ทำไมคำถามนี้จึงสำคัญ
ผื่นผิวหนังเรื้อรังเป็นภาวะเรื้อรังที่ทำให้ผิวแห้ง แตก และคัน ผู้ที่เป็นโรคผื่นผิวหนังอักเสบเรื้อรังเล็กน้อยจะมีผิวแห้งเป็นหย่อมๆ และผู้ที่เป็นโรคปานกลางจะมีผิวหนังบริเวณที่เป็นใหญ่กว่า แดงกว่า หรือบวม ผู้ที่เป็นโรคผื่นผิวหนังอักเสบชนิดรุนแรงจะมีสะเก็ดสีแดงและผิวหนังแตก (ซึ่งอาจทำให้มีของเหลวไหลออกมา) ซึ่งเกิดขึ้นทั่วร่างกาย
แม้ว่าขณะนี้ยังไม่มีวิธีรักษาโรคผื่นผิวหนังอักเสบให้หายโดยเฉพาะ แต่ก็มีการรักษาเพื่อบรรเทาอาการ โดยปกติ ตัวเลือกการรักษาขั้นแรกคือการทาครีม ขี้ผึ้ง หรือของเหลวกับผิวหนังที่มีอาการ หากไม่ได้ผล สามารถใช้ยาแบบรับประทานหรือแบบฉีด (systemic) ที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกายได้
มียาแบบ systemic หลายชนิดใช้รักษาโรคผิวหนัง เพื่อช่วยให้ผู้คนตัดสินใจว่าวิธีใดเหมาะสมที่สุดสำหรับการจัดการอาการของพวกเขา เราได้ทบทวนหลักฐานเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงของยารักษาแบบ systemic ต่างๆ สำหรับผู้ที่เป็นโรคผื่นผิวหนังอักเสบในระดับปานกลางหรือรุนแรง เราต้องการทราบโดยเฉพาะอย่างยิ่ง:
• ยาบางชนิดมีแนวโน้มที่จะมีผลในเชิงบวกที่สำคัญต่ออาการมากกว่ายาอื่นหรือไม่ (หมายถึงอาการดีขึ้นอย่างน้อย 75% ในพื้นที่ที่มีอาการและดัชนีความรุนแรง (EASI) หรืออาการที่ดีขึ้นโดยเน้นอาการผู้ป่วย (POEM) —เครื่องมือวัดสองชนิดที่แพทย์ใช้เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของอาการผื่นผิวหนังอักเสบเรื้อรัง); และ
• ยาบางชนิดเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงกว่า รวมถึงการติดเชื้อหรือไม่
เราระบุและประเมินหลักฐานอย่างไร
ขั้นแรก เราค้นหาวรรณกรรมทางการแพทย์สำหรับการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (การศึกษาที่ผู้คนถูกสุ่มแบ่งออกเป็นกลุ่มการรักษาแบบต่างๆ) เนื่องจากการศึกษาเหล่านี้ให้หลักฐานที่ชัดเจนที่สุดเกี่ยวกับผลของการรักษา จากนั้นเราเปรียบเทียบผลการศึกษาและสรุปหลักฐานจากการศึกษาทั้งหมด ท้ายที่สุด เราทำการประเมินว่าหลักฐานนั้นมีความเชื่อมั่นเพียงใด ในการทำเช่นนี้ เราได้พิจารณาปัจจัยต่างๆ เช่น วิธีดำเนินการศึกษา ขนาดของการศึกษา และความสอดคล้องของข้อค้นพบในการศึกษาต่างๆ จากการประเมินของเรา เราจัดประเภทหลักฐานว่ามีความเชื่อมั่นต่ำมาก ต่ำ ปานกลาง หรือสูง
สิ่งที่เราพบ
เราพบการศึกษา 74 ฉบับ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่มีภาวะผื่นผิวหนังอักเสบเรื้อรังระดับปานกลางถึงรุนแรงจำนวน 8177 คน การศึกษาใช้ระยะเวลาระหว่าง 2 สัปดาห์ถึง 60 เดือน การรักษาที่ได้รับแตกต่างกันไปตั้งแต่การให้ยาครั้งเดียวไปจนถึงขนาดรายสัปดาห์เป็นเวลา 60 เดือน การศึกษาเหล่านี้ประเมินยาที่แตกต่างกัน 29 ชนิดโดยเปรียบเทียบกับยาหลอก (การรักษาปลอม) หรือยาอื่น หรือโดยการเปรียบเทียบขนาดยาที่ต่างกันของยาชนิดเดียวกัน ยาที่ได้รับการศึกษาบ่อยที่สุดคือ dupilumab (การศึกษา 12 ฉบับ) ซึ่งเป็นโปรตีนที่ผลิตในห้องปฏิบัติการ ซึ่งบล็อกส่วนต่างๆ ของระบบภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับการก่อให้เกิดโรคผื่นผิวหนังอักเสบเรื้อรัง
