موضوع چیست؟
افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه (CKD) فسفات کمتری را از بدن خود از طریق کلیهها دفع میکنند، بهطوریکه با کاهش عملکرد کلیه، سطح فسفات در خون و بافتهای بدن افزایش مییابد. رسوب فسفات اضافی در عروق خونی و دیگر بافتها به استخوانها و عضلات آسیب میرساند، نارسایی کلیه را بدتر میکند و باعث بروز مشکلات قلبی، درد استخوان، شکستگی استخوان و مرگومیر میشود.
داروهای متصلشونده به فسفات اغلب برای افراد مبتلا به بیماری کلیوی همراه با وعدههای غذایی تجویز میشوند تا جذب فسفات غذا را کاهش دهند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما پیش از این تمام تحقیقات انجام شده را در مورد اینکه داروهای متصلشونده به فسفات به کاهش آسیب به عروق خونی، عضلات، استخوانها، عملکرد کلیه و مشکلات قلبی و گردش خون در افراد مبتلا به نارسایی کلیه کمک میکنند یا خیر، بررسی کردهایم. در این مرور، تمام مطالعات بالینی را وارد کردیم که در آنها افراد مبتلا به بیماریهای کلیوی به مدت حداقل هشت هفته داروهای متصلشونده به فسفات مختلف را (به صورت تصادفی) مصرف کردند. کیفیت اطلاعات حاصل از مطالعات را نیز بررسی کردیم تا بدانیم که چگونه میتوان به این نتایج اطمینان داشت. آخرین باری که این مرور را انجام دادیم، سال 2018 بود. ما اکنون اطلاعات را تا سال 2025 بهروز کردهایم، بنابراین بهروز است.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 134 مطالعه بالینی را در مورد داروهای متصلشونده به فسفات شناسایی کردهایم که شامل 20,913 فرد مبتلا به بیماریهای کلیوی بودند. برخی از مطالعات درمان را فقط به مدت هشت هفته ارائه کردند، درحالیکه برخی از مطالعات شرکتکنندگان را به مدت سه سال درمان کردند. افراد حاضر در این مطالعات طیف وسیعی از عملکرد کلیه را داشتند، و بسیاری از آنها تحت درمان با دیالیز قرار گرفتند. برخی از مطالعات مشکلاتی در طراحی خود داشتند، به این معنی که اطمینانی که ما به نتایج آنها داشتیم کمتر از حد مطلوب ما بود.
زمانیکه اطلاعات حاصل از تمام مطالعات بالینی ترکیب شدند، دریافتیم که داروی متصلشونده به فسفات به نام سولامر (sevelamer) ممکن است احتمال مرگومیر را کاهش دهد و باعث کاهش حوادث هیپرکلسمی (سطوح بالای کلسیم در خون) در بیمارانی شود که دیالیز شده و این دارو را به جای قرصهای کلسیم، برای حذف فسفات از رژیم غذایی، دریافت میکنند. نوع دیگری از متصلکننده فسفات به نام لانتانوم (lanthanum) در مقایسه با قرصهای کلسیم نیز ممکن است، منجر به هیپرکلسمی کمتری شود.
ما به اطلاعات ارائهشده در کارآزماییهای موجود در مورد اینکه داروهای متصلشونده به فسفات باعث عوارض جانبی شدند یا خیر، و اینکه این عوارض جانبی چند وقت یکبار و چقدر شدید بودند، اعتماد کمی داریم. بهطور خاص، تاثیرات اکثر داروهای متصلشونده به فسفات بر مرگومیر ناشی از علل قلبیعروقی یا عوارض، از جمله حالت تهوع و یبوست، سطح فسفات خون یا نمره کلسیم عروق کرونر نامشخص بود. مطالعات برای ما بسیار کوتاهمدت و بسیار کوچک بودند تا بتوانیم در مورد اینکه داروهای متصلشونده به فسفات عوارض قلبی یا کلیوی، سکته مغزی، درد استخوان، یا آسیب به عروق خونی را کاهش میدهند یا خیر، مطمئن شویم.
نتیجهگیریها
در مجموع، ما خیلی مطمئن نیستیم که داروهای خاص متصلشونده به فسفات برای افراد مبتلا به بیماریهای کلیوی مفید هستند یا خیر.
