磷酸盐粘合剂可预防慢性肾脏疾病的并发症

问题是什么?

患有慢性肾病(CKD)的人通过肾脏从体内去除磷酸盐的能力降低,因此随着肾功能降低,血液和身体组织中的磷酸盐水平增加。这可能导致血管和其他组织中钙加磷酸盐沉积物的形成,同时骨骼受损、肾衰竭恶化、心血管疾病、骨痛、骨折和死亡的风险增加。

磷酸盐粘合剂通常与膳食一起使用,目的是减少胃肠道中膳食磷酸盐的吸收。

我们做了什么?
本综述研究问题是磷酸盐结合剂是否会影响血管和软组织的损伤,骨骼变化,肾功能以及伴随肾功能衰竭恶化的心血管疾病、骨痛、骨折和死亡的风险。我们纳入了所有临床研究,其中CKD患者给予不同的磷酸盐结合剂(随机)至少8周。我们还检查了研究中信息的质量,以了解我们对结果的确定性。

我们发现了什么?

我们纳入了104项磷酸盐结合剂研究,其中涉及13,744人。一些研究仅给予8周的治疗,而一些研究对患者进行了为期3年的治疗。研究人员的肾功能状态很多样,许多人正在进行透析。总的来说,我们无法确定一些重要结果,因为我们所纳入的许多临床研究在其设计中存在重大缺陷。

对于服用这种药物而非服用钙的患者,司维拉姆治疗可能会降低死亡率。磷酸盐结合剂可能引起便秘,但我们不能确定其他副作用的风险。我们不太确定磷酸盐结合剂是否可以减少心脏并发症,中风、骨痛或血管钙化。

结论

总的来说,我们不确定特定的磷酸盐结合剂是否对CKD患者有益。与钙基粘合剂相比,司维拉姆有可能降低死亡风险,但我们不知道这是否可能是由于钙基粘合剂的风险增加,司维拉姆治疗的风险降低,或两者都可能是真实的。患者需要知道磷酸盐结合剂是否有助于预防肾脏疾病的并发症,但是司维拉姆可能优于钙结合剂。

我们没有发现透析患者和非透析患者治疗效果的差异,尽管大多数评估钙基粘合剂治疗的研究都在透析患者中,而那些比较粘合剂与安慰剂的患者是未接受透析治疗的患者。

结论: 

在对透析治疗的CKD G5D成人进行的研究中,与钙基粘合剂相比,司维拉姆可降低死亡率(所有原因),并引起较少的治疗相关的高钙血症,而我们发现磷酸盐结合剂对心血管死亡、心肌梗死 、中风、骨折或冠状动脉钙化没有临床重要益处。与安慰剂相比,粘合剂对患者重要结局的影响尚不确定。在患有CKD G2至G5的患者中,与安慰剂或常规治疗相比,司维拉姆、镧和铁基磷酸盐结合剂对心血管、血管钙化和骨结局的影响也不确定,并且它们可能引起便秘,而铁基粘合剂可能导致腹泻。

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背景: 

磷酸盐结合剂可用于减少慢性肾病(CKD)患者的正磷酸盐平衡和降低血清磷酸盐的水平,目的是预防慢性肾病 - 矿物质和骨异常(CKD-MBD)的进展。本系统综述对2011年已发表的研究进行了更新。

目的: 

本综述的目的是评估磷酸盐结合剂对CKD患者的益处和危害,特别是相关的生化终点,肌肉骨骼和心血管疾病的发病率、住院和死亡。

检索策略: 

我们使用与本综述相关的检索词,通过与信息专员联系,搜索了Cochrane肾脏和移植专业注册库,直至2018年7月12日。检索数据库如下:CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、会议论文集、国际试验注册库(International Clinical Trials Register (ICTRP) )、Search Portal和ClinicalTrials.gov。

纳入标准: 

我们纳入了随机对照试验(RCTs)或准RCTs,其中任何GFR类别的CKD将磷酸盐结合剂与另一种磷酸盐结合剂,安慰剂或常规治疗(以降低血清的磷酸盐)相比较。结局指标包括全因和心血管死亡、心肌梗死、中风、不良事件、血管钙化和骨折,以及这些结局的替代指标,包括血清磷酸盐,甲状旁腺激素(PTH)和FGF23。

资料的收集与分析: 