Dupilumab เทียบกับยาหลอก
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงแสดงให้เห็นว่าเมื่อเทียบกับยาหลอกหรือโปรตีนที่ผลิตในห้องปฏิบัติการอื่น ๆ dupilumab ทำให้อาการของผู้ที่เป็นโรคผื่นผิวหนังอักเสบเรื้อรังในระดับปานกลางถึงรุนแรงดีขึ้นในระยะสั้น (ภายใน 16 สัปดาห์ของการรักษา) ไม่ชัดเจนว่าอาการที่ดีขึ้นนี้จะคงอยู่หลังจากผ่านไป 16 สัปดาห์หรือไม่ เนื่องจากไม่มีการศึกษาใดที่พิจารณาการเปลี่ยนแปลงคะแนน POEM เกินเวลานั้น และเนื่องจากหลักฐานจากการศึกษาที่วัดคะแนน EASI มีความเชื่อมั่นต่ำมาก Dupilumab อาจเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงน้อยกว่ายาหลอก (หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำ)
ยารักษาแบบ systemic อื่นๆ เทียบกับยาหลอก
หลักฐานเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงของยารักษาโรคแบบ systemic อื่นๆ เมื่อเทียบกับยาหลอกนั้นมีจำกัด เนื่องจากไม่มีการศึกษาใดที่วัดผลของยาเหล่านี้ต่อการปรับปรุงอาการหรือผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรง หรือเนื่องจากความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำหรือต่ำมาก
การเปรียบเทียบยาแบบ systemic ชนิดต่างๆ
ผู้ทบทวนพบว่ามีการศึกษาน้อยเกินไปที่เปรียบเทียบยารักษาแบบ systemic ชนิดต่างๆกัน เพื่อหาว่ายาชนิดใดใช้ได้ผลดีที่สุดสำหรับผู้ที่เป็นโรคผื่นผิวหนังอักเสบระดับปานกลางถึงรุนแรง
หมายความว่าอะไร
หลักฐานแสดงให้เห็นว่าเมื่อเทียบกับยาหลอก dupilumab ช่วยลดอาการของภาวะผื่นผิวหนังอักเสบเรื้อรังในระดับปานกลางถึงรุนแรงได้ภายใน 16 สัปดาห์หลังได้รับการรักษา และอาจทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ร้ายแรงน้อยกว่า
ผู้ทบทวนพบว่ามีการศึกษาที่มีประสิทธิภาพสูงน้อยเกินไปที่จะสรุปได้ว่า dupilumab ช่วยให้อาการดีขึ้นหลังจากรักษาผ่านไปนานกว่า 16 สัปดาห์ หรือว่ายานี้ทำงานได้ดีกว่ายารักษาทั่วร่างกาย (systemic) แบบเก่าหรือไม่ การศึกษาในอนาคตจำเป็นต้องเปรียบเทียบการรักษาแบบ systemic ชนิดต่างๆ ที่เกิน 16 สัปดาห์ในผู้ที่มีภาวะผื่นผิวหนังอักเสบเรื้อรังระดับปานกลางถึงรุนแรง
ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนวรรณกรรมนี้
หลักฐานใน Cochrane Review นี้เป็นข้อมูลล่าสุดในเดือนสิงหาคม 2019