آخرین جستوجو در دسامبر 2024 انجام شد.
مطالعه چکیده کامل
داروهای متصلشونده به فسفات، سطح فسفات سرم را در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) کاهش میدهند. این یک نسخه بهروز شده از مروری است که پیشاز این در سالهای 2011 و 2018 منتشر شد. مطالعات جدیدی منتشر شدهاند و بهروزرسانی شواهد فعلی مورد نیاز است.
اهداف
ارزیابی مزایا و معایب داروهای متصلشونده به فسفات برای افراد مبتلا به CKD و اینکه داروهای متصلشونده به فسفات در مقایسه با یکدیگر تاثیرات متفاوتی دارند یا خیر.
روشهای جستوجو
از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جستوجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 16 دسامبر 2024 جستوجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جستوجوهای انجامشده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ پورتال جستوجوی پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهای مربوط به بزرگسالان مبتلا به CKD (با هر میزان فیلتراسیون گلومرولی؛ GFR) را وارد کردیم، که به مقایسه یک داروی متصلشونده به فسفات با دارونما (placebo)، مراقبت معمول، یا یک داروی متصلشونده به فسفات متفاوت با پیگیری حداقل هشت هفته پرداختند. پیامدهای اصلی عبارت بودند از مرگومیر (به هر علتی)، مرگومیر ناشی از قلبیعروقی، هیپرکلسمی، حالت تهوع، یبوست، فسفات سرم، و کلسیفیکاسیون عروقی.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب کرده و دادهها را استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار Cochrane RoB 1 ارزیابی کرده، و از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. تاثیرات درمان را با استفاده از متاآنالیز تاثیرات تصادفی (random-effect) تخمین زدیم. نتایج به صورت خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome)، و تفاوتهای میانگین (MD) یا MD استانداردشده (SMD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، همراه با 95% فاصله اطمینان (CI)، بیان شدند.
نتایج اصلی
این مرور شامل 134 مطالعه (با حضور 20,913 بزرگسال) بود. سی مطالعه جدید به این بهروزرسانی اضافه شدند. ما خطر سوگیری (bias) را برای بسیاری از حوزههای روششناسی (methodology) در مطالعات، در سطح بالا یا نامشخص ارزیابی کرده، و قطعیت شواهد را پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم.
بیشتر مطالعاتی که داروهای متصلشونده به فسفات را با دارونما/مراقبت معمول مقایسه کردند، در افراد مبتلا به CKD انجام شدند، در حالی که اکثر مطالعات پایاپای (head-to-head) که به مقایسه دو داروی مختلف متصلشونده به فسفات پرداختند، شامل شرکتکنندگان تحت دیالیز بودند. میانه (median) مدت مطالعه 5.4 ماه، و میانه سن افراد مورد مطالعه 58 سال بود.
سولامر (sevelamer) در مقایسه با دارونما/مراقبت معمول، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگومیر به هر علتی (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.53؛ 6 مطالعه، 781 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و تاثیرات نامشخصی بر هیپرکلسمی و حالت تهوع داشته باشد، اما ممکن است خطر یبوست (RR: 3.27؛ 95% CI؛ 1.38 تا 7.74؛ 5 مطالعه، 632 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را در افراد مبتلا به CKD افزایش دهد. سولامر در مقایسه با دارونما/مراقبت معمول، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر سطح فسفات سرم (MD؛ 0.27- میلیگرم/لیتر؛ 95% CI؛ 0.71- تا 0.17؛ 6 مطالعه، 671 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و بر نمره کلسیم عروق کرونر (MD: -70.19؛ 95% CI؛ 362.44- تا 222.06؛ 2 مطالعه، 115 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد. تاثیرات سولامر بر مرگ قلبیعروقی قابل تخمین نبود زیرا هیچ رویدادی در هیچ یک از مطالعات واردشده گزارش نشد (3 مطالعه، 222 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
لانتانوم (lanthanum) در مقایسه با دارونما/مراقبت معمول، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگومیر به هر علتی (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.05؛ 7 مطالعه، 694 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و تاثیرات نامشخصی بر مرگ قلبیعروقی (هیچ رویدادی در هیچیک از مطالعات واردشده گزارش نشد) و هیپرکلسمی داشته باشد؛ بااینحال، لانتانوم ممکن است خطر حالت تهوع (RR: 2.99؛ 95% CI؛ 1.42 تا 6.31؛ 5 مطالعه، 484 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و یبوست (RR: 2.98؛ 95% CI؛ 1.21 تا 7.30؛ 4 مطالعه، 299 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را در افراد مبتلا به CKD افزایش دهد. لانتانوم در مقایسه با دارونما/مراقبت معمول، ممکن است فسفات سرم را اندکی کاهش دهد (MD؛ 0.31- میلیگرم/دسیلیتر؛ 95% CI؛ 0.61- تا 0.01-؛ 7 مطالعه، 456 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) اما ممکن است تاثیرات نامشخصی بر نمره کلسیفیکاسیون عروق کرونر داشته باشد.
