پیامهای کلیدی
• پساز پیوند کلیه (نوعی جراحی که در آن یک کلیه از یک فرد - اهداکننده - به فرد دیگری - گیرنده - منتقل میشود)، ممکن است چند روز طول بکشد تا کلیه شروع به کار کند، به خصوص اگر اهداکننده کلیه مسنتر بوده یا کلیه برای مدت طولانی بدون جریان خون مانده باشد.
• بهترین درمان برای افرادی که در معرض خطر بالای تاخیر در این بهبودی هستند، هنوز مشخص نیست. گزینههای فعلی شامل به تاخیر انداختن استفاده از دارویی برای پیشگیری از رد پیوند، به نام مهارکننده کلسینورین (calcineurin inhibitor)، یا شروع آن با دوز پائینتر است.
درمان نارسایی کلیه چیست؟
پیوند کلیه (نوعی جراحی که در آن یک کلیه از یک فرد - اهداکننده - به فرد دیگری - گیرنده - منتقل میشود) درمان ترجیحی برای اکثر افراد مبتلا به نارسایی کلیه است زیرا کیفیت زندگی را بهبود میبخشد و نیاز به دیالیز (روشی که در آن از دستگاهی برای حذف مواد زائد و نمک و مایعات اضافی از خون، در زمانی که کلیهها به درستی کار نمیکنند، استفاده میشود) را از بین میبرد. پساز پیوند، ممکن است چند روز طول بکشد تا کلیه پیوندی شروع به کار کند. به این وضعیت، عملکرد تاخیری پیوند (delayed graft function) گفته میشود. این تاخیر زمانی بیشتر محتمل است که کلیه اهدایی از فردی مسنتر (معمولا بالای 50 سال) یا کسی که بر اثر بیماری قلبی فوت کرده، گرفته شود، یا زمانی که کلیه برای مدت طولانی بدون جریان خون نگهداری شده باشد. بهترین درمان برای افرادی که در معرض خطر بالای این بهبودی تاخیری هستند، هنوز مشخص نیست. برخی از رویکردها شامل به تاخیر انداختن شروع درمان با مهارکنندههای کلسینورین (داروی سرکوبکننده سیستم ایمنی که سیستم ایمنی بدن را تضعیف کرده و از حمله آن به کلیه پیوندی پیشگیری میکند) یا استفاده از آنها با دوز پائینتر است.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که به تاخیر انداختن درمان یا شروع درمان با دوز پائینتر مهارکنندههای کلسینورین میتوانند خطر تاخیر در بهبودی کلیه را کاهش دهند یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما تمام مطالعاتی را جستوجو کردیم که مزایا و معایب تخصیص تصادفی شروع تاخیری درمان با مهارکنندههای کلسینورین یا استفاده از آنها را با دوز پائینتر در افرادی که پیوند کلیه دریافت کرده و در معرض خطر تاخیر در عملکرد کلیه بلافاصله پساز دریافت کلیه پیوندی بودند، مقایسه کردند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به اطلاعات، بر اساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 12 مطالعه را با 2230 شرکتکننده تصادفیسازی شده بررسی کردیم، که شروع تاخیری درمان را در مقابل شروع زودهنگام یا کاهش دوز اولیه را در مقابل دوز اولیه استاندارد از مهارکنندههای کلسینورین برای گیرندگان پیوند کلیه و در معرض خطر بالای تاخیر در بهبودی کلیه، مقایسه کردند.
تمام مطالعات در اروپا انجام شدند. حدود 60% از شرکتکنندگان مرد بودند، که نشاندهنده نسبت مورد انتظار در جمعیت تحت درمان جایگزینی کلیه در اروپا است. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تاخیر در بهبودی کلیه یا خطر رد حاد میان هریک از استراتژیهای ارزیابیشده وجود داشته باشد. همچنین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عملکرد کلیه، خطر مرگومیر، یا عفونت میان گروهها وجود داشته باشد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اطمینان کمی داریم زیرا مطالعات از انواع مختلف درمانهای کمکی استفاده کردند، و اکثر مطالعات بیشاز 10 سال پیش منتشر شدند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 11 دسامبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
پیوند کلیه درمان ترجیحی برای بسیاری از بیماران مبتلا به نارسایی کلیه است. عملکرد تاخیری پیوند (delayed graft function; DGF) در اهداکنندگان پساز مرگ قلبی (donors after cardiac death; DCD)، بهویژه در افرادی با سن بالاتر، طول مدت ایسکمی سرد طولانیتر، یا سطح کراتینین بالاتر، شایعتر است. در حال حاضر، هیچ توافقی در مورد رویکرد مطلوب سرکوب سیستم ایمنی برای بیماران در معرض خطر بالای DGF وجود ندارد. استراتژیها شامل به تاخیر انداختن شروع مهارکنندههای کلسینورین (calcineurin inhibitors; CNI) یا استفاده از دوز اولیه پائین CNI هستند.