ผลการวิจัยของเราระบุว่า dupilumab เป็นวิธีการรักษาทางชีวภาพที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดสำหรับโรคผื่นผิวหนังอักเสบเรื้อรัง เมื่อเทียบกับยาหลอก dupilumab จะลดอาการและอาการแสดงของผื่นผิวหนังอักเสบเรื้อรังในระยะสั้นสำหรับผู้ที่มีอาการผื่นภูมิแพ้ผิวหนังในระดับปานกลางถึงรุนแรง ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยในระยะสั้นจากการทดลองทางคลินิกไม่พบข้อกังวลด้านความปลอดภัยใหม่กับ dupilumab โดยรวม หลักฐานแสดงประสิทธิภาพของการรักษาโดยยากดภูมิคุ้มกันอื่นๆสำหรับโรคผื่นผิวหนังอักเสบเรื้อรังภูมิแพ้ระดับปานกลางถึงรุนแรงส่วนใหญ่มีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก
เนื่องจากไม่มีข้อมูลที่เปรียบเทียบการรักษาแบบเดิมกับการรักษาทางชีวภาพแบบใหม่สำหรับผลลัพธ์หลัก จึงยังคงมีความไม่แน่นอนสูงในการจัดอันดับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาแบบดั้งเดิม เช่น ciclosporin และการรักษาทางชีวภาพ เช่น dupilumab
การศึกษาส่วนใหญ่ควบคุมด้วยยาหลอกและประเมินประสิทธิภาพในระยะสั้นของยากดภูมิคุ้มกันเท่านั้น ควรประเมินประสิทธิภาพในระยะยาวของการศึกษาแบบ RCT และเปรียบเทียบความปลอดภัยของการรักษาที่มีอยู่สำหรับโรคผื่นผิวหนังอักเสบเรื้อรังระดับปานกลางถึงรุนแรง
ภาวะผื่นผิวหนังอักเสบเป็นโรคที่มีการอักเสบของผิวหนังเรื้อรัง พบได้บ่อยและกำเริบซ้ำได้ ภาวะนี้ส่งผลกระทบอย่างร้ายแรงต่อคุณภาพชีวิตและผลลัพธ์ทางเศรษฐกิจ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ที่เป็นภาวะผื่นผิวหนังอักเสบเรื้อรังระดับปานกลางถึงรุนแรง การรักษาที่หลากหลายช่วยให้สามารถควบคุมโรคได้อย่างยั่งยืน แต่อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ยังคงไม่ชัดเจนเนื่องจากมีการทดลองเปรียบเทียบการรักษาโดยตรงในจำนวนที่จำกัด
เพื่อประเมินประสิทธิภาพเชิงเปรียบเทียบและความปลอดภัยของการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันแบบต่างๆ สำหรับโรคผิวหนังอักเสบระดับปานกลางถึงรุนแรงโดยใช้ NMA และเพื่อจัดอันดับของการรักษาโดยการกดภูมิคุ้มกันแบบทั้งระบบที่มีอยู่สำหรับโรคผิวหนังอักเสบตามประสิทธิภาพและความปลอดภัย
เราค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้จนถึงเดือนสิงหาคม 2019: the Cochrane Skin Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE และ Embase
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (RCTs) ทั้งหมดที่ศึกษายากดภูมิคุ้มกันแบบ systemic สำหรับผื่นผิวหนังอักเสบระดับปานกลางถึงรุนแรงเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกหรือการรักษาแบบอื่นๆ ที่เข้าเกณฑ์
เราสังเคราะห์ข้อมูลโดยใช้การวิเคราะห์แบบคู่และ NMA เพื่อเปรียบเทียบการรักษาและจัดอันดับตามประสิทธิภาพของยาแต่ละตัว
