¿Qué medicación administrada por vía oral o mediante inyección funciona mejor para tratar la dermatitis atópica moderada a grave?

¿Por qué es importante esta pregunta?

La dermatitis atópica es una enfermedad persistente que causa piel seca, agrietada y con picor. Las personas con dermatitis atópica leve presentan eccema en pequeñas áreas de la piel y las personas con dermatitis moderada presentan eccemas más grandes, más rojos o hinchados. Las personas con dermatitis atópica grave tienen costras rojas y piel rota (que puede rezumar líquido) que aparecen por todo el cuerpo.

Aunque actualmente no existe una cura para la dermatitis atópica, hay tratamientos que tienen como objetivo aliviar los síntomas. Por lo general, la primera opción de tratamiento es aplicar cremas, ungüentos o líquidos en la piel afectada. Si esto no funciona, es posible tomar medicamentos por vía oral o inyectada que funcionan en todo el cuerpo (sistémicos).

Hay muchos medicamentos sistémicos disponibles para la dermatitis atópica. Para ayudar a las personas a decidir cuál es el más apropiado para controlar sus síntomas, se revisó la evidencia sobre los beneficios y los riesgos de los diferentes medicamentos sistémicos para las personas con dermatitis atópica moderada o grave. En particular, se quería averiguar:

- si algunos medicamentos tenían más probabilidades que otros de tener un efecto positivo importante sobre los síntomas (definido como una mejora de al menos un 75% en el índice Eczema Area and Severity Index [EASI], o una mejora en la Patient-Oriented Eczema Measure (POEM), dos escalas utilizadas por los médicos para evaluar los cambios en los síntomas del¡ la dermatitis atópica).

- si algunos medicamentos están asociados con reacciones no deseadas más graves, incluida la infección, que otros.

Cómo se identificó y evaluó la evidencia

En primer lugar, se buscó en la literatura médica estudios controlados aleatorizados (estudios en los que las personas se dividen al azar en diferentes grupos de tratamiento), porque estos estudios proporcionan la evidencia más robusta sobre los efectos de un tratamiento. Luego se compararon los resultados de los estudios y se resumió la evidencia de los mismos. Finalmente se evaluó la certeza de la evidencia. Para ello, se consideraron factores como la forma en que se realizaron los estudios, el tamaño de los mismos y la consistencia de los hallazgos entre los estudios. Según las evaluaciones, la evidencia se calificó como de certeza muy baja, baja, moderada o alta.

Datos encontrados

Se encontraron 74 estudios que involucraron a un total de 8177 personas con dermatitis atópica moderada a grave. Los estudios duraron entre dos semanas y 60 meses. Los tratamientos recibidos variaron desde una dosis única y puntual hasta dosis semanales durante 60 meses. Estos estudios evaluaron 29 medicamentos diferentes comparándolos con un placebo (tratamiento falso) o con otro medicamento, o comparando diferentes dosis del mismo medicamento. El medicamento que se estudió con más frecuencia fue el dupilumab (12 estudios), una versión de laboratorio de una proteína que bloquea partes del sistema inmunitario involucradas en la causa de la dermatitis atópica.

Dupilumab versus placebo

La evidencia de certeza alta muestra que, en comparación con un placebo u otras proteínas fabricadas en laboratorio, el dupilumab mejora los síntomas de las personas con dermatitis atópica de moderada a grave a corto plazo (dentro de las 16 semanas de tratamiento). No está claro si esta mejora se mantiene después de 16 semanas porque ningún estudio ha analizado los cambios en las puntuaciones de la POEM más allá de ese tiempo, y porque la evidencia de los estudios que midieron las puntuaciones del EASI fueron de certeza muy baja. El dupilumab puede estar asociado con menos episodios no deseados graves en comparación con el placebo (evidencia de certeza baja).

Otros medicamentos sistémicos versus placebo

La evidencia sobre los beneficios y riesgos de otros medicamentos sistémicos en comparación con el placebo es limitada porque ningún estudio ha medido sus efectos sobre la mejora de los síntomas o los efectos graves no deseados, o porque la certeza de la evidencia es baja o muy baja.

Comparando diferentes medicamentos sistémicos entre sí

Los autores de la revisión encontraron muy pocos estudios que compararan diferentes medicamentos sistémicos entre sí para determinar cuál funcionaba mejor para las personas con dermatitis atópica moderada a grave.

