주요 메시지
• 신장이식(신장을 한 사람, 즉 기증자에게서 다른 사람, 즉 수여자로 이식하는 외과적 수술) 후에는 신장이 작동을 시작하기까지 며칠이 걸릴 수 있다. 특히 기증자가 고령이거나 신장이 혈류 공급 없이 오랫동안 보관되었을 경우에 이런 지연이 잘 발생한다.
• 이러한 지연 회복 위험이 높은 사람들에게 어떤 치료가 가장 좋은지는 아직 확실하지 않다. 현재 가능한 선택지에는 거부반응을 막기 위해 사용되는 약물인 칼시뉴린 억제제를 늦게 시작하거나, 저용량으로 시작하는 방법이 포함된다.
신부전의 치료는 무엇인가?
신장이식(신장을 기증자에게서 수여자에게 이식하는 외과적 수술)은 대부분의 신부전 환자에게 선호되는 치료법이다. 이는 삶의 질을 향상시키고, 신장이 제대로 기능하지 않을 때 혈액 속 노폐물과 과도한 염분·체액을 기계로 제거하는 투석이 더 이상 필요하지 않게 하기 때문이다. 이식 후 이식 신장이 작동을 시작하기까지 며칠이 걸릴 수 있다. 이를 지연성 이식편 기능(DGF, delayed graft function)이라 한다. 이러한 지연은 보통 고령(대체로 50세 이상)의 기증자로부터 신장을 받은 경우, 심장 질환으로 사망한 기증자의 신장을 이용한 경우, 또는 신장이 혈류 공급 없이 오랫동안 보관된 경우에 더 잘 발생한다. 이러한 지연 회복 위험이 높은 환자에게 가장 적합한 치료법은 아직 알려져 있지 않다. 일부 접근법에는 칼시뉴린 억제제(체내 면역체계를 억제하여 이식 신장을 공격하지 못하도록 하는 면역억제제)의 시작을 늦추거나, 저용량으로 사용하는 방법이 포함된다.
무엇을 확인하고 싶었는가?
칼시뉴린 억제제를 지연해서 시작하거나 저용량으로 시작하는 것이 이식 신장의 회복 지연 위험을 줄일 수 있는지 알아보고자 했다.
무엇을 했는가?
신장이식을 받은 환자 중 이식 직후 신장 기능 지연 위험이 있는 사람들에게 칼시뉴린 억제제를 지연해서 시작하거나 저용량으로 사용하는 것을 무작위로 배정한 연구들을 찾아, 그 이익과 해를 비교하였다.
각 연구 결과를 비교·요약하였으며, 연구 방법과 규모 등 여러 요인을 고려하여 근거의 확실성을 평가하였다.
무엇을 찾았는가?
총 12개 연구(무작위 배정 참여자 2230명)를 검토하였으며, 이는 지연 시작과 조기 시작, 저용량과 표준 초기 용량의 칼시뉴린 억제제를 비교한 연구들이었다.
모든 연구는 유럽에서 수행되었다. 참여자의 약 60%는 남성이었으며, 이는 유럽에서 신대체요법을 받고 있는 환자군에서 예상되는 비율과 유사하다. 검토 결과, 어떤 전략에서도 이식 신장 회복 지연이나 급성 거부반응 위험에는 거의 차이가 없을 수도 있었다. 또한 신장 기능, 사망 위험, 감염 위험에서도 두 군 간에 거의 차이가 없을 수도 있었다.
근거의 한계는 무엇인가?
근거 확실성은 연구들이 서로 다른 종류의 추가 치료를 사용하였고 대부분 10년 이상 전에 발표되었기 때문에 낮다.
이 근거는 얼마나 최신인가?
근거는 2024년 12월 11일까지 검색했다.
Read the full abstract
신장이식은 말기 신부전 환자에게 선호되는 치료법이다. 그러나 지연성 이식신 기능(DGF, delayed graft function)은 심정지 후 기증자(DCD, donors after cardiac death)에서 더 흔히 발생하며, 특히 기증자의 연령이 많거나, 냉허혈 시간이 길거나, 크레아티닌 수치가 높은 경우에 더 많이 나타난다. 현재 DGF 고위험 환자에서 최적의 면역억제 전략에 대해서는 합의가 이루어지지 않았다. 제안된 전략으로는 칼시뉴린 억제제(CNI, calcineurin inhibitors) 투여를 지연하거나 초기 용량을 낮추는 방법이 있다.
목적
DGF 고위험 신장이식 환자에서 초기 면역억제 치료로서 CNI 투여를 지연하거나 초기 감량 투여하는 것이 이점과 해로움 측면에서 어떤 효과가 있는지 평가하는 것이다.
검색 전략
Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies를 2024년 12월 11일까지 검색하였으며, 정보전문가와의 협의를 통해 본 검토와 관련된 검색어를 사용하였다. Register에 포함된 연구들은 CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, 학술대회 초록집, 국제 임상시험 등록 플랫폼(ICTRP) Search Portal, ClinicalTrials.gov 검색을 통해 확인되었다.
