ใจความสำคัญ
-
ในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในอัตราการเกิดมีชีวิต, การตั้งครรภ์แฝด (แฝดสองหรือแฝดสาม), การตั้งครรภ์, หรือการแท้งบุตร ระหว่าง urinary-derived gonadotropins (ที่ได้จากปัสสาวะของสตรีวัยหมดประจำเดือน) และ recombinant follicle-stimulating hormone (ที่พัฒนาโดย recombinant DNA technology)
-
ในการเปรียบเทียบระหว่าง human menopausal gonadotropin (ซึ่งได้มาจากปัสสาวะของสตรีวัยหมดประจำเดือนด้วย) กับ purified urinary follicle stimulating hormone นั้น เราไม่เชื่อมั่นว่าฮอร์โมนชนิดใดจะช่วยเพิ่มหรือลดโอกาสของการคลอดบุตรมีชีวิต การตั้งครรภ์แฝด การตั้งครรภ์ หรือการแท้งบุตร
-
สำหรับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์หลังการใช้ยา clomiphene citrate การให้ยา gonadotropins น่าจะส่งผลให้อัตราการคลอดทารกมีชีวิตและอัตราการตั้งครรภ์สูงกว่าการรักษาต่อด้วยยา clomiphene citrate โดยไม่เป็นการเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีครรภ์แฝดสองหรือแฝดสาม Gonadotropins อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งบุตร
ปัญหาคืออะไร
คู่รักประมาณ 1 ใน 7 คู่ทั่วโลกอาจประสบกับภาวะมีบุตรยาก ซึ่งนิยามว่าคือการมีปัญหาในการตั้งครรภ์หลังจากพยายามมาเป็นเวลา 1 ปี ภาวะมีบุตรยากที่มีสาเหตุจากความผิดปกติของการตกไข่ (ovulation) ในระหว่างรอบประจำเดือน เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้สตรีเข้ารับคำปรึกษาหรือการรักษา สตรีเหล่านี้จะได้รับการรักษาโดยการกระตุ้นการตกไข่จากรังไข่ด้วยยาที่เรียกว่า 'การเหนี่ยวนำการตกไข่' โดยทั่วไปจะดำเนินการนี้ด้วยยาเม็ดที่ประกอบด้วย clomiphene citrate ซึ่งถือเป็นทางเลือกการรักษาแรก สำหรับสตรีที่ไม่ตอบสนองต่อยา clomiphene การรักษาทางเลือกที่สองที่พบบ่อยที่สุดคือการกระตุ้นการตกไข่ด้วย gonadotropins ซึ่งเป็นยาชนิดฉีด
มีวิธีการรักษาอะไรบ้าง
Gonadotropins หลายประเภทได้รับการพัฒนาจากปัสสาวะของสตรีวัยหมดประจำเดือน ยากลุ่ม gonadotropins เหล่านี้ ได้แก่ human menopausal gonadotropin ซึ่งมีทั้งในรูปแบบบริสุทธิ์และบริสุทธิ์สูง และ follicle-stimulating hormone ชนิดบริสุทธิ์และบริสุทธิ์สูง ในที่สุด ecombinant follicle-stimulating hormone ก็ได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อให้ได้ความบริสุทธิ์ที่สูงยิ่งขึ้น ในกรณีของสตรีที่มีการตกไข่แต่ยังไม่ตั้งครรภ์หลังการรักษาด้วยยา clomiphene citrate ครบ 6 รอบแล้ว อาจเลือกที่จะใช้ยา clomiphene citrate ต่อไป หรือเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่ม gonadotropins ยากลุ่ม gonadotropins สามารถส่งผลให้เกิดการเจริญของฟอลลิเคิล (follicle) หลายใบ เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์แฝดและภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (OHSS) ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง จึงจำเป็นต้องยกเลิกรอบการรักษานั้น
การทราบว่ายาตัวใดได้ผลดีที่สุดถือเป็นสิ่งสำคัญ เพื่อให้แพทย์และสตรีสามารถตัดสินใจเกี่ยวกับแนวทางการรักษาได้อย่างถูกต้อง
เราต้องการค้นหาอะไร
เราต้องการค้นหาว่า gonadotropin ชนิดใดเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดในการกระตุ้นการตกไข่ในสตรีที่มี PCOS ที่ไม่ตกไข่หรือไม่ตั้งครรภ์หลังจากรับประทานยาเม็ด clomiphene citrate
เราทำอะไรบ้าง
เราค้นหาการศึกษาที่เปรียบเทียบ gonadotropins ต่าง ๆ เพื่อกระตุ้นการตกไข่ในสตรีที่มี PCOS เราสรุปผลลัพธ์ของการศึกษาที่รวมอยู่และให้คะแนนความเชื่อมั่นของเราต่อหลักฐานโดยการประเมินปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีการศึกษาและขนาดของการศึกษา
เราพบอะไร
การทบทวนวรรณกรรมนี้ครอบคลุมการศึกษา 15 ฉบับ โดยมีสตรีที่เป็นภาวะ PCOS เข้าร่วมจำนวน 2348 ราย การทดลองจำนวน 10 ฉบับ ได้ทำการเปรียบเทียบระหว่าง recombinant FSH กับกลุ่ม urinary-derived gonadotropins การทดลอง 3 ฉบับ เปรียบเทียบ human menopausal gonadotropin กับฮอร์โมน urinary follicle-stimulating ที่บริสุทธิ์ และการทดลอง 1 ฉบับเปรียบเทียบ gonadotropins กับ การใช้ยา clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง
ผลลัพธ์หลัก
อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในอัตราการคลอดมีชีวิต การตั้งครรภ์แฝด การตั้งครรภ์ทางคลินิก หรืออัตราการแท้งบุตร ระหว่าง purified urinary-derived gonadotropins และฮอร์โมน recombinant follicle-stimulating เรายังไม่สามารถสรุปได้แน่ชัดว่าการใช้ฮอร์โมน human menopausal gonadotropin จะช่วยให้ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ดีขึ้นในสตรีที่มีภาวะ PCOS เมื่อเทียบกับ urinary follicle-stimulating hormone หรือไม่ เราไม่เชื่อมั่นว่าการรักษาใดๆ จะช่วยลดความเสี่ยงของ OHSS หรือการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้หรือไม่
เมื่อเปรียบเทียบกับการรักษาต่อเนื่องด้วย clomiphene citrate พบว่า gonadotropins อาจทำให้เกิดการคลอดบุตรมีชีวิตและการตั้งครรภ์แฝดได้มากขึ้นโดยไม่ทำให้เพิ่มอัตราการตั้งครรภ์แฝด gonadotropins อาจทำให้เกิดการแท้งบุตรได้มากกว่า clomiphene citrate ในขณะที่ไม่มีกรณีของ OHSS
ข้อจำกัดของหลักฐานคืออะไร
ความเชื่อมั่นในหลักฐานของเรามีตั้งแต่ต่ำมากไปจนถึงปานกลาง การศึกษาหลายฉบับมีขนาดตัวอย่างเล็กและดำเนินการมาเป็นเวลานานแล้ว ส่งผลให้ข้อมูลที่สำคัญเกี่ยวกับระเบียบวิธีวิจัยขาดหายไป การศึกษา 10 ฉบับจากทั้งหมด 15 ฉบับที่นำมาทบทวนในครั้งนี้ ระบุว่าได้รับการสนับสนุนทุนจากภาคเอกชน เราไม่ได้นำปัจจัยด้านค่าใช้จ่ายและความสะดวกมาพิจารณาในการศึกษานี้ อย่างไรก็ตาม เราสนับสนุนให้ผู้ป่วยปรึกษาหารือเรื่องค่าใช้จ่าย ความสะดวก และผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์กับผู้ให้บริการด้านสุขภาพของตน
หลักฐานเป็นปัจจุบันแค่ไหน
นี่คือการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรม หลักฐานมีอยู่ในปัจจุบันถึงเดือนมีนาคม 2024
อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
การเหนี่ยวนำการตกไข่ โดยใช้ ฮอร์โมน follicle stimulating hormone (FSH) เป็นยาทางเลือกที่สอง (second-line) ในสตรีที่มีภาวะ PCOS ซึ่งไม่มีไข่ตกหรือไม่ตั้งครรภ์จากการใช้ clomiphene citrate
วัตถุประสงค์
เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลและความปลอดภัยของ gonadotropins ในฐานะการรักษาทางเลือกที่สองสำหรับการกระตุ้นการตกไข่ในสตรีที่มี PCOS ที่ไม่ตกไข่หรือไม่ตั้งครรภ์หลังจากได้รับ clomiphene citrate หรือ letrozole
วิธีการสืบค้น
ในเดือนมีนาคม 2024 เราได้ค้นหาใน Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register of Controlled Trials, CENTRAL, MEDLINE, Embase และ PsycINFO เราตรวจสอบเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมด เราไม่มีข้อจำกัดด้านภาษาหรือวันที่
เกณฑ์การคัดเลือก
