이슈
만성 신장질환(CKD)이 있는 사람은 신장이 몸에서 인(phosphate)을 충분히 제거하지 못한다. 그 결과, 신장 기능이 나빠질수록 혈액과 몸의 여러 조직에 인 수치가 점점 높아진다. 과도한 인은 혈관과 다른 조직에 쌓여 뼈와 근육을 손상시키며, 신장 기능 악화, 심장 문제, 뼈 통증, 골절, 그리고 사망으로 이어질 수 있다.
인 결합제는 음식에 들어 있는 인이 몸에 흡수되는 것을 줄이기 위해, 신장질환 환자에게 식사와 함께 복용하도록 흔히 처방된다.
연구 목적
연구자들은 신장 기능이 매우 나쁜 사람들에서 인 결합제가 혈관, 근육, 뼈, 신장 기능, 그리고 심장과 혈액순환에 관련된 문제를 줄이는 데 도움이 되는지를 알아보기 위해, 관련된 모든 연구를 검토하였다. 본 연구에서는 신장 질환이 있는 사람들이 무작위로 배정되어 서로 다른 인 결합제를 최소 8주 이상 복용한 모든 임상 연구가 포함되었다. 또한 연구 결과를 얼마나 신뢰할 수 있는지 알기 위해, 각 연구에 포함된 정보의 확실성도 함께 평가하였다. 이전 리뷰는 2018년에 수행되었으며, 이번에는 2025년까지의 최신 근거를 포함해 업데이트했다.
연구 방법
총 134개의 인산염 결합제 관련 임상 연구를 확인했으며, 여기에는 20,913명의 만성 신장질환 환자가 참여했다. 일부 연구는 8주간 치료를 제공했고, 일부는 최대 3년 동안 치료를 시행했다. 연구 참여자들은 다양한 수준의 콩팥 기능을 가지고 있었고, 많은 사람들이 투석 치료를 받고 있었다. 여러 연구에서는 설계상의 한계가 있어 결과에 대한 신뢰도가 충분하지 않았다.
전체 연구의 정보를 모두 합쳐 살펴보았을 때, sevelamer라는 인산염 결합제는 식사로 섭취되는 인을 제거하기 위해 칼슘 제제 대신 이 약을 투여받은 투석 환자들에서, 사망 가능성을 낮추고 고칼슘혈증(혈중 칼슘 수치 증가) 발생도 더 적게 일어날 수 있음이 확인되었다. 또 다른 종류의 인산염 결합제인 lanthanum 역시 칼슘 제제와 비교했을 때 고칼슘혈증을 덜 일으킬 수 있었다. 칼슘 제제보다 고칼슘혈증을 덜 일으킬 수 있었다.
그러나 인산염 결합제로 인해 발생하는 부작용이 얼마나 자주 나타나는지, 얼마나 심각한지는 제공된 연구에서 확실하게 판단하기 어려웠다. 특히 많은 인산염 결합제에 대해 심혈관 사망, 메스꺼움, 변비, 혈청 인 수치, 관상동맥 칼슘 점수 등에 미치는 효과는 충분한 근거가 부족했다. 연구 기간이 짧고 규모가 작아, 인산염 결합제가 심장 또는 콩팥 합병증, 뇌졸중, 뼈 통증, 혈관 손상을 줄이는지 판단하기 어려웠다.
연구 결론
전반적으로, 특정 인산염 결합제가 CKD 환자에게 도움이 되는지에 대해서는 확실하지 않다.
근거는 2024년 12월까지 검색했다.
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인산염 결합제(phosphate binders)는 만성 신장질환(CKD) 환자의 혈청 인(phosphate) 수치를 낮춘다. 본 리뷰는 2011년과 2018년에 발표된 리뷰의 업데이트이다. 최근 새로운 연구들이 발표되었으며, 현재 근거에 대한 최신 업데이트가 필요하다.
목적
만성 신장질환 환자에서 인 결합제의 이익과 위해를 평가하고, 인 결합제 간에 효과의 차이가 있는지를 평가하고자 하였다.
