ใจความสำคัญ
• หลังจากการปลูกถ่ายไต (ขั้นตอนการผ่าตัดที่ไตถูกถ่ายโอนจากบุคคลหนึ่ง - ผู้บริจาค - ไปยังบุคคลอื่น - ผู้รับ) อาจต้องใช้เวลาสองสามวันกว่าที่ไตจะเริ่มทำงาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้บริจาคไตมีอายุมากหรือไตไม่มีเลือดไหลเวียนเป็นเวลานาน
• การรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการฟื้นตัวที่ล่าช้านี้ยังคงไม่ชัดเจน ทางเลือกปัจจุบัน ได้แก่ การเลื่อนการใช้ยาเพื่อป้องกันการปฏิเสธ ซึ่งเรียกว่า calcineurin inhibitor หรือเริ่มต้นด้วยขนาดยาที่น้อยลง
โรคไตวายมีวิธีการรักษาอย่างไร
การปลูกถ่ายไต (ขั้นตอนการผ่าตัดที่ไตจะถูกโอนจากบุคคลหนึ่ง - ผู้บริจาค - ไปยังบุคคลอื่น - ผู้รับ) ถือเป็นการรักษาที่นิยมใช้ในผู้ป่วยไตวายส่วนใหญ่เนื่องจากช่วยให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นและทำให้ไม่จำเป็นต้องฟอกไต (ขั้นตอนการใช้เครื่องจักรเพื่อกำจัดของเสีย เกลือส่วนเกิน และของเหลวออกจากเลือดเมื่อไตทำงานผิดปกติ) หลังจากการปลูกถ่ายไตอาจต้องใช้เวลาสองสามวันที่ไตที่ได้รับการปลูกถ่ายจะเริ่มทำงาน ภาวะนี้เรียกว่าการทำงานของกราฟท์ที่ล่าช้า ความล่าช้านี้มีแนวโน้มเกิดขึ้นมากขึ้นเมื่อไตของผู้บริจาคมาจากผู้ที่มีอายุมากขึ้น (โดยทั่วไปมีอายุมากกว่า 50 ปี) หรือผู้ที่เสียชีวิตจากโรคหัวใจ หรือเมื่อไตถูกเก็บไว้เป็นเวลานานโดยไม่มีการไหลเวียนของเลือด การรักษาที่ดีที่สุดสำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการฟื้นตัวที่ล่าช้านี้ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด วิธีการบางอย่างได้แก่ การเริ่มต้นที่ล่าช้าของการใช้ยา calcineurin inhibitors (ยาที่กดภูมิคุ้มกันที่กดระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายและป้องกันไม่ให้โจมตีไตที่ได้รับการปลูกถ่าย) หรือการใช้ยาในขนาดที่น้อยลง
สิ่งที่เราต้องการทราบคืออะไร
เราอยากทราบว่าการเริ่มต้นที่ล่าช้าหรือการเริ่มต้นใช้ calcineurin inhibitors ในปริมาณที่ต่ำกว่าจะช่วยลดความเสี่ยงในการฟื้นตัวของไตล่าช้าได้หรือไม่
เราทำอะไรบ้าง
เราค้นหาการศึกษาทั้งหมดที่เปรียบเทียบประโยชน์และอันตรายจากการสุ่มจัดสรรการเริ่มต้นยา calcineurin inhibitors ที่ล่าช้าหรือการใช้ยาในปริมาณต่ำกว่าในผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายไตและมีความเสี่ยงต่อการทำงานของไตล่าช้าทันทีหลังจากได้รับไตที่ได้รับการปลูกถ่าย
เราได้เปรียบเทียบและสรุปผลการศึกษาและให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราในข้อมูลโดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของงานวิจัย
เราพบอะไร
เราได้ทบทวน 12 การศึกษา โดยมีผู้เข้าร่วมแบบสุ่มจำนวน 2230 ราย ซึ่งเปรียบเทียบการเริ่มต้นที่ล่าช้ากับการเริ่มต้นในระยะเริ่มต้น หรือการลดขนาดเทียบกับขนาดเริ่มต้นมาตรฐานของ calcineurin inhibitors สำหรับผู้รับการปลูกถ่ายไตที่มีความเสี่ยงสูงต่อการฟื้นตัวของไตที่ล่าช้า
การศึกษาทั้งหมดดำเนินการในยุโรป ผู้เข้าร่วมประมาณ 60% เป็นชาย ซึ่งสะท้อนถึงสัดส่วนที่คาดไว้ในประชากรที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตในยุโรป อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการฟื้นตัวของไตที่ล่าช้าหรือความเสี่ยงในการปฏิเสธเฉียบพลันระหว่างกลยุทธ์ใดๆ ที่ได้รับการประเมิน อาจพบความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในด้านการทำงานของไต ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต หรือการติดเชื้อระหว่างกลุ่มต่างๆ