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ ซึ่งรายงานข้อมูลผลการศึกษาในสตรีที่มีภาวะ PCOS ซึ่งไม่มีไข่ตกหรือไม่ตั้งครรภ์จากการใช้ clomiphene citrate และได้รับการรักษาให้เกิดการตกไข่ โดยใช้ urinary-derived gonadotrophins ซึ่งประกอบด้วย urofollitropin (uFSH) in purified FSH (FSH-P) หรือ highly purified FSH (FSH-HP) form, human menopausal gonadotropin (HMG) และ highly purified human menopausal gonadotrophin (HP-HMG) หรือ recombinant FSH (rFSH) หรือการใช้ clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง เรารวบรวมการศึกษาที่รายงานการเหนี่ยวนำการตกไข่แล้วตามด้วยการมีเพศสัมพันธ์เองหรือการฉีดเชื้ออสุจิเข้าโพรงมดลูก (intrauterine insemination, IUI) มีการตัดการศึกษาออก 6 งานวิจัย ซึ่งใช้การรักษาร่วมกันระหว่าง clomiphene citrate, metformin, luteinizing hormone หรือ letrozole
การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล
ผู้ทบทวน 3 คน (NW, EK, and MvW) ได้ทำอย่างเป็นอิสระต่อกัน เพื่อการคัดเลือกงานวิจัยเข้าในการทบทวน ประเมินความเสี่ยงต่อการมีอคติของการวิจัยและคัดแยกข้อมูลจากงานวิจัย ผลการศึกษาหลักคือ อัตราการเกิดมีชีพต่อสตรี 1 รายและ อัตราการตั้งครรภ์แฝดต่อสตรี 1 ราย ผลการศึกษารองคือ การตั้งครรภ์ การแท้ง การเกิดภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS)) ต่อสตรี 1 ราย ขนาดยาโกนาโดโทรปินที่ใช้ทั้งหมด และระยะเวลาที่ใช้ในการกระตุ้นต่อสตรี 1 ราย เราใช้ fixed-effect model เพื่อคำนวณ risk ratio (RR) เราสรุปคุณภาพของหลักฐานงานวิจัยสำหรับผลการศึกษาหลัก โดยใช้ GRADE criteria
ผลการวิจัย
การทบทวนวรรณกรรมนี้รวบรวม 15 งานวิจัย ในสตรีรวม 2387 ราย 10 งานวิจัย เปรียบเทียบระหว่าง rFSH กับ urinary-derived gonadotrophins (3 งานวิจัยเปรียบเทียบ rFSH กับ human menopausal gonadotrophin อีก 7 งานวิจัยเปรียบเทียบ rFSH กับ FSH-HP) 4 งานวิจัย เปรียบเทียบ FSH-P กับ human menopausal gonadotrophin (HMG) เราไม่พบงานวิจัยที่เปรียบเทียบ FSH-HP กับ FSH-P มี 1 งานวิจัยเปรียบเทียบ FSH กับการใช้ clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง
Recombinant FSH (rFSH) เปรียบเทียบกับ urinary-derived gonadotrophins
ไม่มีความแตกต่างหรืออาจมีความต่างเพียงเล็กน้อยต่ออัตราการเกิดระหว่างการใช้ rFSH เทียบกับ urinary-derived gonadotrophins (RR 1.21, 95% confidence interval (CI) 0.83 ถึง 1.78; 5 งานวิจัย, สตรี = 505 ราย ; I² = 9%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) เป็นการบ่งชี้ว่า หากอัตราการเกิดมีชีพต่อสตรี 1 รายที่ใช้ urinary-derived FSH อยู่ที่ 16% โอกาสการเกิดมีชีพในสตรีที่ใช้ rFSH จะอยู่ระหว่าง 13% ถึง 28% และไม่มีความแตกต่างหรืออาจมีความต่างเพียงเล็กน้อยระหว่างยาสองกลุ่มต่อการเกิดการตั้งครรภ์แฝด (RR 0.86, 95% CI 0.46 ถึง 1.61; 8 งานวิจัย, สตรี = 1368 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ), การตั้งครรภ์ (RR 1.05, 95% CI 0.88 ถึง 1.27; 8 งานวิจัย,สตรี = 1330 ราย; I² = 0; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ), หรืออัตราการแท้ง (RR 1.20, 95% CI 0.71 ถึง 2.04; 7 งานวิจัย, สตรี = 970 ราย; I² = 0; หลักฐานมีคุณภาพต่ำ) เราไม่สามารถแน่ใจได้ว่า rFSH ช่วยลดอุบัติการณ์ของ OHSS หรือไม่ (RR 1.48, 95% CI 0.82 ถึง 2.65, 10 งานวิจัย, สตรี =1565 ราย, I² = 0%, หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก)
Human menopausal gonadotrophin (HMG) หรือ HP-HMG เปรียบเทียบกับ uFSH