검색 전략
리뷰와 관련된 검색어를 사용하여 정보전문가에게 문의함으로써 2024년 12월 16일까지 Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies를 검색했다. 이 레지스터에 포함된 연구는 CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, 국제 임상시험 등록 플랫폼, ClinicalTrials.gov 검색을 통해 확인된다.
선정 기준
성인 만성 신장질환 환자(사구체여과율[GFR]에 제한 없음)를 대상으로, 인산염 결합제를 위약, 통상치료 또는 다른 인산염 결합제와 비교하고, 최소 8주 이상 추적 관찰한 무작위 대조 시험(RCT) 또는 준-RCT를 포함했다. 주요 결과는 전체 사망, 심혈관 사망, 고칼슘혈증, 메스꺼움, 변비, 혈청 인 농도, 혈관 석회화였다.
자료 수집 및 분석
두 명의 작성자가 포함 기준 충족 여부를 독립적으로 평가하고 데이터를 추출했다. 비뚤림 위험은 Cochrane RoB 1 도구를 사용해 평가했고, 근거 확실성은 GRADE를 사용해 평가했다. 치료 효과는 변동효과 모형 메타분석을 통해 추정했으며, 이분형 결과는 위험비(RR), 연속형 결과는 평균 차이(MD) 또는 표준화 평균 차이(SMD)로 표현하고, 모두 95% 신뢰구간(CI)를 제시했다.
주요 결과
본 리뷰에는 총 20,913명의 성인이 참여한 134개 연구가 포함되었으며, 이번 업데이트에는 새롭게 30개 연구가 추가되었다. 많은 연구에서 여러 방법론적 영역에 비뚤림 위험이 높거나 보고가 제한적이었고, 전반적인 근거 확실성은 낮음 또는 매우 낮음이었다.
위약/통상치료와 비교한 연구는 주로 만성 신장질환 환자를 대상으로 했고, 인산염 결합제 간 직접 비교 연구는 대부분 투석 환자를 대상으로 이루어졌다. 연구의 중앙값 기간은 5.4개월이었으며, 연구 참여자의 중앙값 연령은 58세였다.
위약/통상치료와 비교했을 때 sevelamer는 전체 사망에 거의 영향을 미치지 않을 수 있다(RR 0.45, 95% CI 0.13~1.53; 연구 6건, 781명; 근거 낮음). 고칼슘혈증과 메스꺼움에 대한 효과는 확실하지 않았으며, 변비 위험은 증가할 수 있었다(RR 3.27, 95% CI 1.38~7.74; 연구 5건, 632명; 근거의 확신도: 낮음). Sevelamer는 혈청 인 농도(MD −0.27 mg/L, 95% CI −0.71~0.17; 연구 6건, 671명)와 관상동맥 칼슘 점수(MD −70.19, 95% CI −362.44~222.06; 연구 2건, 115명)에 거의 영향을 미치지 않을 수 있었다(둘 다 근거의 확신도: 낮음). 포함된 연구들에서 심혈관 사망 사건이 보고되지 않았으므로, 세벨라머(sevelamer)가 심혈관 사망에 미치는 효과는 추정할 수 없었다(3개 연구, 222명 참여자; 근거확신도: 낮음).
위약 또는 통상 치료와 비교했을 때, 란탄(lanthanum)은 모든 원인 사망에 대해 거의 차이가 없을 가능성이 있다(위험비[RR] 0.33, 95% 신뢰구간[CI] 0.10~1.05; 7개 연구, 694명 참여자; 근거가 낮다). 심혈관 사망에 대해서는 포함된 연구들에서 사건이 보고되지 않아 효과를 판단할 수 없었으며, 고칼슘혈증에 대해서도 효과는 불확실하다. 반면, 란탄은 만성 신장질환(CKD) 환자에서 오심의 위험을 증가시킬 가능성이 있으며(RR 2.99, 95% CI 1.42~6.31; 5개 연구, 484명; 근거의 확신도: 낮음), 변비의 위험도 증가시킬 가능성이 있다(RR 2.98, 95% CI 1.21~7.30; 4개 연구, 299명; 근거의 확신도: 낮음). 위약/통상치료와 비교했을 때 란탄(lanthanum)은 혈청 인 농도를 소폭 감소시킬 수 있었다(MD −0.31 mg/dL, 95% CI −0.61~-0.01; 연구 7건, 456명; 근거의 확신도:낮음). 그러나 관상동맥 석회화 점수에 대한 효과는 확실하지 않았다.
