پیامهای کلیدی
- در زنان و دختران 15 تا 25 سال که واکسیناسیون ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) را با سرواریکس (Cervarix)، گارداسیل (Gardasil) یا Gardasil-9 دریافت کردند، در مقایسه با افراد واکسینهنشده، پساز چهار تا شش سال، کاهش اندکی در ضایعات پیشسرطانی دهانه رحم با درجه بالا (سلولهایی با ظاهر غیرطبیعی که در صورت عدم درمان ممکن است به سرطان تبدیل شوند) مشاهده شد. در افرادی که با گارداسیل یا گارداسیل-9 واکسینه شدند، در مقایسه با افراد واکسینهنشده، کاهش اندکی در ضایعات پیشسرطانی فرج (vulva) و واژن (vagina) پساز چهار سال مشاهده شد. واکسیناسیون HPV خطر ابتلا به زگیلهای آنوژنیتال و نیاز به درمان بیماریهای مرتبط با HPV را کاهش داد. هیچ مطالعهای به اندازه کافی طولانی نبود که بتواند در مورد پیشرفت سرطانها گزارشی را ارائه دهد.
- اندکی درد و تورم در محل تزریق پساز واکسیناسیون HPV شایع بود، اما هیچ عارضه جانبی جدی را مشاهده نکردیم.
- اکثر مطالعات شامل افراد 15 سال به بالا بودند، که احتمال بیشتری دارد در معرض عفونت قرار گرفته باشند و بنابراین احتمال کمتری دارد که از واکسیناسیون بهرهمند شوند. این کارآزماییها برای اندازهگیری پیامدهای طولانیمدت مانند ابتلا به سرطان، دوره بسیار کوتاهی داشتند.
ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) چیست؟
HPV یک عفونت شایع است. این بیماری از طریق تماس نزدیک، از جمله رابطه جنسی واژینال، مقعدی یا دهانی، بین افراد منتقل میشود. انواع زیادی از HPV وجود دارند. برخی از انواع آن میتوانند باعث ایجاد سرطان شوند. سرطان دهانه رحم شایعترین نوع آن است، اما میتواند باعث ایجاد سرطان واژن، فرج، آلت تناسلی، مقعد و سر و گردن و زگیلهای آنوژنیتال نیز شود، بنابراین HPV هم مردان و هم زنان را تحت تاثیر قرار میدهد. سرطان دهانه رحم معمولا بیشاز 10 سال پساز عفونت اولیه طول میکشد تا ایجاد شود. دیگر سرطانهای مرتبط با HPV کُندتر رشد میکنند.
واکسنهای HPV چگونه میتوانند کمک کنند؟
واکسنهای HPV با هدف پیشگیری از ابتلا به انواع عفونتهای HPV که گاهی باعث ایجاد سرطان و زگیلهای مقعدی-تناسلی میشوند، ساخته شدهاند. واکسنهای HPV در افرادی که قبلا در معرض HPV قرار گرفتهاند، اثربخشی خوبی ندارند، بنابراین بیشتر برنامههای واکسیناسیون برای جوانان پیشاز شروع فعالیت جنسی است.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم واکسنهای HPV:
- از ایجاد سرطانها و پیشسرطانها (سلولهای غیرطبیعی که در صورت عدم درمان ممکن است به سرطان تبدیل شوند) پیشگیری میکنند؛
- منجر به کاهش نیاز به درمان بیماریهای مرتبط با HPV میشوند؛
- از زگیلهای آنوژنیتال پیشگیری میکنند؛ و
- باعث ایجاد هرگونه عوارض جانبی میشوند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
در جستوجوی مطالعاتی بودیم که موارد زیر را مقایسه کردند:
- یک واکسن HPV بههمراه دارونما (placebo) (واکسن ساختگی)، یک واکسن غیر-HPV یا بدون واکسن؛ یا
- واکسنهای مختلف HPV یا تعداد دوزهای واکسنهای HPV.
نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم. ما توسط یک گروه مشاوره مستقل (Independent Advisory Group)، از جمله مصرفکنندگان، پشتیبانی شدیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 60 مطالعه را با 157,414 بیمار شناسایی کردیم. بزرگترین مطالعه شامل 34,412 نفر و کوچکترین آن، شامل 11 نفر بودند. آنها از 4 روز تا 11 سال پیگیری شدند. مطالعات در سراسر جهان انجام شدند. بیشتر آنها 12 ماه طول کشیدند. شرکتهای داروسازی 44 مطالعه را از نظر مالی حمایت کردند.
نتایج اصلی
- مطالعات به اندازه کافی طولانیمدت نبودند که بتوانند مستقیما در مورد پیشگیری از ابتلا به سرطانها به ما اطلاعات بدهند و بر پیامدهای کوتاهمدتتر متمرکز بودند.
