คำถามของการทบทวนวรรณกรรม
นักวิจัยประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของวัคซีนป้องกันโรคงูสวัดในผู้สูงอายุที่มีสุขภาพดี
ความเป็นมา
ไวรัส varicella zoster ทำใหเกิดโรคอีสุกอีใสและสามารถยังคงอยู่ในเซลล์ประสาทโดยไม่ทำให้เกิดอาการใด ๆ ได้เป็นเวลาหลายปี ไวรัสสามารถถูกกระตุ้นให้เดินทางผ่านเส้นประสาทไปยังผิวหนังและไปทำให้เกิดเป็นตุ่มน้ำที่ผิวหนังตามแนวของเส้นประสาท ภาวะนี้เรียกว่างูสวัด (herpes zoster) และส่วนใหญ่จะเป็นในคนที่มีภูมิต้านทานต่ำ เช่น ผู้สูงอายุ ก่อนที่จะเกิดมีตุ่มน้ำ, อาจมีอาการคัน, อาการชา, หรือปวดตรงบริเวณที่จะมีตุ่มขึ้นก่อน โรคงูสวัดทำให้เกิดการอักเสบของเส้นประสาทและอาการปวดอย่างรุนแรงที่อาจส่งผลต่อคุณภาพชีวิต อุบัติการณ์ของงูสวัดอยู่ระหว่าง 2.08 ถึง 6.20 รายต่อประชากร 1000 คน-ปี (หมายถึงจำนวนของผู้ป่วยรายใหม่ต่อประชากรที่มีความเสี่ยงในช่วงเวลาที่กำหนด) จำนวนผู้ป่วยนี้กำลังเพิ่มขึ้นเนื่องจากคนเรามีอายุยืนยาวขึ้น
การศึกษานี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane หลังจากมีการปรับปรุงครั้งล่าสุดในปี ค.ศ. 2016
ช่วงเวลาที่สืบค้น
31 มกราคม 2019
ลักษณะของการศึกษา
ผูวิจัยรวบรวมการศึกษาใหม่ 11 เรื่อง ที่มีผู้เข้าร่วม 18,615 รายในการปรับปรุงนี้; การทบทวนนี้จึงรวมหลักฐานจากการศึกษา 24 เรื่องที่มีผู้เข้าร่วมทั้งหมด 88,531 ราย การศึกษาส่วนใหญ่ดำเนินการในประเทศที่มีรายได้สูงในยุโรปและอเมริกาเหนือ ขณะที่สองการศึกษาดำเนินการในประเทศญี่ปุ่น ผู้เข้าร่วมการศึกษาเป็นผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดีอายุ 60 ปีหรือมากกว่า และไม่มีปัญหาในการต่อสู้กับการติดเชื้อ ส่วนใหญ่เป็นสตรีคอเคเซี่ยน (เข้าใจว่าเป็นคนผิวขาว) ระยะเวลาการติดตามผลตั้งแต่ 28 วัน ถึง 7 ปี รายงานการศึกษาหลักทั้งหมดได้รับการเผยแพร่เป็นภาษาอังกฤษ
แหล่งเงินทุนการวิจัย
การศึกษาส่วนใหญ่ได้รับการสนับสนุนจากบริษัทยา หนึ่งการศึกษาได้รับเงินทุนจากมูลนิธิวิจัยของมหาวิทยาลัย
ผลการศึกษาที่สำคัญ
การศึกษาขนาดใหญ่ที่มีคุณภาพสูงหนึ่งเรื่อง ซึ่งมีผู้เข้าร่วม 38,546 รายและมีอายุเท่ากับหรือมากกว่า 60 ปี เปรียบเทียบวัคซีน LZV กับวัคซีนหลอก (ให้หนึ่งครั้งโดยการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง) พบว่าวัคซีนที่ใช้สามารถป้องกันโรคงูสวัดได้นานถึง สามปี ผลข้างเคียงของวัคซีนส่วนใหญ่น้อยถึงปานกลางทั้งสำหรับอาการของระบบต่าง ๆ ของร่างกายเช่นเดียวกับการเกิดปฏิกิริยาเฉพาะตำแหน่งที่ฉีด
