پیامهای کلیدی
-
در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلیکیستیک (PCOS)، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان زندهزایی، بارداری چندقلویی (دوقلو یا سهقلو)، بارداری یا سقط جنین میان گنادوتروپینهای مشتق از ادرار (مشتق از ادرار زنان یائسه) و هورمون نوترکیب محرک فولیکول (توسعهیافته با فناوری DNA نوترکیب) وجود داشته باشد.
-
برای گنادوتروپین یائسگی انسانی (که از ادرار زنان یائسه نیز گرفته میشود) در مقایسه با هورمون تحریککننده فولیکول ادراری خالصشده، ما مطمئن نیستیم که کدامیک احتمال زندهزایی، بارداری چندقلویی، بارداری یا سقط جنین را بهبود میبخشد یا کاهش میدهد.
-
در زنانی که پساز مصرف کلومیفن سیترات باردار نمیشوند، گنادوتروپینها در مقایسه با ادامه درمان با کلومیفن سیترات، احتمالا منجر به زندهزایی و بارداریهای بیشتری میشوند، بدون آنکه خطر دوقلو یا سه قلو باردار شدن را افزایش دهند. گنادوتروپینها ممکن است خطر سقط جنین را بیشتر کنند.
موضوع چیست؟
از هر هفت زوج در سراسر جهان، یک مورد ممکن است دچار ناباروری باشد، که به عنوان مشکل در باردار شدن پساز یک سال تلاش تعریف میشود. ناباروری ناشی از مشکلات مربوط به آزاد شدن تخمک (تخمکگذاری) در طول چرخه قاعدگی شایعترین دلیل مراجعه زنان برای مشاوره یا درمان است. این زنان با تحریک آزادسازی تخمک از تخمدانها با دارو، که به اصطلاح «القای تخمکگذاری» نامیده میشود، درمان میشوند. این کار معمولا با مصرف قرصهای حاوی کلومیفن سیترات، به عنوان اولین انتخاب درمانی، انجام میشود. اگر زنان به کلومیفن پاسخ ندهند، رایجترین انتخاب دوم درمان، تحریک آزادسازی تخمک با گنادوتروپینها است که داروهای تزریقی هستند.
درمانهای موجود چه هستند؟
انواع مختلفی از گنادوتروپینها با پردازش ادرار زنان یائسه تولید شدهاند. این گنادوتروپینها شامل گنادوتروپین یائسگی انسان، که به شکل خالصشده و بسیار خالصشده موجود است، و هورمون تحریککننده فولیکول خالصشده و بسیار خالصشده هستند. در نهایت، هورمون محرک فولیکول نوترکیب به صورت مصنوعی توسعه یافت تا خلوص بالاتری به دست آید. زنانی که تخمکگذاری میکنند، اما در عرض شش دوره درمان با کلومیفن سیترات باردار نمیشوند، میتوانند کلومیفن سیترات را ادامه داده یا درمان را به گنادوتروپینها تغییر دهند. گنادوتروپینها میتوانند منجر به ایجاد چندین فولیکول شوند. برای پیشگیری از بارداری چندقلویی و سندرم تحریک شدید تخمدان (OHSS)، که یک بیماری جدی است، باید چرخه قاعدگی لغو شود.
مهم است بدانیم کدام دارو بهترین عملکرد را دارد تا پزشکان و زنان بتوانند در مورد دوره درمان، تصمیمات آگاهانهای بگیرند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که کدام گنادوتروپین بهترین انتخاب برای تحریک آزادسازی تخمک در زنان مبتلا به PCOS است که پساز مصرف قرصهای کلومیفن سیترات تخمکگذاری ندارند یا باردار نمیشوند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که گنادوتروپینهای مختلف را برای تحریک تخمکگذاری در زنان مبتلا به PCOS مقایسه کردند. نتایج مطالعات واردشده را جمعبندی کرده و با ارزیابی عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، میزان اطمینان خود را به شواهد ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
این مرور شامل 15 مطالعه با 2348 زن مبتلا به PCOS است. ده کارآزمایی، FSH نوترکیب را با گنادوتروپینهای مشتق از ادرار مقایسه کردند. سه کارآزمایی، گنادوتروپین یائسگی انسانی را با هورمون محرک فولیکول خالصشده ادراری و یک کارآزمایی، گنادوتروپینها را با ادامه مصرف کلومیفن سیترات مقایسه کردند.
نتایج اصلی
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان گنادوتروپینهای خالص مشتق از ادرار و هورمون محرک فولیکول نوترکیب در میزان زندهزایی، بارداری چندقلویی، بارداری بالینی یا سقط جنین وجود داشته باشد. ما مطمئن نیستیم که گنادوتروپین یائسگی انسانی یا هورمون محرک فولیکول ادراری پیامدهای بارداری را در زنان مبتلا به PCOS بهبود میبخشند یا خیر. ما مطمئن نیستیم که هیچیک از درمانها خطر OHSS یا بارداری خارج رحمی را کاهش میدهند یا خیر.
