پیامهای کلیدی
واکسیناسیون HPV:
- بروز سرطان دهانه رحم را در افرادی که در سن 16 سالگی یا پیشاز آن واکسینه شدند، حدود 80% کاهش میدهد؛
- بروز ضایعات پیشسرطانی دهانه رحم با درجه بالا و زگیلهای آنوژنیتال را کاهش میدهد؛
- با افزایش خطر عوارض جانبی طولانیمدت یا ناباروری همراه نیست؛
- اگر پیشاز سن 16 سالگی، یعنی پیشاز شروع فعالیت جنسی، تجویز شود، موثرتر است.
HPV چیست؟
ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) از طریق تماس جنسی، از جمله رابطه جنسی واژینال، مقعدی یا دهانی، بین افراد منتقل میشود. انواع زیادی از HPV وجود دارند. برخی از انواع آن بیضرر هستند، اما انواع دیگر میتوانند باعث ایجاد سرطان شوند. سرطان دهانه رحم شایعترین نوع سرطانی است که HPV میتواند ایجاد کند، اما باعث بروز سرطان واژن، فرج (vulval)، آلت تناسلی مردانه (penile)، مقعد (anal)، و سر و گردن، همچنین زگیلهای آنوژنیتال (یک عفونت مقاربتی ناشی از انواع خاصی از ویروس پاپیلومای انسانی) نیز میشود. از زمان ابتلا به عفونت HPV، سرطان دهانه رحم معمولا بیشاز 10 سال طول میکشد تا ایجاد شود و دیگر سرطانها به زمان بیشتری نیاز دارند.
واکسنهای HPV چگونه میتوانند مفید باشند؟
در دختران و پسران، واکسنهای HPV با هدف پیشگیری از عفونت HPV تجویز میشوند، که گاهی میتواند باعث ایجاد سرطان و زگیلهای آنوژنیتال شود. واکسنهای HPV در افرادی که قبلا در معرض HPV قرار گرفتهاند، اثربخشی خوبی ندارند. به همین دلیل، اکثر برنامههای واکسیناسیون با هدف ارائه واکسن به جوانان پیشاز شروع فعالیت جنسی آنها انجام میشود.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما به اطلاعات بیشتری در مورد سوالات مربوط به پیامدهای بلندمدت و نادر نیاز داشتیم که نمیتوان با کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (مطالعاتی که در آنها افراد به صورت تصادفی به دو یا چند گروه درمانی اختصاص مییابند) به آنها پاسخ داد:
- تاثیرات واکسیناسیون HPV بر میزان ابتلا به سرطان دهانه رحم، واژن، فرج، مقعد و آلت تناسلی مردانه در سطح جامعه، و مراحل پیشسرطانی بیماری در طول پیشرفت سرطان چیست؟
- تاثیرات انجام واکسیناسیون HPV بر تعداد افرادی که به زگیلهای آنوژنیتال مبتلا میشوند و تعداد افرادی که تحت درمان بیماریهای مرتبط با HPV قرار میگیرند، چیست؟
ما همچنین خواستیم بدانیم که واکسنهای HPV با هرگونه عوارض جانبی، بهویژه مواردی که بیشتر در رسانههای اجتماعی مورد بحث قرار میگیرند، مرتبط هستند یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که تاثیر واکسیناسیون HPV را بر سطوح جمعیتی سرطان دهانه رحم و دیگر سرطانها، ضایعات پیشسرطانی درجه بالا (تغییرات سلولی غیرطبیعی که پساز عفونت HPV پرخطر مداوم رخ میدهند و در صورت عدم درمان میتوانند به سرطان تبدیل شوند)، زگیلهای آنوژنیتال، میزان درمان، عفونتهای HPV و عوارض ناخواسته یا مضر (جانبی) ارزیابی کردند. این مطالعات شامل مواردی بودند که گروههایی از افراد را پساز دریافت واکسن HPV دنبال کرده و مطالعاتی که تغییر در این بیماریها را پساز انجام واکسیناسیون HPV در سطح ملی مشاهده کردند.