Rzv เป็นวัคซีนใหม่ที่มีส่วนประกอบเล็ก ๆ ของไวรัส varicella zoster บวกกับสารกระตุ้นภูมิต้านทาน (adjuvant) สารกระตุ้นภูมต้านทานเป็นสารที่ช่วยเพิ่มการตอบสนองของร่างกายกต่อสิ่งกระตุ้น (แบคทีเรีย, ไวรัส, และสารที่แปลกปลอมและเป็นอันตราย) เพื่อปกป้องร่างกาย วัคซีนนี้ต้องฉีดเข้ากล้ามเนื้อสองครั้ง โดยฉีดห่างกันสองถึงหกเดือน มีการศึกษาสองเรื่อง (ผู้เข้าร่วมศึกษา 29,311 รายในการประเมินความปลอดภัยและผู้เข้าร่วม 22,022 รายในการประเมินประสิทธิภาพ) เปรียบเทียบวัคซีน RZV กับวัคซีนหลอก รายงานว่าคนที่ได้รับ RZV เป็น โรคงูสวัดน้อยกว่าแต่มีอาการข้างเคียงของระบบต่าง ๆ และมีปฏิกิริยาที่ตำแหน่งที่ฉีดมากกว่ากลุ่มที่ได้วัคซีนหลอก ผู้เข้าร่วมศึกษาส่วนใหญ่รายงานว่าผลข้างเคียงเหล่านี้มีความรุนแรงน้อยถึงปานกลาง ข้อสังเกตสำคัญที่จะต้องทราบคือจำนวนของผู้เข้าร่วมที่ไม่ได้รับวัคซีนครั้งที่สองในกลุ่มวัคซีนที่ทดสอบมีมากกว่ากลุ่มที่ได้วัคซีนหลอก
คุณภาพของหลักฐาน
นักวิจัยประเมินคุณภาพโดยรวมของหลักฐานเป็นปานกลาง เนื่องจากการศึกษามีผู้เข้าร่วมจำนวนมาก
LZV และ RZV มีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคงูสวัดนานถึงสามปี (การศึกษาหลักไม่ได้ติดตามผู้เข้าร่วมนานมากกว่าสามปี) จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีข้อมูลที่จะแนะนำการฉีดวัคซีนกระตุ้นหลังจากได้รับวัคซีนพื้นฐานตามกำหนดสำหรับวัคซีนแต่ละชนิด วัคซีนทั้งสองชนิดทำให้เกิดอาการข้างเคียงของระบบทั่วร่างกายและอาการเฉพาะที่ที่ตำแหน่งที่ฉีดโดยมีความรุนแรงระดับน้อยถึงปานกลาง
โรคงูสวัดเป็นโรคเกี่ยวกับระบบประสาทและผิวหนัง โดยเกิดจากการกระตุ้นของไวรัส varicella ซึ่งเป็นไวรัสตัวเดียวกันกับไวรัสที่ทำให้เกิดโรคอีสุกอีใส หลังจากอาการของโรคอีสุกอีใสหายไป ไวรัสสามารถยังคงอยู่อย่างสงบในเซลล์ประสาท dorsal ganglia ของกระดูกสันหลัง เมื่อเวลาผ่านไปหลายปีและบุคคลนั้นมีภูมิคุ้มกันลดลง ไวรัส varicella zoster (vzv) จะมีการถูกกระตุ้นและทำให้เกิดโรคงูสวัด ซึ่งจะมีอาการปวดมากและอาจมีอาการนานหลายสัปดาห์หรือเดือนและส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของคนที่เป็นโรคอย่างมีนัยสำคัญ โดยธรรมชาติเมื่อคนเรามีอายุมากขึ้น จะมีการการลดลงของภูมิคุ้มกันชนิดพึ่งเซลล์ (cellular immunity) และเหตุนี้เป็นปัจจัยที่ทำให้ผู้สูงอายุมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคงูสวัด การฉีดวัคซีนที่ประกอบด้วยเชื้อไวรัส VZV ที่ทำให้อ่อนฤทธ์ จะไปกระตุ้นการสร้างลิมโฟซัยท์ชนิด T เซลล์ที่เฉพาะเจาะจงสำหรับเชื้อไวรัส VZV เพื่อใช้ป้องกันการกระตุ้นตัวไวรัส VZV ได้ องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาได้อนุมัติวัคซีนงูสวัดที่ผลิตด้วยไวรัสที่ทำให้อ่อนฤทธ์ คือวัคซีนงูสวัดชนิดเชื้อมีชีวิต (LZV) สำหรับใช้ในผู้ใหญ่ที่มีอายุมาก และวัคซีนชนิดนี้ได้รับการทดสอบในประชากรจำนวนมาก วัคซีนแบบใหม่ที่ใช้สารกระตุ้นภูมิต้านทานไป recombinant กับบางส่วนของเชื้อ VZV ไวรัส เรียกว่า recombinant zoster vaccine (RZV) ก็ได้รับการอนุมัติแล้ว วัคซีนนี้ประกอบด้วย recombinant VZV glycoprotein E และ สารกระตุ้นภูมิต้านทานที่เรียกว่า liposome-based AS01B
การศึกษานี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane หลังจากมีการปรับปรุงครั้งล่าสุดในปี ค.ศ. 2016
เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการฉีดวัคซีนเพื่อป้องกันโรคงูสวัดในผู้สูงอายุ
สำหรับการปรับปรุงปี 2019 นักวิจัยได้ค้นหาใน the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL ฉบับที่ 1 มกราคม 2019 ), MEDLINE (1948 ถึงมกราคม 2019), Embase ( 2010 ถึงมกราคม 2019), CINAHL (1981 ถึงมกราคม 2019 ), LILACS (1982 ถึงมกราคม 2019), WHO่ ICTRP (เมื่อวันที่ 31 มกราคม 2019) และ ClinicalTrials.gov (เมื่อวันที่ 31มกราคม 2019)
เรารวบรวม randomised controlled trials (RCTs) หรือ quasi-RCTs โดยเปรียบเทียบวัคซีนป้องกันโรคงูสวัด (ไม่จำกัดว่าฉีดกี่ครั้งและไม่จำกัดความแรงของวัคซีน) เทียบกับการปฏิบัติวิธีอื่น ๆ (เช่นการให้วัคซีนป้องกันโรคอีสุกอีใส การให้ยาต้านไวรัส) การให้วัคซีนหลอกหรือไม่มีการให้อะไรเลย ผลลัพธ์ที่ประเมินคืออุบัติการณ์ของการเกิดงูสวัด เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (การเสียชีวิต เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์แบบร้ายแรง ปฏิกิริยาของระบบทั่วร่างกาย หรือปฏิกิริยาเฉพาะตำแหน่งที่ฉีดที่เกิดขึ้นในเวลาใด ๆ หลังจากการฉีดวัคซีน) และการขาดการติดตามต่อ (dropouts)
โดยใช้ระเบียบวิธีการวิจัยตามมาตรฐานของ Cochrane
นักวิจัยรวบรวมการศึกษา 11 เรื่องใหม่ที่มีผู้เข้าร่วม 18,615 รายในการปรับปรุงนี้ การทบทวนครั้งนี้รวมการศึกษาทั้งหมด 24 เรื่องที่มีอาสาสมัคร 88,531 ราย มีเพียงสามการศึกษาที่ประเมินอุบัติการณ์ของงูสวัดในกลุ่มที่ได้รับวัคซีนที่ศึกษากับวัคซีนหลอก การศึกษาส่วนใหญ่ได้ดำเนินการในประเทศที่มีรายได้สูงในยุโรปและอเมริกาเหนือและ Caucasians ที่มีสุขภาพดี (เข้าใจว่าเป็นผู้เข้าร่วมผิวขาว) อายุ 60 ปีหรือมากกว่าโดยไม่มีภูมิคุ้มกันโรคประจำตัว มีการศึกษาสองเรื่องทำในประเทศญี่ปุ่น การศึกษาสิบห้าเรื่องใช้ LZV การศึกษาเก้าเรื่องใช้ RZV
คุณภาพของหลักฐานโดยรวมอยู่ในระดับปานกลาง ข้อมูลส่วนใหญ่สำหรับผลลัพธ์หลัก (อุบัติการณ์ของโรคงูสวัด) และผลลัพธ์รอง (เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และ dropouts) มาจากการศึกษาที่มีความเสี่ยงของการมีอคติต่ำและมีผู้เข้าร่วมเป็นจำนวนมาก
อุบัติการณ์ของโรคงูสวัดที่ติดตามถึงสามปีลดลงในผู้เข้าร่วมที่ได้รับ LZV ( ฉีดหนึ่งเข็มเข้าใต้ผิวหนัง) เมื่อเทียบกับผู้ที่ได้รับวัคซีนหลอก (อัตราส่วนความเสี่ยง (RR) 0.49, ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.43 ถึง 0.56; isk difference (RD) 2%; จำนวนคนที่ต้องฉีดวัคซีนเพื่อทำให้ได้ประโยชน์หนึ่งคน (number needed to treat for an additional beneficial outcome , NNTB) เท่ากับ 50; หลักฐานมีคุณภาพระดับปานกลาง) เป็นการศึกษาที่ใหญ่ที่สุดซึ่งรวมผู้เข้าร่วมถึง 38,546 ราย ไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ฉีดวัคซีนและกลุ่มวัคซีนหลอกสำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (RR 1.08, 95% CI 0.95 ถึง 1.21) หรือเสียชีวิต (RR 1.01, 95% CI 0.92 ถึง 1.11; หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง) กลุ่มที่ฉีดวัคซีนมีอุบัติการณ์ที่สูงขึ้นของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อย่างน้อยหนึ่งอย่าง (RR 1.71, 95% CI 1.38 ถึง 2.11; RD 23%; จำนวนที่ให้วัคซีนสำหรับผลที่เป็นอันตรายเพิ่มขึ้นหนึ่งราย (number needed to treat for an additional beneficial outcome ,NNTH) 4.3 และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของตำแหน่งที่ฉีด (RR 3.73, 95% CI 1.93 ถึง 7.21; RD 28%; NNTH 3.6) โดยมีความรุนแรงระดับน้อยถึงปานกลาง (หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง) ข้อมูลเหล่านี้มาจากการศึกษากับผู้เข้าร่วม 6980 ราย ที่มีอายุ 60 ปีหรือมากกว่า
มีการศึกษาสองเรื่อง (ผู้เข้าร่วม 29,311 รายสำหรับการประเมินความปลอดภัยและผู้เข้าร่วม 22,022 รายสำหรับการประเมินประสิทธิภาพ) เปรียบเทียบ RZV (สองเข็มฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ห่างกันสองเดือน) กับวัคซีนหลอก การติดตามผลเป็นเวลา 3.2 ปีพบว่าผู้เข้าร่วมที่ได้รับวัคซีนใหม่มีอุบัติการณ์ของงูสวัดน้อยลง (RR 0.08, 95% CI 0.03 ถึง 0.23; RD 3%; NNTB 33; หลักฐานที่มีคุณภาพระดับปานกลาง) ไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ฉีดวัคซีนและกลุ่มวัคซีนหลอกสำหรับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง (RR 0.97, 95% CI 0.91 ถึง 1.03) หรือเสียชีวิต (RR 0.94, 95% CI 0.84 ถึง 1.04; หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง) กลุ่มฉีดวัคซีนมีอุบัติการณ์ที่สูงขึ้นของเหตุการณ์ไม่พึงประสงคชนิดใด ๆ ก็ตาม, สำหรับอาการของระบบต่าง ๆ ทั่วร่างกาย (RR 2.23, 95% CI 2.12 ถึง 2.34; RD 33%; NNTH 3.0), และอาการเฉพาะตำแหน่งที่ฉีด (RR 6.89, 95% CI 6.37 ถึง 7.45 ; RD 67%; NNTH 1.5) แม้ว่าผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่รายงานว่ามีอาการข้างเคียงใด ๆ นี้มีความรุนแรงแค่น้อยถึงปานกลาง แต่ความเสี่ยงของการ dropouts (ผู้เข้าร่วมไม่ได้กลับมาสำหรับวัคซีนเข็มที่สอง, สองเดือนหลังจากฉีดเข็มแรก) สูงขึ้นในกลุ่มที่ได้วัคซีนเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้วัคซีนหลอก (RR 1.25, 95% CI 1.13 ถึง 1.39; RD 1%; NNTH 100, หลักฐานมีคุณภาพปานกลาง)
มีเพียงการศึกษาหนึ่งเรื่องที่รายงานว่ารับเงินทุนจากแหล่งที่ไม่ใช่เชิงพาณิชย์ (มูลนิธิวิจัยของมหาวิทยาลัย) การศึกษาอื่นทั้งหมดได้รับเงินทุนจากบริษัทยา
เราไม่ได้ดำเนินการวิเคราะห์แยกกลุ่มย่อยและหาความไว (sensitivity analyses)
บันทึกการแปล แปลโดย ศาสตราจารย์ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เมื่อ 6 มกราคม 2020