ประสิทธิผลได้รับการประเมินเป็นหลักโดยการใช้สัดส่วนบริเวณของผื่นผิวหนังที่ดีขึ้นของผู้เข้าร่วมซึ่งดีขึ้นอย่างน้อย 75% โดยดัชนีความรุนแรง (Eczema Area and Severity Index, EASI75) และอาการที่ดีขึ้นของผู้ป่วยที่เป็นผื่นผิวหนังอักเสบ (Patient-Oriented Eczema Measure, POEM) ความปลอดภัยได้รับการประเมินเป็นหลักโดยพิจารณาจากสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มีอาการไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (SAE) และการติดเชื้อ
เราถือว่าการติดตามผลระยะสั้นคือ ≤ 16 สัปดาห์ และการติดตามผลระยะยาวคือ > 16 สัปดาห์
เราประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานจาก NMA สำหรับผลลัพธ์หลักเหล่านี้โดยใช้การให้คะแนน CiNEMA 6 โดเมน
เรารวบรวมการศึกษาทั้งหมด 74 ฉบับ โดยมีผู้เข้าร่วมแบบสุ่ม 8177 คน ผู้เข้าร่วมประมาณ 55% เป็นเพศชาย โดยมีอายุเฉลี่ย 32 ปี (ช่วงอายุ 2 ถึง 84 ปี) แม้ว่าจะไม่มีการรายงานอายุและเพศสำหรับผู้เข้าร่วม 419 และ 902 คนตามลำดับ การทดลองที่รวบรวมมาส่วนใหญ่ควบคุมด้วยยาหลอก (65%), 34% เป็นการศึกษาแบบตัวต่อตัว (15% ประเมินผลของยาชนิดเดียวกันในขนาดยาที่แตกต่างกัน) และ 1% เป็นการศึกษาแบบหลายกลุ่มที่มีทั้งตัวเปรียบเทียบที่เป็นยาที่ออกฤทธ์ และยาหลอก
การทดลองทั้งหมดรวมผู้เข้าร่วมที่เป็นโรคผื่นผิวหนังอักเสบในระดับปานกลางถึงรุนแรง แต่การศึกษา 62% ไม่ได้แยกข้อมูลตามความรุนแรง 38% ของการศึกษาประเมินเฉพาะผื่นผิวหนังอักเสบที่รุนแรงเท่านั้น ระยะเวลาทั้งหมดของการทดลองอยู่ระหว่าง 2 สัปดาห์ถึง 60 เดือน ในขณะที่ระยะเวลาการรักษาแตกต่างกันไปเริ่มจากการรักษาครั้งเดียว(CIM331, KPL-716) ถึง 60 เดือน (เมโธเทรกเซต (MTX))
มีการศึกษา 70 ฉบับที่นำมาสำหรับการสังเคราะห์เชิงปริมาณ การทบทวนวรรณกรรมนี้ประเมินสารกดภูมิคุ้มกัน 29 ชนิดจากการแทรกแซง 3 กลุ่ม สิ่งเหล่านี้รวมถึง (1) การรักษาแบบดั้งเดิมด้วยยา ciclosporin มากที่สุด; (2) การบำบัดด้วยโมเลกุลขนาดเล็ก รวมถึงสารยับยั้ง phosphodiesterase (PDE)-4, สารยับยั้งไทโรซีนไคเนส และสารยับยั้ง Janus kinase (JAK); และ (3) การบำบัดทางชีวภาพ ซึ่งรวมถึง anti-CD31 receptors, anti-interleukin (IL)-22, anti-IL-31, anti-IL-13, anti-IL-12/23p40, anti-OX40, anti-TSLP, anti-CRTH2 และ anti-immunoglobulin E (IgE) monoclonal antibodies แต่ส่วนใหญ่มักใช้ dupilumab
การทดลองส่วนใหญ่ (73) ประเมินผลลัพธ์ในระยะเวลาสั้นตั้งแต่ 2 ถึง 16 สัปดาห์ ในขณะที่การทดลอง 33 ฉบับประเมินผลลัพธ์ระยะยาว โดยมีระยะเวลาตั้งแต่ 5 ถึง 60 เดือน ผู้เข้าร่วมทั้งหมดมาจากโรงพยาบาล ผลการศึกษา 52 ฉบับระบุแหล่งเงินทุน และในจำนวนนี้ บริษัทยาให้ทุนสนับสนุน 88% เราให้คะแนนการศึกษา 37ฉบับว่ามีความเสี่ยงสูง 21ฉบับมีความเสี่ยงที่ไม่ชัดเจน และ 16 ฉบับมีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำ โดยการศึกษาส่วนใหญ่มักมีความเสี่ยงสูงที่จะมีอคติจากการลดจำนวนคนที่มาติดตาม