ما سایتهای رسانههای اجتماعی (WebMD و X (قبلا Twitter)) را برای یافتن عوارض جانبی رایج مرتبط با واکسیناسیون HPV جستوجو کردیم. مطالعاتی را جستجو و وارد کردیم که تاثیر واکسیناسیون HPV را بر این حوادث ارزیابی کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 225 مطالعه مناسب را از سراسر جهان پیدا کردیم که در مورد مزایا و معایب واکسیناسیون HPV، شامل بیشاز 132 میلیون نفر، گزارش کردند.
واکسیناسیون HPV احتمالا بروز سرطان دهانه رحم را در افرادی که در سن 16 سالگی یا پیشاز آن واکسینه شدند، حدود 80% کاهش میدهد. این میزان کاهش برای افرادی که دیرتر واکسینه میشوند، کمتر است.
واکسیناسیون HPV احتمالا بروز ضایعات پیشسرطانی دهانه رحم با درجه بالا (+CIN3؛ CIN3؛ +CIN2 و CIN2) و همچنین زگیلهای آنوژنیتال را کاهش میدهد. باز هم، میزان کاهش در تعداد افرادی که واکسن HPV را در سن 16 سالگی یا پیشاز آن دریافت کردند، بیشتر است.
شواهدی با قطعیت پائینتر در مورد تاثیر واکسیناسیون HPV بر بیماریهای نادری که مدت زمان بسیار بیشتری برای ایجاد نیاز دارند، مانند آدنوکارسینوم درجا، دیگر ضایعات پیشسرطانی و دیگر سرطانهای مرتبط با HPV (مانند سرطان واژن، فرج، مقعد و آلت تناسلی) وجود داشت. ما مطالعات کمتری را در مورد این پیامدها شناسایی کردیم.
برای اکثر عوارض جانبی خاصی که بررسی کردیم، از جمله سندرم تاکیکاردی اورتوستاتیک وضعیتی، سندرم خستگی مزمن/انسفالومیلیت میالژیک، فلج، سندرم درد منطقهای پیچیده، سندرم گیلن باره و ناباروری، شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت که واکسیناسیون HPV احتمالا خطر ابتلا به آنها را افزایش نمیدهد. واکسیناسیون HPV فعالیت جنسی را نیز افزایش نداد.
به نظر میرسد واکسیناسیون HPV میزان درمان مرتبط با بیماری HPV را نیز کاهش میدهد، حضور در برنامههای غربالگری دهانه رحم را افزایش داده و عفونتهای HPV را کم میکند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به نتایج خود در مورد سرطان دهانه رحم، بیماری دهانه رحم با درجه بالا، زگیلهای آنوژنیتال و عوارض خاص، اطمینان متوسطی داریم. بااینحال، انجام مطالعات بهتر و بزرگتر میتوانند نتایج قابل اعتمادتر و دقیقتری را در مورد میزان محافظت نشان دهند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا سپتامبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
واکسیناسیون ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) پتانسیل افزایش پیشگیری از سرطان دهانه رحم (cervical cancer) را دارد، بهویژه در کشورهایی که برنامههای غربالگری در حال حاضر مقرونبهصرفه یا عملی نیستند. بررسی عوارض جانبی نادر و مزایای بلندمدت واکسیناسیون HPV، مانند تاثیرات آن بر میزان بروز سرطان، در کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) دشوار است و برای هدایت تصمیمگیری به دادههای بزرگی از مطالعات در سطح جمعیت نیاز دارد.
اهداف
هدف ما ارزیابی تاثیرات برنامههای واکسیناسیون HPV بر بیماریهای مرتبط با HPV و آسیبهای ناشی از واکسیناسیون در سطح جمعیت بود.