سولامر در مقایسه با کلسیم، ممکن است مرگومیر به هر علتی را کاهش دهد (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.93؛ 19 مطالعه، 4403 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، تاثیرات نامشخصی بر مرگ قلبیعروقی داشته باشد، ممکن است منجر به هیپرکلسمی کمتری شود (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.43؛ 20 مطالعه، 4124 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر حالت تهوع (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.71؛ 4 مطالعه، 365 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و یبوست (RR: 1.35؛ 95% CI؛ 0.71 تا 2.57؛ 6 مطالعه، 2652 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) در افراد تحت دیالیز داشته باشد. سولامر در مقایسه با کلسیم، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر سطح فسفات سرم (MD؛ 0.08 میلیگرم/دسیلیتر؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.24 میلیگرم/دسیلیتر؛ 26 مطالعه، 4537 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و نمره کلسیم عروق کرونر (MD؛ 24.89- نمره؛ 95% CI؛ 75.66- تا 25.88؛ 4 مطالعه، 517 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد.
لانتانوم در مقایسه با کلسیم، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگومیر به هر علتی (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.33؛ 9 مطالعه، 2829 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و مرگ قلبیعروقی (RR: 1.49؛ 95% CI؛ 1.01 تا 2.21؛ 5 مطالعه، 2672 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد، ممکن است منجر به هیپرکلسمی کمتری شود (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.43؛ 8 مطالعه، 1347 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر حالت تهوع (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 0.95 تا 2.89؛ 5 مطالعه، 1191 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و یبوست (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.26؛ 5 مطالعه، 1213 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) در افراد تحت دیالیز داشته باشد. لانتانوم در مقایسه با کلسیم، ممکن است هیچ تاثیری بر سطح فسفات سرم نداشته (MD؛ 0.04- میلیگرم/دسیلیتر؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.29؛ I 2 = 74%؛ 11 مطالعه، 497 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و تاثیرات نامشخصی بر نمره کلسیم عروق کرونر داشته باشد.
شواهد مربوط به تاثیرات مقایسههای پایاپای بر پیامدها بالینی کلیدی، اندک بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
سولامر در مقایسه با داروهای متصلشونده به کلسیم در افراد تحت دیالیز، ممکن است مرگومیر ناشی از هر علتی را کاهش دهد و هیپرکلسمی کمتری را ایجاد کند. لانتانوم در مقایسه با کلسیم نیز ممکن است کمتر باعث هیپرکلسمی شود. سولامر در مقایسه با دارونما/مراقبت معمول ممکن است خطر یبوست را افزایش دهد، درحالیکه لانتانوم ممکن است هم خطر حالت تهوع و هم یبوست را بیشتر کند، اما شاید سطح فسفات سرم را در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه اندکی کاهش دهد. هیچ مزیت بالینی مهمی از داروهای متصلشونده به فسفات در مقایسه با دارونما/مراقبت معمول برای مرگ قلبیعروقی یا نمره کلسیم عروق کرونر شناسایی نشد. شواهد مربوط به تاثیرات دیگر داروهای متصلشونده به فسفات بر پیامدها بالینی کلیدی در مقایسههای پایاپای نامشخص بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
