Quels sont les médicaments oraux ou injectés les plus efficaces pour traiter l'eczéma modéré à sévère ?

Pourquoi cette question est importante ?

L'eczéma est une affection persistante qui provoque une peau sèche, craquelée et qui démange. Les personnes atteintes d'eczéma léger ont de petites plaques de peau sèche, et les personnes atteintes d'eczéma modéré ont des zones de peau plus grandes, plus rouges ou gonflées. Les personnes souffrant d'eczéma sévère ont des croûtes rouges et une peau cassée (qui peut suinter) qui se développent sur tout le corps.

Bien qu'il n'existe actuellement aucun remède contre l'eczéma, des traitements visant à soulager les symptômes sont disponibles. En général, la première option de traitement consiste à appliquer des crèmes, des pommades ou des liquides sur la peau affectée. Si cela ne fonctionne pas, il est possible de prendre des médicaments oraux ou injectés (systémiques) qui agissent dans tout le corps.

De nombreux médicaments systémiques sont disponibles pour l'eczéma. Pour aider les gens à décider lequel est le plus approprié pour gérer leurs symptômes, nous avons examiné les données probantes relatives aux bénéfices et risques de différents médicaments systémiques pour les personnes souffrant d'eczéma modéré ou sévère. Nous voulions surtout savoir :

- si certains médicaments étaient plus susceptibles que d'autres d'avoir un effet positif important sur les symptômes (définis comme une amélioration d'au moins 75 % de l'indice de surface et de sévérité de l'eczéma (Eczema Area and Severity Index, EASI), ou une amélioration de la mesure de l’eczéma par le patient (Patient-Oriented Eczema Measure, POEM); deux échelles utilisées par les cliniciens pour évaluer les changements dans les symptômes de l'eczéma) ; et

- si certains médicaments sont associés à plus d’événements indésirables graves que d'autres, y compris des infections.

Comment nous avons identifié et évalué les données probantes

Tout d'abord, nous avons recherché dans la littérature médicale des études contrôlées randomisées (études dans lesquelles les personnes sont réparties au hasard dans différents groupes de traitement) car ces études fournissent les données probantes les plus solides des effets d'un traitement. Nous avons ensuite comparé les résultats des études et résumé les données probantes issues de toutes ces études. Enfin, nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes. Pour ce faire, nous avons pris en compte des facteurs tels que la manière dont les études ont été menées, la taille des études et la cohérence des résultats d'une étude à l'autre. Sur la base de nos évaluations, nous avons classé les données probantes comme étant d’un niveau de confiance très faible, faible, modéré ou élevé.

Ce que nous avons trouvé

Nous avons trouvé 74 études portant sur un total de 8177 personnes souffrant d'un eczéma modéré à sévère. Les études duraient entre 2 semaines et 60 mois. Les traitements reçus varient d'une dose unique à des doses hebdomadaires pendant 60 mois. Ces études ont évalué 29 médicaments différents en les comparant à un placebo (traitement factice) ou à un autre médicament, ou en comparant différentes doses du même médicament. Le médicament le plus fréquemment étudié est le dupilumab (12 études), une version en laboratoire d'une protéine qui bloque les parties du système immunitaire impliquées dans le déclenchement de l'eczéma.

Le dupilumab par rapport au placebo

Des données probantes d’un niveau de confiance élevé montrent que, par rapport à un placebo ou à d'autres protéines fabriquées en laboratoire, le dupilumab améliore à court terme (dans les 16 semaines suivant le traitement) les symptômes des personnes souffrant d'eczéma modéré à sévère. On ne sait pas si cette amélioration se maintient après 16 semaines, car aucune étude n'a examiné l'évolution des scores POEM au-delà de cette période, et parce que les résultats des études qui ont mesuré les scores EASI étaient d'un niveau de confiance faible. Le dupilumab pourrait être associé à moins d'événements indésirables graves que le placebo (données probantes d’un niveau de confiance faible).

Autres médicaments systémiques par rapport au placebo

Les données probantes relatives aux bénéfices et aux risques des autres médicaments systémiques par rapport au placebo sont limitées car aucune étude n'a mesuré leurs effets sur l'amélioration des symptômes ou les effets indésirables graves, ou car les données probantes sont d’un niveau de confiance faible ou très faible.

Comparaison de différents médicaments systémiques entre eux

Les auteurs de la revue ont trouvé trop peu d'études comparant différents médicaments systémiques les uns aux autres pour déterminer lequel fonctionnait le mieux pour les personnes souffrant d'eczéma modéré à sévère.