روشهای جستوجو
در 11 سپتامبر 2024، جستوجوهای الکترونیکی را در CENTRAL ( کتابخانه کاکرین )، Ovid MEDLINE و Ovid Embase انجام دادیم. ما وبسایتهای تولیدکنندگان واکسن را جستوجو کرده و فهرست منابع را از فهرست مطالعات HPV و دیگر مرورهای سیستماتیک مرتبط بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
مطالعاتی را وارد کردیم که تاثیر واکسیناسیون HPV را بر جمعیت عمومی ارزیابی کردند. آنها شامل مطالعاتی در سطح جمعیت بودند که پیامدها را پیشاز و پساز واکسیناسیون HPV مقایسه کردند. ما مطالعات مقایسهای و تصادفیسازینشده را در سطح فردی، مانند مطالعات کوهورت، مطالعات مورد-شاهدی، مطالعات مقطعی (cross-sectional) و مطالعه سری موارد (case series) خود-کنترلی نیز وارد کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از روشهای توصیهشده توسط کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم، استخراج دادهها را با استفاده از فرمهای از پیش آزمایششده استخراج دادهها انجام دادند. خطر سوگیری (bias) همه برآوردهای اثرگذاری (effect estimate) واردشده را با استفاده از ابزار مختلف براساس طراحی مطالعه ارزیابی کردیم. سنتز کمّی و کیفی دادهها را بهطور جداگانه براساس پیامد و طراحی مطالعه انجام دادیم. متاآنالیز را روی مطالعاتی انجام دادیم که برآوردهای اثرگذاری تعدیلشده را برای عوامل مخدوشکننده، گزارش کردند، با تمرکز بر افرادی که در سن 16 سالگی یا پیشاز آن (گروه سنی هدف برای واکسیناسیون) واکسن HPV را دریافت کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبهبندی کردیم.
نتایج اصلی
ما 225 مطالعه را از 347 رکورد در این مرور وارد کردیم، که بیشاز 132 میلیون نفر را ارزیابی کردند. ما 86 مطالعه کوهورت، چهار مطالعه مورد-شاهدی، 46 مطالعه مقطعی (cross-sectional)، 69 مطالعه پیشاز و پساز واکسیناسیون (pre-post vaccine)، پنج مطالعه تکمیلی RCT و دو مطالعه سری موارد خود-کنترلی را وارد کردیم. سیزده مطالعه دیگر، بیشاز یک نوع آنالیز را گزارش دادند. از میان مطالعات واردشده، 177 مورد فقط روی زنان، 11 مورد فقط روی مردان و 37 مورد بر ترکیبی از مردان و زنان انجام شدند. خطر سوگیری از خطر کلی متوسط تا خطر بحرانی متغیر بود.
پیامدهای بالینی
شواهدی با قطعیت متوسط از 20 مطالعه وجود داشت که واکسیناسیون HPV بروز سرطان دهانه رحم را کاهش میدهد. پنج مطالعه کوهورت شامل 4,390,243 زن، تخمینهای تعدیلشده را گزارش کردند که نشاندهنده کاهش خطر ابتلا به سرطان دهانه رحم پساز واکسیناسیون HPV در طولانیمدت است (خطر نسبی (RR): 0.37؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 0.56؛ I 2 = 88%). اثر متقابل (interaction) معناداری با سن فرد در زمان واکسیناسیون وجود داشت، و کاهش خطر در افراد جوانتر بیشتر دیده شد. برای افرادی که در سن 16 سالگی یا پیشاز آن واکسینه شدند، که 4.54 میلیون نفر-سال را پوشش میدهد، 80% کاهش خطر ابتلا به سرطان دهانه رحم وجود داشت (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.44؛ I 2 = 69%). یک مطالعه کوهورت، یک مطالعه مورد-شاهدی، یک مطالعه مقطعی و سه مطالعه تکمیلی RCT هیچ موردی را از سرطان دهانه رحم در گروههای واکسن HPV گزارش نکردند. هشت مطالعه پیشاز و پساز واکسیناسیون، هرکدام کاهش بروز سرطان دهانه رحم را پساز واکسیناسیون HPV گزارش کردند، اما دادهها را به شکلی ارائه ندادند که امکان انجام متاآنالیز فراهم باشد.
