخصصی نیاز دارد و اغلب حداقل 24 ساعت طول میکشد تا نتیجه آن مشخص شود.
تستهای سریع آنتیژنی این امکان را فراهم میکنند که افراد بیشتری، حتی اگر هیچ علامتی نداشته باشند، به سرعت بررسی شوند. بااینحال، آگاهی از میزان دقت آنها و نحوه استفاده صحیح از آنها برای پیشگیری از ایجاد نتایج نادرست، مهم است.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که تستهای سریع آنتیژنی و قابل انجام بر بالین بیمار که به صورت تجاری در دسترس قرار دارند، به اندازه کافی دقیق هستند تا عفونت کووید-19 را در افراد بدون نشانه بهطور قابل اعتمادی تشخیص دهند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که دقت تستهای سریع آنتیژنی را در افرادی که هیچ نشانهای از کووید-19 نداشتند، اندازهگیری کردند. این افراد تست RT-PCR را برای تائید ابتلای خود نیز انجام دادند. مطالعات در بیمارستانها، سطح جامعه یا در منازل افراد انجام شدند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 146 مطالعه را بررسی کردیم، که شامل 144,250 نمونه مجزا بودند. وجود کووید-19 در 7104 مورد از این نمونهها تائید شد. مطالعات 41 تست آنتیژنی مختلف را بررسی کردند. حدود 60% از مطالعات در اروپا انجام شدند.
نتایج اصلی
تستهای آنتیژن در افرادی که ابتلای آنها به کووید-19 تائید شد، بهطور متوسط در 55% از افراد بدون نشانه، عفونت کووید-19 را بهدرستی تشخیص دادند. نتایج تستها برای افرادی که با بیمار آلوده به کووید-19 در تماس بودند (بهطور متوسط 59% از افراد مبتلا بهدرستی شناسایی شدند) در مقایسه با افرادی که در مواجهه با فرد آلوده قرار نداشتند (بهطور متوسط 53% از افراد مبتلا بهدرستی شناسایی شدند) کمی دقیقتر بود.
در افرادی که به کووید-19 مبتلا نبودند، تستهای آنتیژن بهدرستی عفونت را در 99.5% از افراد رد کردند.
میزان دقت تست برای برندهای مختلف، متفاوت بود. هیچیک از تستها واجد استانداردهای سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای تائید یا رد ابتلا به کووید-19 در افراد بدون نشانه نبودند. برخی از تستها در یک مطالعه تکی با استاندارد WHO مطابقت داشتند، اما وقتی در افراد بدون نشانه ارزیابی شدند، اینطور نبودند.
در یک جمعیت 10,000 نفری بدون نشانه، که در آن 50 نفر (0.5%) واقعا مبتلا به کووید-19 هستند، استفاده از جمعبندی نتایج برای افرادی که هیچ تماس شناختهشدهای با فرد مبتلا به کووید-19 ندارند:
• تست 67 نفر برای کووید-19، مثبت خواهد بود. از این تعداد، 40 (60%) نفر مبتلا به کووید-19 نخواهند بود (نتیجه مثبت کاذب).
• تست 9934 نفر برای کووید-19، منفی میشود. از این تعداد، 24 (0.2%) نفر حتما مبتلا به کووید-19 هستند (نتیجه منفی کاذب).
اگر 10,000 نفر بدون نشانه، تست آنتیژن انجام دهند و 50 نفر (0.5%) از آنها واقعا مبتلا به کووید-19 باشند، با استفاده از جمعبندی نتایج برای افرادی که مشکوک به تماس با فرد مبتلا به کووید-19 بودهاند:
• تست 89 نفر برای کووید-19، مثبت خواهد بود. از این تعداد، 60 (67%) نفر مبتلا به کووید-19 نخواهند بود (نتیجه مثبت کاذب).
• تست 9911 نفر برای کووید-19، منفی میشود. از این تعداد، 21 (0.2%) نفر حتما مبتلا به کووید-19 هستند (نتیجه منفی کاذب).