两位作者独立筛选了纳入研究和提取了研究资料。我们应用了Cochrane的“偏倚风险”工具,并使用GRADE流程来评估证据的确定性。我们使用随机效应meta分析以估计治疗的效果。研究表示为二分类结果的危险度(Risk ratios, RR)以及连续性结果的95%可信区间(Confidence intervals, CI)或平均差异(MD)或标准化MD(SMD)。

主要结果: 

我们纳入了104项研究,共13744个成人。在2018年的更新中增加了69项新研究。

大多数安慰剂或常规治疗对照研究纳入CKD G2至G5不需要透析的受试者(15/25研究涉及1467名受试者),而大多数头对头研究纳入CKD G5D透析治疗的受试者(74/81项研究涉及10,364名受试者)。总体而言,七项研究比较了司维拉姆与安慰剂或常规治疗(667名受试者),七项比较镧与安慰剂或常规治疗(515名受试者),三项比较铁与安慰剂或常规治疗(422名受试者),四项比较钙与安慰剂或常规治疗(278名受试者)。30项研究将司维拉姆与钙进行了比较(5424名受试者),14项研究将镧与钙进行了比较(1690名受试者)。没有研究将铁基粘合剂与钙进行比较。其余的研究评估了司维拉姆(盐酸盐或碳酸盐),司维拉姆加钙,镧,铁(柠檬酸铁,羟基羟基氧化铁,稳定的多核铁(III) - 羟基氧化物),钙(乙酸盐,酮戊二酸,碳酸盐),比沙洛姆,考来替兰, 镁(碳酸盐),镁加钙,氢氧化铝,硫糖铝,磷酸盐吸收剂烟酰胺抑制剂,安慰剂,或无粘合剂的常规治疗。在82项研究中,对于接受血液透析或腹膜透析治疗的CKD G5D成人进行了治疗评估,而在22项研究中,对CKD G2至G5的受试者进行了治疗评估。研究随访的持续时间为8周至36个月(中位数为3.7个月)。样本量范围从8到2103名受试者不等 (中位数为69)。受试者的平均年龄介于42.6-68.9岁。

随机序列生成有25项研究低风险,分配隐藏有15项研究低风险。27项研究报告了受试者,研究者和结局评价者盲法的低风险方法。31项研究的磨损偏倚风险较低,69项研究的选择性报告偏倚风险较低。

在CKD G2至G5中,与安慰剂或常规治疗相比,司维拉姆,镧,铁和钙基磷酸盐结合剂对死亡(所有原因)、心血管死亡、心肌梗塞、中风、骨折或冠状动脉钙化具有不确定或不可估量的影响。司维拉姆可导致便秘(RR=6.92,CI=2.24 - 21.4;低确定性证据)和镧(RR=2.98,CI=1.21 - 7.30,中等确定性证据)和与安慰剂或常规治疗相比铁基粘合剂(RR=2.66,CI=1.15 - 6.12,中等确定性证据)可能增加便秘。镧可能导致呕吐(RR=3.72,CI=1.36 - 10.18,低确定性证据)。铁基粘合剂可能导致腹泻(RR=2.81,CI=1.18 - 6.68,高确定性证据),而所有粘合剂的其他不良事件的风险尚不确定。

在CKD G5D中,与钙基粘合剂相比,司维拉姆可导致较低的死亡(所有原因)(RR=0.53,CI=0.30 - 0.91,低确定性证据)并诱导较少的高钙血症(RR=0.30,CI=0.20 - 0.43,低确定性证据),并且对心血管死亡、心肌梗死、中风、骨折或冠状动脉钙化有不确定或不可估量的影响。当分析仅限于低偏倚风险的研究(RR=0.50,CI=0.32 - 0.77)时,发现司维拉姆与钙相比死亡率较低。从绝对意义上讲,与钙基粘合剂相比,司维拉姆可以将死亡风险(所有原因)从210/1000降低至105/1000,随访时间长达36个月。与钙基粘合剂相比,镧对全因或心血管死亡、心肌梗死、中风、骨折或冠状动脉钙化具有不确定的影响,并且可能降低了与治疗相关的高钙血症的风险(RR=0.16,CI=0.06至0.43 ,低确定性证据)。没有铁基粘合剂与钙相比的头对头研究。与安慰剂相比,CKD G5D中的安慰剂对照研究的缺乏导致磷酸盐结合剂对患者重要结局的影响存在着不确定性。

在亚组分析中,尚不清楚粘合剂对透析患者和未透析患者临床相关结局的影响是否不同。

翻译备注: 

译者:黄俊鸿(沙登医院);审校:李静(北京中医药大学循证医学中心)

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