شواهدی با قطعیت متوسط از 23 مطالعه نشان داد واکسیناسیون HPV بروز نئوپلازی اینترااپیتلیال دهانه رحم درجه 3 یا بالاتر (+CIN3) را کاهش میدهد، از جمله 12 مطالعه کوهورت. برای 1.5 میلیون زن که در سن 16 سالگی یا پیشاز آن در دو مطالعه کوهورت واکسینه شدند، کاهش 74% در بروز +CIN3 در طولانیمدت مشاهده شد (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.56؛ I 2 = 80%). سه مطالعه مورد-شاهدی، یک مطالعه تکمیلی RCT و سه مطالعه مقطعی نیز کاهش خطر +CIN3 را در شرکتکنندگان واکسینهشده گزارش کردند. یک مطالعه مقطعی هیچ تفاوتی را در خطر +CIN3 گزارش نکرد. سه مطالعه پیشاز و پساز واکسیناسیون، کاهش بروز +CIN3 را پساز واکسیناسیون HPV گزارش کردند.
شواهدی با قطعیت متوسط از 37 مطالعه وجود داشت که واکسیناسیون HPV بروز +CIN2 را کاهش میدهد. در مطالعات کوهورت با حضور زنانی که در سن 16 سالگی یا پیشاز آن واکسینه شدند، کاهش خطر در میانمدت (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.65؛ 2 مطالعه کوهورت، 233,468 زن؛ I 2 = 0%) و بلندمدت (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.45؛ 5 مطالعه کوهورت، 6,455,176 زن؛ I 2 = 64%) دیده شد.
شواهدی با قطعیت متوسط از 47 مطالعه نشان داد واکسیناسیون HPV بروز زگیلهای آنوژنیتال را کاهش میدهد. در مطالعات کوهورت با تخمینهای تعدیلشده، تاثیر تجمعی واکسیناسیون HPV بر میزان زگیلهای آنوژنیتال، کاهش 47% را در میانمدت (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.77؛ 4 مطالعه، 6,430,295 زن و 313 مرد؛ I 2 = 98%) و 53% را در بلندمدت (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.61؛ 13 مطالعه، 4.5 میلیون نفر-سال بهعلاوه 5,802,969 زن و مرد؛ I 2 = 99%) نشان داد. بیست و سه مطالعه پیشاز و پساز واکسیناسیون، کاهش بروز زگیلهای آنوژنیتال را پساز واکسیناسیون HPV گزارش کردند. شش مطالعه هیچ تفاوتی را در بروز زگیلهای آنوژنیتال نشان ندادند.
فقط شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیر واکسیناسیون HPV بر بروز آدنوکارسینوم درجا (سه مطالعه) و سرطان ولوو (vulval) (پنج مطالعه) به دست آمد. هیچ مطالعهای شناسایی نشد که میزان عوارض جانبی جدی را پساز واکسیناسیون HPV در سطح جامعه گزارش کرده باشد.
عوارض جانبی خاص
در طیف وسیعی از طراحیهای مطالعاتی، واکسیناسیون HPV با افزایش خطر سندرم تاکیکاردی اورتوستاتیک وضعیتی، سندرم خستگی مزمن/انسفالومیلیت میالژیک، فلج، سندرم درد منطقهای پیچیده، نارسایی زودرس تخمدان، ناباروری یا فعالیت جنسی همراه نبود (همه شواهد با قطعیت متوسط). شواهدی وجود داشت که واکسیناسیون HPV با افزایش خطر سندرم گیلن باره مرتبط (Guillain-Barré) نیست ( شواهد با قطعیت پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
اکنون دادههای بلندمدت پیامد از کشورهای مختلف و از طراحیهای مطالعاتی متفاوت وجود دارند که بهطور مداوم کاهش ابتلا به CIN درجه بالا و سرطان دهانه رحم را در زنانی گزارش میدهند که در اوایل نوجوانی علیه HPV واکسینه شدند. دادهها نشان میدهند که واکسیناسیون نوجوانان پیشاز شروع فعالیت جنسی، مزایای بیشتری دارد. شواهدی وجود دارد که واکسیناسیون HPV خطر ابتلا به شایعترین عوارض جانبی گزارششده را در رسانههای اجتماعی افزایش نمیدهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