گنادوتروپینها در مقایسه با ادامه درمان با کلومیفن سیترات، احتمالا منجر به زندهزایی و بارداریهای بیشتر بدون افزایش در میزان بارداریهای چندقلویی میشوند. گنادوتروپینها نسبت به کلومیفن سیترات ممکن است منجر به سقط جنین بیشتری شوند، درحالیکه هیچ موردی از OHSS رخ نداد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
میزان اطمینان به شواهد از سطح بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. بسیاری از مطالعات حجمنمونه کوچکی داشتند و مدتها پیش انجام شده بودند، به این معنی که اطلاعات مهمی در مورد روشهای انجام آنها وجود نداشت. ده مورد از 15 مطالعهای که در این مرور وارد شدند، وجود یک حامی مالی تجاری را گزارش کردند. ما هزینهها و راحتی را در نظر نگرفتیم؛ بیماران را تشویق میکنیم که در مورد هزینهها، راحتی و عوارض ناخواسته با ارائهدهنده خدمات درمانی خود صحبت کنند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه یک بهروزرسانی از مطالعه مروری است. شواهد تا مارچ 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
القای تخمکگذاری با استفاده از هورمون محرک فولیکول (follicle stimulating hormone; FSH)، درمان خط دوم در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلیکیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) است که با استفاده از درمان کلومیفن سیترات (clomiphene citrate; CC) تخمکگذاری ندارند یا باردار نمیشوند.
اهداف
مقایسه اثربخشی و بیخطری (safety) استفاده از گنادوتروپینها به عنوان درمان خط دوم برای القای تخمکگذاری در زنان مبتلا به PCOS که پساز مصرف کلومیفن سیترات یا لتروزول، تخمکگذاری ندارند یا باردار نمیشوند.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت تخصصی کارآزماییهای کنترلشده در گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO را در مارچ 2024 جستوجو کردیم. منابع تمام مطالعات مرتبط را بررسی کردیم. محدودیتهای زبانی یا تاریخی نداشتیم.
معیارهای انتخاب
همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شدهای جستوجو شدند که دادههایی را درباره مقایسه پیامدهای بالینی در زنان مبتلا به PCOS ارائه دادند که روی درمان با CC، تخمکگذاری یا باروری نداشتند و تحت القای تخمکگذاری با گنادوتروپینهای مشتق از ادرار، از جمله فرم اوروفولیتروپین (urofollitropin; uFSH) در FSH خالص شده (purified FSH; FSH‐P) یا FSH بسیار خالص شده (highly purified FSH; FSH‐HP)، گنادوتروپین منوپوزال انسانی (human menopausal gonadotropin; HMG) و گنادوتروپین منوپوزال انسانی بسیار خالص شده (highly purified human menopausal gonadotrophin; HP‐HMG) یا FSH نوترکیب (recombinant FSH; rFSH)، یا ادامه دادن درمان با کلومیفن سیترات، قرار گرفتند. کارآزماییهایی را وارد کردیم که القای تخمکگذاری را پس از مقاربت یا تلقیح داخل رحمی گزارش کردند. مطالعاتی را که از درمان همزمان با کلومیفن سیترات، متفورمین، هورمون لوتئینیزه کننده یا لتروزول (letrozole) استفاده کردند، خارج کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
سه نویسنده مرور (NW؛ EK و MvW) بهطور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود انتخاب، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و دادههای مطالعه را استخراج کردند. پیامدهای اولیه میزان تولد زنده به ازای هر زن و بارداری چند-قلویی به ازای هر زن بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بارداری بالینی، سقط جنین، بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) به ازای هر زن، کل دوز گنادوتروپینها و کل دوره تحریک به ازای هر زن. دادهها را با استفاده از یک مدل اثر-ثابت برای محاسبه خطر نسبی (RR) ترکیب کردیم. کیفیت کلی شواهد را برای پیامدهای اصلی با استفاده از معیارهای سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) خلاصه کردیم.
نتایج اصلی
این مرور شامل 15 کارآزمایی با 2387 زن بود. ده کارآزمایی rFSH را با گنادوتروپینهای به دست آمده از ادرار (سه مورد rFSH را با گنادوتروپین منوپوزال انسانی و هفت مورد rFSH را با FSH-HP مقایسه کردند)، چهار کارآزمایی به مقایسه FSH-P با HMG پرداختند. ما هیچ کارآزمایی را نیافتیم که FSH-HP را با FSH-P مقایسه کرده باشد. یک کارآزمایی FSH را با ادامه مصرف کلومیفن سیترات مقایسه کرد.