¿Qué significa esto?

La evidencia muestra que, en comparación con placebo, el dupilumab mejora los síntomas de las personas con dermatitis atópica moderada a grave dentro de las 16 semanas de tratamiento y puede estar asociado a episodios no deseados graves.

Los autores de la revisión encontraron muy pocos estudios robustos para concluir si el dupilumab mejora los síntomas más allá de las 16 semanas, o si funciona mejor que los medicamentos sistémicos más antiguos. Los estudios futuros deben comparar diferentes tratamientos sistémicos más allá de las 16 semanas en personas con dermatitis atópica moderada a grave.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta agosto de 2019.

Conclusiones de los autores: 

Los hallazgos indican que el dupilumab es el tratamiento biológico más efectivo para la dermatitis atópica. En comparación con el placebo, el dupilumab reduce los signos y síntomas de la dermatitis a corto plazo para las personas con dermatitis de moderada a grave. Los desenlaces de seguridad a corto plazo de los ensayos clínicos no revelaron nuevos problemas de seguridad con el dupilumab. En general, la evidencia de la eficacia de la mayoría de los demás tratamientos inmunosupresores para la dermatitis atópica moderada a grave es de certeza baja o muy baja.

Dada la falta de datos que comparan los tratamientos biológicos convencionales con los más recientes en lo que respecta a los desenlaces principales, sigue habiendo una gran incertidumbre para clasificar la eficacia y la seguridad de los tratamientos convencionales como la ciclosporina y los tratamientos biológicos como el dupilumab.

La mayoría de los estudios estaba controlada con placebo y evaluaba solo la eficacia a corto plazo de los agentes inmunosupresores. Otros ECA comparativos con potencia suficiente deben evaluar la eficacia y seguridad a largo plazo de los tratamientos disponibles para la dermatitis atópica de moderada a grave.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La dermatitis atópica es un trastorno cutáneo inflamatorio común, crónico y recurrente. Afecta gravemente a la calidad de vida y a los desenlaces económicos, especialmente en el caso de las personas con dermatitis atópica moderada a grave. Diversos tratamientos permiten un control sostenido de la enfermedad. Sin embargo, su beneficio relativo sigue siendo incierto debido al número limitado de ensayos que comparan directamente los tratamientos.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad comparativas de diferentes tipos de tratamientos inmunosupresores sistémicos para la dermatitis atópica de moderada a grave mediante un metanálisis en red (MAR) y generar clasificaciones de los tratamientos inmunosupresores sistémicos disponibles para la dermatitis atópica según su eficacia y seguridad.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta agosto de 2019: el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE y Embase.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de agentes inmunosupresores sistémicos para la dermatitis atópica moderada a grave en comparación con el placebo o cualquier otro tratamiento apto para la dermatitis.

Obtención y análisis de los datos: 

Se sintetizaron los datos mediante análisis de pares y MAR para comparar los tratamientos y clasificarlos según su eficacia.

La efectividad se evaluó principalmente determinante la proporción de participantes que consiguieron una mejora de al menos el 75% en el índice Eczema Area and Severity Index (EASI75) y en la escala Patient-Oriented Eczema Measure (POEM). La seguridad se evaluó principalmente considerando la proporción de participantes con episodios adversos graves (EAG) e infección.

Se consideró que el seguimiento a corto plazo era ≤ 16 semanas y el seguimiento a largo plazo era > 16 semanas.

Se evaluó la certeza del conjunto de evidencia del MAR para estos desenlaces principales utilizando seis dominios del sistema de calificación CiNEMA.

Resultados principales: 

Hasta el presente, se incluyó un total de 74 estudios con 8177 participantes asignados al azar. Aproximadamente el 55% de los participantes eran varones, con una edad media de 32 años (rango de dos a 84 años), aunque no se informó de la edad ni del sexo de 419 y 902 participantes, respectivamente. La mayoría de los ensayos incluidos estaba controlada con placebo (65%), el 34% fueron estudios comparativos (el 15% evaluó los efectos de diferentes dosis de un mismo fármaco), y el 1% fueron estudios con varios grupos con un comparador activo y placebo.