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
เรามีความเชื่อมั่นในหลักฐานน้อยมากเนื่องจากการศึกษาใช้การรักษาเสริมแบบต่างๆ และการศึกษาส่วนใหญ่ได้รับการตีพิมพ์มานานกว่า 10 ปีแล้ว
หลักฐานนี้เป็นปัจจุบันแค่ไหน
การทบทวนวรรณกรรมเป็นปัจจุบันจนถึงวันที่ 11 ธันวาคม 2024
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
การปลูกถ่ายไตถือเป็นวิธีการรักษาที่ผู้ป่วยไตวายจำนวนมากเลือกใช้ การทำงานของกราฟท์ที่ล่าช้า (DGF) พบได้บ่อยในผู้บริจาคหลังจากภาวะหัวใจหยุดเต้น (DCD) โดยเฉพาะผู้ที่มีอายุมาก cold ischemia time ที่นานขึ้น หรือมี creatinine สูง ปัจจุบันยังไม่มีข้อตกลงเกี่ยวกับแนวทางการกดภูมิคุ้มกันที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ DGF เพิ่มขึ้น กลยุทธ์ดังกล่าวได้แก่ การเริ่มต้นที่ล่าช้าของการใช้สาร calcineurin inhibitors (CNI) หรือการใช้ CNI ในขนาดต่ำในช่วงแรก
วัตถุประสงค์
เพื่อประเมินประโยชน์และอันตรายจากการเริ่ม CNI ที่ล่าช้าหรือลดขนาดยา CNI ในการกดภูมิคุ้มกันเบื้องต้นสำหรับผู้รับการปลูกถ่ายไตที่มีความเสี่ยงสูงต่อ DGF
วิธีการสืบค้น
The Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies ถูกค้นหาจนถึงวันที่ 11 ธันวาคม 2024 โดยการติดต่อกับผู้เชี่ยวชาญด้านข้อมูลโดยใช้คำค้นที่เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบนี้ การศึกษาใน Register จะถูกค้นหาผ่านการค้นหาใน CENTRAL, MEDLINE และ EMBASE, conference proceedings, International Clinical Trials Register Platform (ICTRP) Search Portal และ ClinicalTrials.gov
เกณฑ์การคัดเลือก
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมทั้งหมด (RCT) และ quasi-RCTs ที่ประเมินการเริ่ม CNI ที่ล่าช้าเมื่อเทียบกับการเริ่ม CNI ในระยะเริ่มต้น หรือการลดขนาด CNI เริ่มต้นเมื่อเทียบกับขนาดมาตรฐานในผู้รับการปลูกถ่ายไตที่มีความเสี่ยงสูงต่อ DGF
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ประพันธ์ 3 คนประเมินความเหมาะสมในการศึกษาอย่างเป็นอิสระต่อกัน และผู้ประพันธ์ 2 คนประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ ความเชื่อมั่นของหลักฐาน ดึงข้อมูล และดำเนินการวิเคราะห์ ผลลัพธ์ได้รับการรายงานเป็น risk ratios (RR) โดยมีช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) สำหรับผลลัพธ์แบบ dichotomous และเป็น mean difference (MD) โดยมี CI 95% สำหรับผลลัพธ์ต่อเนื่อง การวิเคราะห์ทางสถิติดำเนินการโดยใช้ random-effects model ความเสี่ยงของอคติได้รับการประเมินโดยใช้เครื่องมือประเมิน ความเสี่ยงของการมีอคติ ของ Cochrane 1.0 และ ความเชื่อมั่นของหลักฐาน ตามวิธีการระดับของคำแนะนำ การประเมิน การพัฒนา และการประเมินผล (GRADE) ซึ่งนำเสนอในตารางสรุปผลการค้นพบ
ผลการวิจัย
เรารวม 12 การศึกษา (ผู้เข้าร่วมแบบสุ่ม 2230 ราย) การศึกษาทั้งหมดดำเนินการในยุโรป ผู้เข้าร่วมประมาณ 60% เป็นชาย ซึ่งสะท้อนถึงสัดส่วนที่คาดไว้ในประชากรที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตในยุโรป การศึกษาส่วนใหญ่มีข้อมูลไม่เพียงพอในการตัดสินการสร้างลำดับสุ่มที่เพียงพอและการปกปิดการจัดสรร การศึกษาทั้งหมดไม่ได้ปกปิดข้อมูล และได้รับการตัดสินว่า ความเสี่ยงของการมีอคติสูง สำหรับ DGF หากคำจำกัดความขึ้นอยู่กับความจำเป็นในการฟอกไต และสำหรับการเกิดการปฏิเสธไตเฉียบพลันหากการวินิจฉัยไม่จำเป็นต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อ โดยรวมแล้ว ระดับความเชื่อมั่นอยู่ในระดับต่ำ และเหตุผลในการปรับลดระดับส่วนใหญ่เป็นเพราะ ความเสี่ยงของการมีอคติ และความไม่แม่นยำ