FSH نوترکیب (rFSH) در برابر گنادوتروپینهای مشتق از ادرار
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان تولد زنده بین rFSH و گنادوتروپینهای مشتق از ادرار وجود داشته باشد (RR: 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 1.78؛ پنج کارآزمایی؛ N = 505؛ I² = 9%؛ شواهد با کیفیت پائین). این یافته پیشنهاد میکند که برای میانگین تولد زنده به ازای هر زن که از FSH مشتق از ادرار استفاده میکند (16%)، شانس تولد زنده با rFSH بین 13% و 28% است. همچنین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروهها در بروز بارداری چند-قلویی (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.61؛ هشت کارآزمایی؛ N = 1368؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، میزان بارداری بالینی (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.27؛ هشت کارآزمایی؛ N = 1330؛ I² = 0%، شواهد با کیفیت پائین)، یا میزان سقط (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.71 تا 2.04؛ هفت کارآزمایی؛ N = 970؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد. ما مطمئن نیستیم که rFSH بروز OHSS را کاهش میدهد (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.82 تا 2.65؛ ده کارآزمایی؛ N = 1565؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
گنادوتروپین منوپوزال انسانی (HMG) یا HP‐HMG در برابر uFSH
زمانی که HMG یا HP‐HMG با uFSH مقایسه شد، مطمئن نیستیم که میزان تولد زنده را افزایش داده (RR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.52؛ سه کارآزمایی؛ N = 138؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا میزان بارداری چند-قلویی را کاهش میدهد (RR: 2.13؛ 95% CI؛ 0.51 تا 8.91؛ چهار کارآزمایی؛ N = 161؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). همچنین مطمئن نیستیم که HMG یا HP‐HMG در مقایسه با uFSH، میزان بارداری بالینی را بهبود میبخشد (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.66 تا 2.59؛ سه کارآزمایی؛ N = 102؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، میزان سقط را کاهش میدهد (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.97؛ دو کارآزمایی؛ N = 98؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا بروز OHSS را کاهش میدهد (RR: 7.07؛ 95% CI؛ 0.42 تا 117.81؛ دو کارآزمایی؛ N = 53؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
گنادوتروفینها در برابر ادامه مصرف کلومیفن سیترات
گنادوتروپینها در مقایسه با ادامه مصرف کلومیفن سیترات، منجر به تولدهای زنده بیشتری شد (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.46؛ یک کارآزمایی؛ N = 661؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). این یافته پیشنهاد میکند که برای یک زن با میزان تولد زنده 41% با ادامه مصرف کلومیفن سیترات، میزان تولد زنده با FSH بین 43% و 60% است. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز بارداری چند-قلویی بین درمانها وجود دارد (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.33 تا 2.44؛ یک کارآزمایی؛ N = 661؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). گنادوتروپینها منجر به بارداریهای بالینی بیشتری نسبت به ادامه مصرف کلومیفن سیترات میشوند (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.52؛ یک کارآزمایی؛ N = 661؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و سقطهای بیشتر (RR: 2.23؛ 95% CI؛ 1.11 تا 4.47؛ یک کارآزمایی؛ N = 661؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ یک از زنان مبتلا به OHSS نشدند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان زندهزایی، بارداری چندقلویی، بارداری بالینی، یا سقط جنین میان rFSH و uFSH در زنان مبتلا به PCOS وجود داشته باشد. در مقایسه میان HMG و uFSH، ما مطمئن نیستیم که کدامیک نرخ زندهزایی، بارداری چندقلویی، بارداری بالینی یا سقط جنین را بهبود میبخشد یا کاهش میدهد. ما مطمئن نیستیم که کدامیک از مداخلات، بارداری خارج رحمی یا بروز OHSS را کاهش میدهند. در زنانی که با شکست درمانی کلومیفن سیترات مواجه هستند، گنادوتروپینها (FSH) احتمالا منجر به زندهزایی و بارداری بالینی بیشتری نسبت به ادامه مصرف کلومیفن سیترات میشوند، بدون اینکه بارداریهای چندقلویی را افزایش دهند. گنادوتروپینها ممکن است میزان سقط جنین را بهازای هر زن افزایش دهند. ما مطمئن نیستیم که گنادوتروپینها بارداری خارج رحمی را کاهش دهند. هیچیک از زنان مبتلا به OHSS نشدند.
حمایت مالی
این مرور کاکرین، منبع حمایت مالی اختصاصی نداشت.
ثبت
پروتکل (2012): https://doi.org/10.1002/14651858.CD010290
مطالعه مروری (2015): https://doi.org/10.1002/14651858.CD010290.pub2/full
بهروزرسانی (2019): https://doi.org/10.1002/14651858.CD010290.pub3
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