เมื่อเปรียบเทียบกับ uFSH เราไม่สามารถแน่ใจได้ว่า HMG หรือ HP-HMG ช่วยเพิ่มอัตราการเกิดมีชีพ (RR 1.28, 95% CI 0.65 ถึง 2.52; 3 งานวิจัย, สตรี = 138 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) หรือช่วยลดอัตราการตั้งครรภ์แฝด (RR 2.13, 95% CI 0.51 ถึง 8.91; 4 งานวิจัย, สตรี = 161 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) และไม่สามารถแน่ใจได้ว่า HMG หรือ HP-HMG ช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ (RR 1.31, 95% CI 0.66 ถึง 2.59; 3 งานวิจัย, สตรี = 102 ราย; I² = 0; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) ลดอัตราการแท้ง (RR 0.33, 95% CI 0.06 ถึง 1.97;2 งานวิจัย, สตรี = 98 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) หรือลดอุบัติการณ์ของ OHSS (RR 7.07, 95% CI 0.42 ถึง 117.81; 2 งานวิจัย, สตรี = 53 ราย; หลักฐานมีคุณภาพต่ำมาก) เมื่อเปรียบเทียบกับ uFSH
Gonadotrophins เปรียบเทียบกับ การใช้ clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง
Gonadotrophins ทำให้ได้อัตราการเกิดมีชีพมากกว่า การใช้ clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง (RR 1.24, 95% CI 1.05 ถึง 1.46; 1 งานวิจัย, สตรี= 661 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง) เป็นการบ่งชี้ว่า หากอัตราการเกิดมีชีพต่อสตรี 1 รายที่ใช้ clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง อยู่ที่ 41%, โอกาสการเกิดมีชีพในสตรีที่ใช้ FSH จะอยู่ระหว่าง 43% ถึง 60% ไม่มีความแตกต่างหรืออาจมีความต่างเพียงเล็กน้อยในการเกิดการตั้งครรภ์แฝดระหว่างสองการรักษานี้ (RR 0.89, 95% CI 0.33 ถึง 2.44; 1 งานวิจัย, สตรี= 661 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง) Gonadotrophins ทำให้เกิดการตั้งครรภ์มากกว่า การใช้ clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง (RR 1.31, 95% CI 1.13 ถึง 1.52; 1 งานวิจัย, สตรี= 661 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง) และเกิดการแท้งที่มากกว่า (RR 2.23, 95% CI 1.11 ถึง 4.47; 1 งานวิจัย, สตรี= 661 ราย; I² = 0%; หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง) ไม่มีรายงานการเกิด OHSS ในสตรีเหล่านี้
ข้อสรุปของผู้วิจัย
อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยในอัตราการคลอดมีชีวิต การตั้งครรภ์แฝด การตั้งครรภ์ทางคลินิก หรือการแท้งบุตรระหว่าง rFSH และ uFSH ในสตรีที่มี PCOS ในการเปรียบเทียบระหว่างยา HMG กับ uFSH เรายังไม่สามารถสรุปได้อย่างแน่ชัดว่า ยาชนิดใดให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าในด้านอัตราการคลอดทารกมีชีวิต, อัตราการตั้งครรภ์แฝด, อัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิก หรืออัตราการแท้ง เราไม่แน่ใจว่าการให้การรักษาใดๆ จะช่วยลดอุบัติการณ์การตั้งครรภ์นอกมดลูก หรือภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (OHSS) ได้หรือไม่ ในสตรีที่ใช้ยา clomiphene citrate ไม่ได้ผล gonadotropins (FSH) น่าจะส่งผลให้มีอัตราการคลอดบุตรมีชีวิตและอัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกสูงกว่าการใช้ยา clomiphene citrate อย่างต่อเนื่อง โดยไม่เพิ่มอัตราการตั้งครรภ์แฝด Gonadotropins อาจเพิ่มอัตราการแท้งบุตรต่อสตรีหนึ่งราย เราไม่เชื่อมั่นว่า gonadotropins จะช่วยลดการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้หรือไม่ ไม่มีรายงานการเกิด OHSS ในสตรีเหล่านี้
แหล่งทุน
การทบทวนวรรณกรรม Cochrane นี้ไม่ได้รับเงินทุนสนับสนุนโดยเฉพาะ
การลงทะเบียน
Protocol (2012) https://doi.org/10.1002/14651858.CD010290
Review (2015) https://doi.org/10.1002/14651858.CD010290.pub2/full
Update (2019) https://doi.org/10.1002/14651858.CD010290.pub3
แปลโดย ศ. นพ. ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 3 พฤษภาคม 2025