การเริ่ม CNI แบบล่าช้าหรือเร็ว
อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน DGF ระหว่างกลุ่ม (6 การศึกษา, ผู้รับ 905 ราย: RR 0.92, 95% CI 0.76 ถึง 1.12; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หรือการปฏิเสธเฉียบพลัน (8 การศึกษา, ผู้รับ 1295 ราย: RR 1.02, 95% CI 0.75 ถึง 1.40; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การล่าช้าในการเริ่ม CNI อาจส่งผลต่อ eGFR เพียงเล็กน้อยหรือแทบไม่มีผลเลย (6 การศึกษา, ผู้รับ 851 ราย: MD -0.81 มล./นาที, 95% CI -3.33 ถึง 1.72; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
การเริ่มต้น CNI ที่ล่าช้า อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อ graft loss censored for death (8 การศึกษา, ผู้รับ 1295 ราย: RR 1.58, 95% CI 0.68 ถึง 3.65; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หรือถารเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (8 การศึกษา, ผู้รับ 907 ราย: RR 1.08, 95% CI 0.54 ถึง 2.14; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) ถึงแม้ว่าหลักฐานจะไม่เชื่อมั่นมากก็ตาม
อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการติดเชื้อทั้งหมดระหว่างกลุ่ม (6 การศึกษา, ผู้รับ 1226 ราย: RR 1.10, 95% CI 0.97 ถึง 1.25; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
ปริมาณนาเริ่มต้นของ CNI ต่ำเทียบกับปริมาณมาตรฐาน
อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อ DGF ระหว่างกลุ่ม (5 การศึกษา, ผู้รับ 983 ราย: RR 1.16, 95% CI 0.90 ถึง 1.50; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ) หรือการปฏิเสธเฉียบพลัน (5 การศึกษา, ผู้รับ 947 ราย: RR 0.83, 95% CI 0.52 ถึง 1.30; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การเริ่ม CNI ในปริมาณที่ต่ำกว่าอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อ eGFR (5 การศึกษา, ผู้รับ 935 ราย: MD 4.06 มล./นาที, 95% CI -1.36 ถึง 9.48, หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
การเริ่มต้น CNI ในขนาดที่ต่ำกว่าอาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยต่อการสูญเสียกราฟต์ที่ถูกเซ็นเซอร์เนื่องจากการเสียชีวิต แม้ว่าหลักฐานจะยังไม่เชื่อมั่นมากก็ตาม (5 การศึกษา, ผู้รับ 983 ราย: RR 1.05, 95% CI 0.64 ถึง 1.71; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) หรือเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ (4 การศึกษา, ผู้รับ 521 ราย: RR 1.01, 95% CI 0.41 ถึง 2.47; หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในการติดเชื้อทั้งหมดระหว่างกลุ่ม (4 การศึกษา, ผู้รับ 828 ราย: RR 0.87, 95% CI 0.71 ถึง 1.07; หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง)
ข้อสรุปของผู้วิจัย
อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยใน DGF หรือการปฏิเสธเฉียบพลันเมื่อเลื่อนการเริ่มต้น CNI หรือเมื่อเริ่มต้นด้วยขนาดยาที่ต่ำกว่าในผู้รับการปลูกถ่ายไตที่มีความเสี่ยงสูงต่อ DGF ข้อมูลที่มีอยู่มีความเชื่อมั่นต่ำ
แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 6 พฤษภาคม 2025 Edit โดย ศ. พ.ญ. ผกากรอง ลุมพิกานนท์ 1 สิงหาคม 2025