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اکثر مطالعات شامل گروههای نماینده از افراد بودند و تستها را به روشی تفسیر کردند که عاری از سوگیری (bias) باشد. بااینحال، مطالعات اغلب، دستورالعملهای سازنده را برای استفاده از تست دنبال نکرده یا افراد را در شرایط واقعی (مانند محل مراقبت) تست نکردند.
مطالعات در تائید اینکه افراد به عفونت کووید-19 مبتلا نبودند، عملکرد چندان خوبی نداشتند. در بیشاز نیمی از مطالعات، هیچ تلاشی برای تائید اینکه افراد دارای تست منفی، واقعا عاری از کووید-19 بودند، انجام نشد، برای مثال، با در نظر گرفتن مدت زمانیکه از تماس آنها با فردی که نشانههای کووید-19 را داشت، میگذشت.
مطالعات اندکی وجود داشتند که مستقیما برندهای مختلف تست را مقایسه کردند، بنابراین ما نمیتوانیم به راحتی تعیین کنیم که کدامیک بهترین است. امکان اظهارنظر در مورد رابطه میان نتیجه مثبت تست آنتیژن و میزان سرایتپذیری فرد وجود ندارد. همچنین اطلاعات کافی وجود ندارد که بدانیم انجام مکرر تستهای آنتیژنی، خطر شیوع ویروس را در گروهی از افراد کاهش میدهد یا خیر.
این مرور تا چه زمانی بهروز است؟
این مرور، مطالعه قبلی ما را بهروز میکند و دربرگیرنده شواهدی است که تا 17 فوریه 2022 منتشر شدند.
مطالعه چکیده کامل
تستهای تشخیصی سریع و دقیق برای عفونت SARS-CoV-2 میتواند با افزایش بالقوه دسترسی به تست و سرعت تشخیص عفونت، و همچنین با کمک به تصمیمگیریهای بالینی و مدیریت سلامت عمومی به منظور کاهش انتقال، به مدیریت همهگیری کووید-19 کمک کنند. نسخههای قبلی این مرور، شواهد روشن و قطعی را از عملکرد برتر تست در افرادی که دچار علائم و نشانههای احتمالی کووید-19 هستند، ارائه دادند. بااینحال، عملکرد تست در افراد بدون نشانه و حساسیت (sensitivity) آن براساس شرایط و اندیکاسیون انجام تست، هنوز مشخص نیست. این مطالعه چهارمین نسخه از این مرور است، که نخستینبار در سال 2020 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی صحت (accuracy) تشخیصی تستهای سریع آنتیژنی قابل انجام بر بالین بیمار (Ag-RDTs) برای تشخیص عفونت SARS-CoV-2 در گروههای جمعیتی بدون نشانه.
روشهای جستوجو
در 17 فوریه 2022، بانک اطلاعاتی شواهد زنده Open Access Project را مربوط به COVID-19 از دانشگاه برن (Bern) (شامل بهروزرسانیهای روزانه از PubMed و Embase و پیشچاپهایی (preprint) از medRxiv و bioRxiv) است، جستوجو کردیم. ارزیابیهای مستقل را از آزمایشگاههای مرجع در سطح ملی، FIND و وبسایت Diagnostics Global Health وارد کردیم. محدودیتهایی را برای زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما مطالعات بررسی صحت تست را با هر نوع طراحی وارد کردیم که تستهای سریع آنتیژنی تجاری را در افراد بدون نشانه ارزیابی کردند که به دلیل تماس شناختهشده یا مشکوک با عفونت SARS-CoV-2، عفونت تائیدشده SARS-CoV-2 یا عدم وجود عفونت تائیدشده ارزیابی کردند، یا افرادی که برای عفونت غربالگری شدند. ارزیابیهای مربوط به کاربردهای تکی یک تست (یک نتیجه گزارششده تست برای هر نفر) را وارد کردیم. استانداردهای مرجع برای اثبات وجود یا عدم وجود عفونت عبارت بودند از هرگونه تست مولکولی مبتنی بر آزمایشگاه (عمدتا واکنش زنجیرهای پلیمراز رونویسی معکوس (RT-PCR)).