Todos los ensayos incluyeron participantes con dermatitis atópica moderada a grave, pero el 62% de los estudios no separó los datos por gravedad, el 38% de los estudios evaluó solamente la dermatitis grave. La duración total de los ensayos incluidos osciló entre dos semanas y 60 meses, mientras que la duración del tratamiento varió entre una dosis única (CIM331, KPL-716) y 60 meses (metotrexato (MTX)).

Se disponía de 70 estudios para realizar una síntesis cuantitativa; esta revisión evaluó 29 agentes inmunosupresores de tres clases de intervenciones. Estos incluían (1) tratamientos convencionales, con la ciclosporina evaluada más comúnmente; (2) tratamientos de moléculas pequeñas, incluyendo inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE)-4, inhibidores de la tirosina cinasa, e inhibidores de la Janus cinasa (JAK); y (3) tratamientos biológicos, incluyendo receptores anti-CD31, anti-interleucina (IL)-22, anti-IL-31, anti-IL-13, anti-IL-12/23p40, anti-OX40, anti-TSLP, anti-CRTH2, y anti-inmunoglobulina E (IgE) anticuerpos monoclonales, pero más frecuentemente dupilumab.

La mayoría de los ensayos (73) evaluó los desenlaces a corto plazo, con una duración de dos a 16 semanas, mientras que 33 ensayos evaluaron los desenlaces a largo plazo, con una duración de cinco a 60 meses. Todos los participantes se encontraban en un contexto hospitalario. Cincuenta y dos estudios declararon una fuente de financiación, y de ellos, las empresas farmacéuticas financiaron el 88%. Se calificaron 37 estudios de riesgo de sesgo alto; 21 poco claro, y 16 bajo. Los estudios presentaban con más frecuencia riesgo de sesgo de desgaste alto.

El metanálisis en red sugiere que el dupilumab ocupa el primer lugar en cuanto a eficacia cuando se compara con otros tratamientos biológicos. El dupilumab es más efectivo que el placebo para lograr el EASI75 (riesgo relativo (RR) 3,04; intervalo de confianza (IC) del 95%: 2,51 a 3,69) y la mejoría en la puntuación del POEM (diferencia de medias 7,30; IC del 95%: 6,61 a 8,00) en el seguimiento a corto plazo (evidencia de certeza alta).

La evidencia de certeza muy baja demuestra que no están claros los efectos del dupilumab en comparación con el placebo, en cuanto a la proporción de participantes que logran EASI75 (RR 2,59; IC del 95%: 1,87 a 3,60) en un seguimiento a más largo plazo.

La evidencia de certeza baja indica que el tralokinumab podría ser más efectivo que el placebo para lograr un EASI75 a corto plazo (RR 2,54; IC del 95%: 1,21 a 5,34), pero no había evidencia de que el tralokinumab permitiera evaluar el seguimiento a corto plazo del POEM o el seguimiento a largo plazo del EASI75.

No está claro el efecto del ustekinumab comparado con el placebo para lograr el EASI75 (seguimiento a largo plazo: RR 1,17, IC del 95%: 0,40 a 3,45; seguimiento a corto plazo: RR 0,91; IC del 95%: 0,28 a 2,97; certeza muy baja en ambos casos). No se encontró ninguna evidencia del ustekinumab para el desenlace POEM.

No está claro que otros agentes inmunosupresores dirigidos a los desenlaces clave influyan en el logro de EASI75 a corto plazo en comparación con el placebo debido a la evidencia de certeza baja o muy baja.

El dupilumab y el ustekinumab fueron los únicos agentes inmunosupresores evaluados para el EASI75 a largo plazo. El dupilumab fue el único agente evaluado para mejorar el POEM durante el seguimiento a corto plazo.

La evidencia de certeza moderada a baja indica una menor proporción de participantes con EAG después del tratamiento con QAW039 y dupilumab en comparación con el placebo durante el seguimiento a corto plazo, pero la evidencia de certeza baja a muy baja no indica ninguna diferencia en los EAG durante el seguimiento a corto plazo de otros agentes inmunosupresores en comparación con el placebo.

La evidencia de los efectos de los agentes inmunosupresores en el riesgo de cualquier infección durante el seguimiento a corto plazo y de los EAG durante el seguimiento a largo plazo, en comparación con el placebo, eran de certeza baja o muy baja, pero no indicaban una diferencia.

No se identificaron diferencias en otros episodios adversos (EA), pero el dupilumab se asocia con EA específicos, incluyendo la inflamación de los ojos y la eosinofilia.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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