Ce que cela signifie

Les données probantes montrent que, par rapport au placebo, le dupilumab améliore les symptômes des personnes souffrant d'eczéma modéré à sévère dans les 16 semaines suivant le traitement et peut être associé à moins d'événements indésirables graves.

Les auteurs de la revue ont trouvé trop peu d'études solides pour conclure si le dupilumab améliore les symptômes au-delà de 16 semaines, ou si ce médicament fonctionne mieux que les anciens médicaments systémiques. Les études futures doivent comparer les différents traitements systémiques au-delà de 16 semaines chez les personnes souffrant d'eczéma modéré à sévère.

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Les données probantes de cette revue Cochrane sont à jour jusqu'en août 2019.

Conclusions des auteurs: 

Nos résultats indiquent que le dupilumab est le traitement biologique le plus efficace contre l'eczéma. Par rapport au placebo, le dupilumab réduit les signes et les symptômes de l'eczéma à court terme chez les personnes souffrant d'eczéma atopique modéré à sévère. Les critères de jugement à court terme des essais cliniques n'ont pas révélé de nouveaux problèmes de tolérance pour le dupilumab. Dans l'ensemble, les données probantes de l'efficacité de la plupart des autres traitements immunosuppresseurs de l'eczéma atopique modéré à sévère sont d’un niveau de confiance faible ou très faible.

Étant donné le manque de données comparant les traitements conventionnels et les traitements biologiques plus récents pour les critères de jugement primaires, il reste une grande incertitude quant au classement de l'efficacité et de la tolérance des traitements conventionnels tels que la ciclosporine et des traitements biologiques tels que le dupilumab.

La plupart des études ont été contrôlées par placebo et n'ont évalué que l'efficacité à court terme des agents immunosuppresseurs. D'autres essais contrôlés randomisés faisant des comparaisons directes, d'une puissance suffisante, devraient évaluer l'efficacité et la tolérance à long terme des traitements disponibles pour l'eczéma modéré à sévère.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

L'eczéma est une affection cutanée inflammatoire, récurrente et chronique. Elle a de graves répercussions sur la qualité de vie et les résultats économiques, en particulier pour les personnes souffrant d'un eczéma modéré à sévère. Divers traitements permettent de contrôler durablement la maladie ; toutefois, leur avantage relatif reste incertain en raison du nombre limité d'essais comparant directement les traitements.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la tolérance comparatives de différents types de traitements immunosuppresseurs systémiques pour l'eczéma modéré à sévère en utilisant une méta-analyse en réseau et générer un classement des traitements immunosuppresseurs systémiques disponibles pour l'eczéma en fonction de leur efficacité et de leur tolérance.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes jusqu'en août 2019 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la peau, CENTRAL, MEDLINE et Embase.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) d'agents immunosuppresseurs systémiques pour l'eczéma atopique modéré à sévère, comparés à un placebo ou à tout autre traitement éligible de l'eczéma.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons synthétisé les données en utilisant l'analyse par paires et la méta-analyse en réseau pour comparer les traitements et les classer en fonction de leur efficacité.

L'efficacité a été évaluée principalement en déterminant la proportion de participants ayant obtenu une amélioration d'au moins 75 % de indice de surface et de sévérité de l'eczéma (Eczema Area and Severity Index, EASI-75) et une amélioration de la mesure de l’eczéma par le patient (Patient-Oriented Eczema Measure, POEM). La tolérance a été évaluée principalement en considérant la proportion de participants présentant des événements indésirables graves (EIG) et une infection.

Nous avons estimé que le suivi à court terme était de ≤ 16 semaines et le suivi à long terme de > 16 semaines.

Nous avons évalué le niveau de confiance de l'ensemble des données probantes de la méta-analyse en réseau pour ces critères de jugement primaires en utilisant six domaines de l’outil de notation de la confiance de la Méta-Analyse en Réseau (Confidence in Network Meta-Analysis, CINeMA) .

Résultats principaux: 

Nous avons inclus un total de 74 études, avec 8177 participants randomisés. Environ 55 % des participants étaient des hommes, avec une moyenne d'âge de 32 ans (intervalle de 2 à 84 ans), bien que l'âge et le sexe n'aient pas été déclarés pour 419 et 902 participants, respectivement. La plupart des essais inclus étaient contrôlés par placebo (65 %), 34 % étaient des études comparatives directes (15 % évaluaient les effets de différentes doses d'un même médicament) et 1 % étaient des études à bras multiples avec un comparateur actif et un placebo.

Tous les essais ont inclus des participants souffrant d'un eczéma modéré à sévère, mais 62 % des études n'ont pas séparé les données selon la gravité ; 38 % des études n'ont évalué que l'eczéma sévère. La durée totale des essais inclus varie de 2 semaines à 60 mois, tandis que la durée du traitement varie d'une seule dose (CIM331, KPL-716) à 60 mois (méthotrexate (MTX)).