- در زنان و دختران 15 تا 25 سال، سرواریکس و گارداسیل در کوتاهمدت تمام ضایعات پیشسرطانی دهانه رحم با درجه بالا (+CIN2) را کاهش دادند. در زنان بالای 25 سال، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت دیده شد.
- در افراد 15 تا 25 سال، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در ضایعات پیشسرطانی مقعد یا آلت تناسلی با درجه بالا در کوتاهمدت وجود داشت. واکسنهای گارداسیل و گارداسیل-9، ضایعات پیشسرطانی واژن یا فرج را با درجه بالا در این گروه از افراد کاهش دادند.
- واکسیناسیون HPV خطر ابتلا به زگیلهای آنوژنیتال و تعداد افراد 15 تا 25 سال را که نیاز به درمان برای سرطان احتمالی مرتبط با HPV در مراحل اولیه داشتند، کاهش داد.
- مقداری درد و تورم پساز همه واکسنهای HPV شایع بود، اما هیچ عارضه جانبی جدی رخ نداد. ما نمیدانیم که میان واکسنهای مختلف، تفاوتی در میزان خطر وجود دارد یا خیر.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما نگرانیهایی در مورد نحوه انجام برخی مطالعات داشتیم، که ممکن است بر برخی نتایج تاثیر بگذارند. ما به شواهد مربوط به عوارض جانبی جدی، درمان بیماریهای مرتبط با HPV، ضایعات پیشسرطانی دهانه رحم، واژن و فرج، و زگیلهای آنوژنیتال، اطمینان متوسطی داریم. ما به شواهد مربوط به سرطان و ضایعات پیشسرطانی آلت تناسلی و مقعد اطمینان کمتری داریم زیرا موارد کمی وجود داشتند، مطالعات برای اندازهگیری سرطان بسیار کوتاهمدت بودند، و سن افراد در این مطالعات بیشتر از افرادی بود که واکسن دریافت کردند.
بسیاری از مطالعات توسط شرکتهای داروسازی تامین مالی شدند، اما در مقایسه با مطالعات با تامین مالی مستقل، هیچ تفاوتی را پیدا نکردیم.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 18 سپتامبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
سرطان دهانه رحم چهارمین علت شایع مرگومیر ناشی از سرطان میان زنان در سراسر جهان است. عفونت مداوم با ویروس پاپیلومای انسانی (human papillomavirus; HPV) پرخطر، عامل کلیدی در ایجاد سرطان دهانه رحم است. واکسنهای HPV با تولید آنتیبادی علیه عفونت HPV، از ابتلا به سرطان پیشگیری میکنند.
اهداف
ارزیابی بیخطری (safety) و اثربخشی واکسنهای HPV، در زنان و مردان، برای پیشگیری از بروز سرطان دهانه رحم و دیگر بیماریهای مرتبط با HPV، در متاآنالیز استاندارد (دو-به-دو (pairwise)) و متاآنالیز شبکه (network meta-analysis) از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده.
روشهای جستوجو
پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و EMBASE را در 10 ژانویه 2022 جستوجو کردیم. ما Epistemonikos؛ ClinicalTrials.gov، پلتفرم بینالمللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت، بانک اطلاعاتی ارزیابی فناوری سلامت و وبسایتهای تولیدکنندگان واکسن را جستوجو کرده، و فهرست منابع را از دیگر مرورهای سیستماتیک مرتبط بررسی کردیم. برای دریافت گزارشهای مطالعات بالینی (Clinical Study Reports; CSR) از آژانس دارویی اروپا (European Medicines Agency) درخواست دادیم. یک جستوجوی بهروز در بانکهای اطلاعاتی الکترونیکی در 18 سپتامبر 2024 انجام شد.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را صرفنظر از زبان یا وضعیت انتشار، وارد مطالعه کردیم که واکسنهای HPV از پیش تائید شده را توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) (سرواریکس (Cervarix)؛ گارداسیل (Gardasil)؛ Gardasil-9 و سیکولین (Cecolin)) ارزیابی کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از روشهای توصیهشده توسط کاکرین استفاده کردیم. ما در ابتدا از CSRها برای جمعآوری دادهها استفاده کرده، و دادههای پیامد را، صرفنظر از عفونت HPV یا وضعیت سرمی شرکتکنندگان در ابتدای مطالعه، وارد کردیم. خطر سوگیری (bias) با استفاده از ابزار کاکرین (RoB 2) ارزیابی شد. همه پیامدها دوحالتی (dichotomous) بودند، و خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) تخمین زدیم. برای همه پیامدها از آنالیز دو-به-دو استفاده کردیم. در جاییکه دادهها در دسترس بودند، NMA را برای پیامدهای اصلی برای شبکهها در زنان و مردان در سه گروه سنی انجام داده، و واکسنها را با استفاده از سطح زیر منحنی رتبهبندی تجمعی (surface under the cumulative ranking curve; SUCRA) و میانگین رتبهها، رتبهبندی کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
نتایج اصلی
ما 60 مطالعه مجزا را با 157,414 شرکتکننده، با دوره پیگیری هفت ماه تا 11 سال، وارد کردیم. تعداد کمی از شرکتکنندگان زیر 15 سال سن داشتند. هیچ مطالعهای برای مردان کمتر از 15 سال و مردان بالای 25 سال شناسایی نشد. ما CSRها را برای 33 مورد از مطالعات واردشده به دست آوردیم. خطر سوگیری را برای پیامدهای اصلی، در سطح پائین تا با «برخی نگرانیها» ارزیابی کردیم.