칼슘과 비교했을 때 세벨라머(sevelamer)는 전체 사망을 감소시킬 수 있다(RR 0.54, 95% CI 0.32~0.93; 연구 19건, 4403명; 근거 낮음). 심혈관 사망에 대한 효과는 확실하지 않았다. 세벨라머(sevelamer)는 고칼슘혈증 발생을 줄일 수 있었으며(RR 0.30, 95% CI 0.20~0.43; 연구 20건, 4124명; 근거 낮음), 메스꺼움(RR 0.98, 95% CI 0.56~1.71; 연구 4건, 365명; 근거의 확신도: 낮음)과 변비(RR 1.35, 95% CI 0.71~2.57; 연구 6건, 2652명; 근거의 확신도: 낮음)에는 거의 영향을 미치지 않을 수 있었다. 혈청 인 농도(MD 0.08 mg/dL, 95% CI −0.09~0.24; 연구 26건, 4537명; 근거의 확신도: 낮음)와 관상동맥 칼슘 점수(MD −24.89, 95% CI −75.66~25.88; 연구 4건, 517명; 근거의 확신도: 낮음)에도 거의 영향을 미치지 않을 수 있었다.
칼슘과 비교했을 때 란탄(lanthanum)은 전체 사망에 거의 영향을 미치지 않을 수 있다(RR 1.08, 95% CI 0.88~1.33; 연구 9건, 2829명; 근거의 확신도: 낮음). 심혈관 사망에 대한 효과도 확실하지 않았으며(RR 1.49, 95% CI 1.01~2.21; 연구 5건, 2672명; 근거의 확신도: 낮음), 고칼슘혈증은 더 적게 발생할 수 있었다(RR 0.16, 95% CI 0.06~0.43; 연구 8건, 1347명; 근거의 확신도: 낮음). 투석 환자에서 lanthanum은 메스꺼움(RR 1.65, 95% CI 0.95~2.89; 연구 5건, 1191명; 근거의 확신도: 낮음)과 변비(RR 0.79, 95% CI 0.50~1.26; 연구 5건, 1213명; 근거의 확신도: 낮음)에 거의 영향을 미치지 않을 수 있었다. 칼슘과 비교했을 때 란탄(lanthanum)은 혈청 인 농도에 영향을 미치지 않을 수 있었다(MD −0.04 mg/dL, 95% CI −0.37~0.29; I 2 = 74%; 연구 11건, 497명; 근거의 확신도: 낮음). 관상동맥 칼슘 점수에 대한 효과는 확실하지 않았다.
직접 비교 연구에서 주요 임상 결과는 전반적으로 근거가 부족하여 효과를 판단하기 어려웠다.
연구진 결론
세벨라머(sevelamer)는 투석 환자에서 칼슘 기반 결합제와 비교했을 때 전체 사망을 감소시키고 고칼슘혈증이 더 적게 발생할 수 있다. 란탄(lanthanum) 또한 칼슘과 비교했을 때 고칼슘혈증을 덜 일으킬 수 있다. 세벨라머(sevelamer)는 변비 위험을 증가시킬 수 있으며, 란탄(lanthanum)은 메스꺼움과 변비 위험을 모두 증가시킬 수 있다. CKD 환자에서 위약/통상치료와 비교했을 때 란탄(lanthanum)은 혈청 인 농도를 소폭 낮출 수 있었다. 그러나 심혈관 사망 또는 관상동맥 칼슘 점수와 같은 임상적으로 중요한 결과에서 의미 있는 이점은 확인되지 않았다. 인산염 결합제를 직접 비교한 연구들의 주요 임상 결과에 대한 근거는 낮아 명확한 결론을 내리기 어려웠다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.