Soixante-dix études étaient disponibles pour une synthèse quantitative ; cette revue a évalué 29 agents immunosuppresseurs provenant de trois classes d'interventions. Il s'agissait (1) des traitements classiques, la ciclosporine étant la plus souvent évaluée ; (2) des traitements à base de petites molécules, notamment les inhibiteurs de la phosphodiestérase (PDE)-4, les inhibiteurs de la tyrosine kinase et les inhibiteurs de la Janus kinase (JAK) ; et (3) les traitements biologiques, y compris les récepteurs anti-CD31, les anticorps monoclonaux anti-interleukine (IL)-22, anti-IL-31, anti-IL-13, anti-IL-12/23p40, anti-OX40, anti-TSLP, anti-CRTH2 et anti-immunoglobuline E (IgE), mais le plus souvent le dupilumab.

La plupart des essais (73) ont évalué des critères de jugement à court terme, d'une durée allant de 2 à 16 semaines, tandis que 33 essais ont évalué des critères de jugement à long terme, d'une durée allant de 5 à 60 mois. Tous les participants étaient issus d'un milieu hospitalier. Cinquante-deux études ont déclaré une source de financement, et parmi celles-ci, les entreprises pharmaceutiques en ont financé 88%. Nous avons évalué 37 études comme étant à haut risque ; 21, à risque incertain, et 16, à faible risque de biais, les études étant le plus souvent à haut risque de biais d'attrition.

La méta-analyse en réseau suggère que le dupilumab se classe au premier rang en termes d'efficacité par rapport aux autres traitements biologiques. Le dupilumab est plus efficace que le placebo pour atteindre l'EASI-75 (risque relatif (RR) 3,04, intervalle de confiance (IC) à 95% 2,51 à 3,69) et améliorer le score POEM (différence moyenne 7,30, IC à 95% 6,61 à 8,00) lors d'un suivi à court terme (données probantes d’un niveau de confiance élevé).

Des données probantes d’un niveau de confiance très signifie que nous sommes incertains des effets du dupilumab par rapport au placebo, en ce qui concerne la proportion de participants qui atteignent l'EASI-75 (RR 2,59, IC à 95% 1,87 à 3,60) lors du suivi à long terme.

Des données probantes d’un niveau de confiance faible indiquent que le tralokinumab pourrait être plus efficace que le placebo pour obtenir un EASI-75 à court terme (RR 2,54, IC à 95% 1,21 à 5,34), mais il n'y avait pas de données probantes relatives au tralokinumab qui nous permettent d'évaluer le suivi à court terme du POEM ou le suivi à long terme de l'EASI-75.

Nous sommes incertains de l'effet de l’ustékinumab par rapport au placebo pour atteindre l'EASI-75 (suivi à long terme : RR 1,17, IC à 95% 0,40 à 3,45 ; suivi à court terme : RR 0,91, IC à 95% 0,28 à 2,97 ; tous les deux avec des données probantes d’un niveau de confiance très faible). Nous n'avons pas trouvé de données probantes sur l'ustékinumab pour le critère de jugement POEM.

Nous ne savons pas si les autres agents immunosuppresseurs qui ont ciblé nos principaux critères de jugement influencent l'obtention de l'EASI-75 à court terme par rapport au placebo en raison de données probantes d’un niveau de confiance faible à très faible.

Le dupilumab et l'ustékinumab ont été les seuls agents immunosuppresseurs évalués pour l'EASI-75 à long terme. Le dupilumab a été le seul agent dont l'amélioration du POEM a été évaluée lors du suivi à court terme.

Des données probantes d’un niveau de confiance faible à modéré indiquent une proportion plus faible de participants présentant des effets indésirables graves après le traitement par QAW039 et le dupilumab par rapport au placebo pendant le suivi à court terme, mais les données probantes d’un niveau de confiance faible à très faible n'indiquent aucune différence dans les effets indésirables graves pendant le suivi à court terme d'autres agents immunosuppresseurs par rapport au placebo.

Les données probantes relatives aux effets des agents immunosuppresseurs sur le risque de toute infection pendant le suivi à court terme et les effets indésirables graves pendant le suivi à long terme par rapport au placebo étaient peu ou très peu certaines mais n'indiquaient pas de différence.

Nous n'avons pas identifié de différences dans les autres effets indésirables (EI), mais le dupilumab est associé à des EI spécifiques, notamment l'inflammation oculaire et l'éosinophilie.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Iltimass Gouazar et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.