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
با کمک سه نویسنده، از روشهای استاندارد غربالگری استفاده کردیم. دو نویسنده بهطور مستقل از هم ارزیابی کیفیت (با استفاده از ابزار QUADAS-2) را انجام داده و نتایج مطالعه را استخراج کردند. دیگر ویژگیهای مطالعه توسط یک نویسنده مرور استخراج شده و توسط نویسنده دوم بررسی شدند. حساسیت (sensitivity) و اختصاصیت (specificity) را با 95% فاصله اطمینان (CI) برای هر تست، و دادههای تجمعی را با استفاده از مدل دو متغیره (bivariate model) ارائه میدهیم. ناهمگونی (heterogeneity) را با گنجاندن متغیرهای شاخص در مدلهای رگرسیون لجستیک (logistic regression) اثرات تصادفی (random-effect) بررسی کردیم. نتایج را براساس توصیههای کمپانی سازنده تست و مطابق با دستورالعملهای تولیدکننده تست برای استفاده و مطابق با وضعیت نشانههای بیماری، در قالب جدول درآوردیم.
نتایج اصلی
تعداد 146 مطالعه کوهورت را وارد کردیم (که در 130 گزارش مطالعه توصیف شدند). نتایج اصلی مربوط به 164 ارزیابی از کاربردهای تکی تست، شامل 144,250 نمونه مجزا (7104 مورد با SARS-CoV-2 تائیدشده) هستند که از جمعیتهای بدون نشانه یا عمدتا بدون نشانه به دست آمدند. مطالعات عمدتا در اروپا انجام شده (85/146، 58%)، و 41 سنجش تجاری آنتیژن مختلف را ارزیابی کردند. فقط شش مطالعه دو یا چند برند تست را مقایسه کردند. تقریبا همه مطالعات (96%) از RT-PCR بهتنهایی برای تعریف وجود یا عدم وجود عفونت استفاده کردند.
به دلیل نحوه انتخاب شرکتکننده (13، 9%)؛ تفسیر تست شاخص (3، 2%)؛ ضعف در استاندارد مرجع برای عدم وجود عفونت (3، 2%)؛ و جریان و زمانبندی شرکتکننده (46، 32%)، خطر سوگیری (bias) در سطح بالا قرار داشت. ویژگیهای شرکتکنندگان (11، 8%) و ارائه تست شاخص (117، 80%) با روش انجام تست و اینکه در چه کسی قرار بود از تست استفاده شود، متفاوت بودند.
برآوردهای حساسیت بهطور قابلتوجهی بین مطالعات متفاوت بودند، اما اختصاصیتها بهطور همسو و سازگار، بالا گزارش شدند. در 147 ارزیابی Ag-RDTs که هم حساسیت و هم اختصاصیت را گزارش کردند (149,251 نمونه، 7636 مورد)، میانگین حساسیت برابر با 55.0% (95% CI؛ 50.9% تا 59.0%) و میانگین اختصاصیت معادل 99.5% (95% CI؛ 99.5% تا 99.6%) گزارش شدند. زمانیکه مواجهه اپیدمیولوژیک با SARS-CoV-2 مشکوک بود، میانگین حساسیت (58.6%؛ 95% CI؛ 51.4% تا 65.5%؛ 43 ارزیابی؛ 15,516 نمونه، 1483 مورد) در مقایسه با زمانیکه گزارش شد تست کووید-19 بهطور گسترده برای هر فردی که برای تست مراجعه میکند در دسترس است (53.0%؛ 95% CI؛ 48.4% تا 57.5%؛ 103 ارزیابی؛ 129,032 نمونه، 5660 مورد) بالاتر بود؛ بااینحال، فواصل اطمینان همپوشانی داشتند، و استنباطی را که میتوان از این دادهها استخراج کرد، محدود کردند. میانگین اختصاصیت تست برای هر دو گروه بهطور مشابهی بالا بود (99.4% و 99.6%). حساسیت تست هنگام استفاده در یک زمینه غربالگری (مقادیر جمعبندیشده از 40.6% تا 42.1% برای سه مورد از چهار محیط غربالگری) در مقایسه با تست افراد بدون نشانه در مراکز تست کووید-19 (56.7%) یا بخشهای اورژانس (54.7%) کمتر بود. با کاهش مقادیر بار ویروسی (viral load) نمونه، شاهد کاهش جمعبندی حساسیتها بودیم.