선정 기준
DGF 고위험 신장이식 환자에서 CNI의 조기 투여와 지연 투여를 비교하거나, 표준 초기 용량과 감량 초기 용량을 비교한 무작위 대조시험(RCT) 및 준-RCT를 모두 포함하였다.
자료 수집 및 분석
세 명의 저자가 독립적으로 연구 적격성을 평가하였으며, 두 명의 저자가 비뚤림 위험을 평가하고, 근거의 확실성을 검토하며, 자료를 추출하고 분석을 수행하였다. 이분형 결과는 상대위험도(RR)와 95% 신뢰구간(CI)으로, 연속형 결과는 평균차(MD)와 95% CI로 보고하였다. 통계분석은 랜덤효과 모형을 사용하였다. 비뚤림 위험은 Cochrane Risk of Bias assessment tool 1.0으로 평가하였고, 근거의 확실성은 GRADE 방법론에 따라 평가하여 근거 요약표(summary of findings tables)에 제시하였다.
주요 결과
총 12편의 연구(무작위 배정된 참여자 2230명)가 포함되었다. 모든 연구는 유럽에서 수행되었다. 참여자의 약 60%는 남성이었으며, 이는 유럽에서 신대체요법을 받고 있는 환자군에서 예상되는 비율과 유사하다. 대부분의 연구에서는 무작위 순서 생성(random sequence generation)과 배정 은폐(allocation concealment)가 적절히 이루어졌는지를 판단하기에 충분한 정보를 제공하지 않았다. 모든 연구는 눈가림(blinding)이 이루어지지 않았으며, DGF 정의가 투석 필요 여부에 기반한 경우에는 높은 비뚤림 위험으로, 급성 거부반응 진단이 조직검사를 요구하지 않는 경우에도 높은 비뚤림 위험으로 평가되었다. 전반적으로 근거의 확실성은 낮았으며, 하향 조정(downgrade)의 주된 이유는 비뚤림 위험과 불정밀성(imprecision)이었다.
CNI 지연 투여 vs. 조기 투여
두 군 간 DGF 발생에는 차이가 거의 없거나 없을 수 있다(6건 연구, 905명 수여자: RR 0.92, 95% CI 0.76–1.12; 근거 확실성: 낮음). 급성 거부반응에서도 차이가 거의 없거나 없을 수 있다(8건 연구, 1295명 수여자: RR 1.02, 95% CI 0.75–1.40; 근거 확실성: 낮음).
CNI 시작을 지연하는 것은 eGFR에 거의 차이가 없을 가능성이 높다 (6개 연구, 851명 수여자: MD -0.81 mL/min, 95% CI -3.33에서 1.72; 근거 확실성 보통).
CNI 시작 지연은 사망을 검열한 이식편 소실(8개 연구, 1295명 수여자: RR 1.58, 95% CI 0.68에서 3.65; 근거 확실성 매우 낮음)이나 모든 원인 사망(8개 연구, 907명 수여자: RR 1.08, 95% CI 0.54에서 2.14; 근거 확실성 매우 낮음)에 거의 차이가 없을 수도 있으나, 근거는 매우 불분명하다.
감염 발생에 대해서도 두 군 간에 차이가 거의 없을 가능성이 높다 (6개 연구, 1226명 수여자: RR 1.10, 95% CI 0.97에서 1.25; 근거 확실성 보통).
CNI 초기 용량 저용량 대 표준 용량
저용량으로 CNI를 시작하는 것은 지연성 이식편 기능(DGF)에 거의 차이가 없을 수도 있다 (5개 연구, 983명 수여자: RR 1.16, 95% CI 0.90에서 1.50; 근거 확실성 낮음). 급성 거부반응 역시 차이가 거의 없을 수도 있다 (5개 연구, 947명 수여자: RR 0.83, 95% CI 0.52에서 1.30; 근거 확실성 낮음).
저용량으로 CNI를 시작하는 것은 eGFR에 거의 차이가 없을 수도 있다 (5개 연구, 935명 수여자: MD 4.06 mL/min, 95% CI -1.36에서 9.48; 근거 확실성 낮음).
CNI를 저용량으로 시작하는 것은 사망을 검열한 이식편 소실에 거의 차이가 없을 수도 있으나, 근거는 매우 불분명하다 (5개 연구, 983명 수여자: RR 1.05, 95% CI 0.64–1.71; 근거 확실성 매우 낮음). 모든 원인 사망에서도 거의 차이가 없을 수도 있다 (4개 연구, 521명 수여자: RR 1.01, 95% CI 0.41–2.47; 근거 확실성 낮음).
감염 발생은 두 군 간에 거의 차이가 없을 가능성이 높다 (4개 연구, 828명 수여자: RR 0.87, 95% CI 0.71–1.07; 근거 확실성 보통).
연구진 결론
이식편 지연 기능(DGF) 위험이 높은 신장이식 수여자에서 CNI 시작을 지연하거나 저용량으로 시작하는 것은 DGF 또는 급성 거부반응에 거의 차이가 없을 수도 있다. 이용 가능한 근거는 확실성이 낮다.
위 내용은 한국코크란에서 번역하였다.