اهداف
ارزیابی مزایا و معایب شروع تاخیری CNI یا کاهش دوز CNI بهعنوان درمان اولیه سرکوب سیستم ایمنی برای گیرندگان پیوند کلیه و در معرض خطر بالای DGF.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین تا 11 دسامبر 2024 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از عبارات جستوجوی مرتبط با این مرور، بررسی شد. مطالعات موجود در این پایگاه ثبت از طریق جستوجوهای انجامشده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصهمقالات کنفرانسها؛ پورتال جستوجوی پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP)، و ClinicalTrials.gov، شناسایی میشوند.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که شروع تاخیری CNI را در مقابل شروع زودهنگام، یا کاهش دوز اولیه CNI را در مقابل دوز استاندارد اولیه آن در گیرندگان پیوند کلیه و در معرض خطر بالای DGF ارزیابی کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
سه نویسنده بهطور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی کردند، و دو نویسنده خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را ارزیابی کرده، دادهها را استخراج کرده و آنالیز را انجام دادند. نتایج برای پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome) به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) و برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) به صورت تفاوت میانگین (MD) با 95% CIگزارش شدند. آنالیز آماری با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام شد. خطر سوگیری با استفاده از ابزار ارزیابی خطر سوگیری کاکرین نسخه 1.0، و قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، که در جداول خلاصهای از یافتهها ارائه میشوند، بررسی شدند.
نتایج اصلی
تعداد 12 مطالعه (2230 شرکتکننده تصادفیسازیشده) را وارد این مرور کردیم. تمام مطالعات در اروپا انجام شدند. حدود 60% از شرکتکنندگان مرد بودند، که نشاندهنده نسبت مورد انتظار در جمعیت تحت درمان جایگزینی کلیه در اروپا است. اکثر مطالعات اطلاعات کافی را برای قضاوت در مورد تولید تصادفی توالی (random sequence generation) مناسب، یا پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) نداشتند. تمام مطالعات کورسازی نشده بودند، و اگر تعریف بر اساس نیاز به دیالیز بود، خطر بالای سوگیری برای DGF، و اگر تشخیص نیاز به بیوپسی نداشت، خطر بالای سوگیری برای رد حاد ارزیابی شدند. در مجموع، سطح قطعیت شواهد پائین بود، و دلایل کاهش رتبه آن، عمدتا به خطر سوگیری و عدمدقت (imprecision) بازمیگشت.
شروع تاخیری در مقابل شروع زودهنگام CNI
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروهها در DGF؛ (6 مطالعه، 905 گیرنده: RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.12؛ شواهد با قطعیت پائین) یا در رد حاد (8 مطالعه، 1295 گیرنده: RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.40؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد.
تاخیر در شروع CNI احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در eGFR؛ (6 مطالعه، 851 گیرنده: MD؛ 0.81- میلیلیتر/دقیقه؛ 95% CI؛ 3.33- تا 1.72؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد میکند.
تاخیر در شروع CNI ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در از دست دادن پیوند منجر به مرگومیر (8 مطالعه، 1295 گیرنده: RR: 1.58؛ 95% CI؛ 0.68 تا 3.65؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا در مرگومیر به هر علتی (8 مطالعه، 907 گیرنده: RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.14؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) ایجاد کند، اگرچه شواهد بسیار نامطمئن است.
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تمام عفونتها میان گروهها وجود دارد (6 مطالعه، 1226 گیرنده: RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.25؛ شواهد با قطعیت متوسط).
دوز اولیه پائین در مقابل دوز اولیه استاندارد CNI
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گروهها در DGF؛ (5 مطالعه، 983 گیرنده: RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.50؛ شواهد با قطعیت پائین) یا در رد حاد (5 مطالعه، 947 گیرنده: RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.30؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد.
شروع CNI با دوز پائینتر ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در eGFR ایجاد کند (5 مطالعه، 935 گیرنده: MD؛ 4.06 میلیلیتر/دقیقه؛ 95% CI؛ 1.36- تا 9.48؛ شواهد با قطعیت پائین).
شروع CNI با دوز پائینتر ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در از دست دادن پیوند منجر به مرگ (5 مطالعه، 983 گیرنده: RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.71؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا در مرگومیر به هر علتی (4 مطالعه، 521 گیرنده: RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.41 تا 2.47؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کند، اگرچه شواهد بسیار نامطمئن است.
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تمام عفونتها میان گروهها وجود دارد (4 مطالعه، 828 گیرنده: RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.07؛ شواهد با قطعیت متوسط).
نتیجهگیریهای نویسندگان
ممکن است هنگام تاخیر در شروع CNI یا هنگام شروع آن با دوز پائینتر در گیرندگان پیوند کلیه و در معرض خطر بالای DGF، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در DGF یا رد حاد وجود داشته باشد. دادههای موجود از قطعیت پائین برخوردارند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