การวิเคราะห์ network meta-analysis แสดงให้เห็นว่า dupilumab มีประสิทธิภาพสูงสุดเมื่อเทียบกับการรักษาทางชีวภาพอื่นๆ dupilumab มีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอกในการบรรลุ EASI75 (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 3.04 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 2.51 ถึง 3.69) และการปรับปรุงคะแนน POEM (ความแตกต่างเฉลี่ย 7.30, 95% CI 6.61 ถึง 8.00) ในการติดตามระยะสั้น (หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูง)
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำมากหมายความว่าเราไม่แน่ใจในผลของ dupilumab เมื่อเทียบกับยาหลอกในแง่ของสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่ได้ EASI75 (RR 2.59, 95% CI 1.87 ถึง 3.60) ในการติดตามผลในระยะยาว
หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำบ่งชี้ว่า tralokinumab อาจมีประสิทธิภาพมากกว่ายาหลอกในการบรรลุ EASI75 ระยะสั้น (RR 2.54, 95% CI 1.21 ถึง 5.34) แต่ไม่มีหลักฐานสำหรับ tralokinumab ที่ช่วยให้เราประเมินการติดตามผลในระยะสั้นของ POEM หรือการติดตามผลระยะยาวของ EASI75
เราไม่แน่ใจเกี่ยวกับผลของ ustekinumab เมื่อเทียบกับยาหลอกในการบรรลุ EASI75 (การติดตามผลระยะยาว: RR 1.17, 95% CI 0.40 ถึง 3.45; การติดตามผลระยะสั้น: RR 0.91, 95% CI 0.28 ถึง 2.97; ทั้งคู่ความเชื่อมั่นต่ำมาก) เราไม่พบหลักฐานเกี่ยวกับ ustekinumab สำหรับผลลัพธ์ POEM
เราไม่แน่ใจว่ายากดภูมิคุ้มกันอื่นๆ ที่กำหนดเป้าหมายผลลัพธ์หลักของเรามีอิทธิพลต่อความสำเร็จของ EASI75 ในระยะสั้นหรือไม่ เมื่อเทียบกับยาหลอกเนื่องจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก
Dupilumab และ ustekinumab เป็นยากดภูมิคุ้มกันเพียงสองชนิดที่ได้รับการประเมินสำหรับ EASI75 ในระยะยาว Dupilumab เป็นตัวเดียวที่ได้รับการประเมินว่าช่วยให้ POEM ดีขึ้น ระหว่างการติดตามผลระยะสั้น
หลักฐานความเชื่อมั่นต่ำถึงปานกลางบ่งชี้ว่าสัดส่วนของผู้เข้าร่วมที่มี SAE ต่ำหลังการรักษาด้วย QAW039 และ dupilumab เมื่อเทียบกับยาหลอกในระหว่างการติดตามผลในระยะสั้น แต่หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำถึงต่ำมากเสนอแนะว่าไม่มีความแตกต่างใน SAE ในระยะสั้นของการติดตามผลของยากดภูมิคุ้มกันอื่น ๆ เมื่อเทียบกับยาหลอก
หลักฐานผลกระทบของยากดภูมิคุ้มกันต่อความเสี่ยงของการติดเชื้อใดๆ ระหว่างการติดตามผลระยะสั้นและ SAE ระหว่างการติดตามผลระยะยาวเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอกมีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก แต่ไม่ได้บ่งชี้ถึงความแตกต่าง
เราไม่พบความแตกต่างในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อื่นๆ (AE) แต่ dupilumab เกี่ยวข้องกับ AE ที่เฉพาะเจาะจง ซึ่งรวมถึงการอักเสบของดวงตาและ eosinophilia
ผู้แปล แพทย์หญิงชุติมา ชุณหะวิจิตร Edit โดย ผกากรอง 31 มกราคม 2023