مقادیر حساسیت تست میان برندهای مختلف متفاوت بودند. هنگامیکه تستها طبق دستورالعملهای سازنده استفاده شدند، میانگین حساسیتها براساس نوع برند از 36.3% تا 78.8% در شرکتکنندگان بدون نشانه متغیر بود (14 سنجش با دادههای کافی برای تجمیع). براساس نتایج متاآنالیز، هیچیک از سنجشها استاندارد عملکرد قابل قبول WHO را برای حساسیت (80%) برآورده نکردند؛ بااینحال، حساسیتهای حاصل از مطالعات فردی (که در آنها انجام متاآنالیز امکانپذیر نبود) برای سه سنجش از 80% فراتر رفتند. هنگامی که تستها طبق دستورالعمل سازنده استفاده شدند، معیار عملکرد قابل قبول WHO با اختصاصیت 97%، در تمام سنجشها (براساس مطالعات فردی یا متاآنالیز) دیده شد.
در شیوع 0.5% با استفاده از دادههای جمعبندیشده برای افراد بدون نشانه، که در آن انجام تست بهطور گستردهای در دسترس بود و در جاییکه مواجهه اپیدمیولوژیک با کووید-19 مشکوک بود، PPVهای حاصل برابر با 40% و 33% خواهند بود، به این معنیکه 3 از 5 مورد یا 2 از 3 مورد نتایج مثبت، مثبت کاذب خواهند بود، و بین 1 از 2 مورد و 2 از 5 مورد از دست خواهند رفت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
از زمان انتشار بهروزرسانی قبلی این مرور، شواهد مربوط به تست آنتیژن در گروههای بدون نشانه، بهطور قابلتوجهی افزایش یافته است. میانگین حساسیتها برای نتایج تست در افراد بدون نشانه در مقایسه با افراد علامتدار همچنان پائینتر است؛ بااینحال، شواهد نشان میدهد در مواردی که مواجهه اپیدمیولوژیک با SARS-CoV-2 مشکوک است، در مقایسه با نتایج تست در هر فرد بدون نشانه، صرفنظر از اندیکاسیون، مقادیر حساسیتها ممکن است بالاتر باشد. مقادیر حساسیتها بهویژه هنگامیکه از تستهای آنتیژن در شرایط غربالگری استفاده شد، پائین بودند. سنجشهای تولیدکنندگان مختلف نیز از نظر مقادیر حساسیت متفاوت هستند، که نشاندهنده نیاز به اعتبارسنجی بالینی مناسب یک تست آنتیژن خاص در یک شرایط استفاده مورد نظر، پیشاز استقرار گستردهتر تست است.
برای ارزیابی اثربخشی برنامههای غربالگری در کاهش انتقال عفونت، چه غربالگری انبوه یا رویکردهای هدفمند، از جمله انجام تست در مدارس، مراکز ارائه مراقبت سلامت و غربالگری مسافران، انجام تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.
حمایت مالی
این مقاله، پژوهش مستقلی را ارائه میدهد که با حمایت مرکز تحقیقات زیستپزشکی NIHR بیرمنگام (NIHR Birmingham Biomedical Research Centre)، بنیاد NHS بیمارستانهای دانشگاهی بیرمنگام (University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust) و دانشگاه بیرمنگام (University of Birmingham) انجام شد. دیدگاههای بیانشده متعلق به نویسنده(گان) است و لزوما دیدگاههای NHS؛ NIHR یا وزارت بهداشت و مراقبتهای اجتماعی را نشان نمیدهند.
ثبت
پروتکل (2020) doi: 10.1002/14651858.CD013596
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