سرطان و پیامدهای پیشسرطانی
این مطالعات مدت زمان کافی را برای ایجاد سرطان نداشتند. چهار مطالعه در مورد سرطان گزارش دادند. هیچ نوع سرطانی تشخیص داده نشد.
پیامدهای اصلی پیشسرطانی در جمعیتهای 15 تا 25 سال توسط 11 مطالعه و در زنان > 25 سال توسط سه مطالعه با دوره پیگیری تا هفت سال گزارش شدند. هیچ موردی در گروه سنی زیر 15 سال گزارش نشد.
در زنان 15 تا 25 سال، پساز شش سال و صرفنظر از نوع HPV، کاهش در +CIN2 (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.88) (قطعیت متوسط) و کاهش بیشتر در +CIN2 از انواع HPV منطبق با واکسن پساز شش سال (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.54) (قطعیت متوسط) مشاهده شد. در زنان بالای 25 سال، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان سرواریکس و گارداسیل در مقایسه با گروه کنترل وجود داشت (قطعیت متوسط). هیچ شواهدی در مورد +CIN2 صرفنظر از نوع HPV از مطالعاتی که سیکولین را ارزیابی کردند، یا از مطالعاتی که برنامههای مختلف دوز را بررسی کردند، به دست نیامد.
در زنان 15 تا 25 سال، پساز واکسیناسیون با گارداسیل یا گارداسیل-9، کاهش اندکی در نئوپلازی اینترااپیتلیال درجه بالای ولوو (vulval intraepithelial neoplasia; VIN) یا واژینال (vaginal intraepithelial neoplasia; VaIN) از نوع HPV منطبق با واکسن مشاهده شد (قطعیت متوسط). NMA، کاهش اندکی را به میزان 1 مورد در هر 1000 شرکتکننده پساز گارداسیل (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.1 تا 0.45) و 0 مورد در هر 1000 شرکتکننده پساز گارداسیل-9 (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.51) مشاهده کرد. تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در NMA برای سرواریکس در مقایسه با گروه کنترل (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.37)، یا برای سرواریکس، گارداسیل و گارداسیل-9 در مقایسه با یکدیگر یافت شد.
در یک مطالعه روی مردانی که با مردان رابطه جنسی دارند، صرفنظر از نوع HPV، کاهش در نئوپلازی اینترااپیتلیال آنال (anal intraepithelial neoplasia; AIN) با درجه بالا در گروه گارداسیل مشاهده شد (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.07) (قطعیت پائین).
برای نئوپلازی اینترااپیتلیال آلت تناسلی (penile intraepithelial neoplasia; PeIN) با درجه بالا صرفنظر از نوع HPV و PeIN با درجه بالا و از نوع HPV منطبق با واکسن، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بهازای هر 1000 شرکتکننده در گروه گارداسیل در یک مطالعه با 3880 شرکتکننده در 36 ماه پیگیری گزارش شد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.20 تا 4.93) (قطعیت پائین).
عوارض جانبی جدی
در یک آنالیز دو-به-دو از عوارض جانبی جدی در 39 مطالعه در تمام انواع واکسن با 97,272 شرکتکننده، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در گروههای واکسن HPV در مقایسه با گروه کنترل تا 72 ماه پیگیری دیده شد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.04) (قطعیت بالا).
نرخ درمان بیماریهای پیشتهاجمی مرتبط با HPV
در آنالیز دو-به-دو از پنج مطالعه با 38,606 شرکتکننده، 12 نفر کمتر بهازای هر 1000 شرکتکننده (95% CI؛ 5 مورد تا 17 مورد کمتر در هر 1000 شرکتکننده) در گروههای واکسن HPV در مقایسه با گروه کنترل تا 84 ماه پیگیری نیاز به درمان داشتند (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.89) (قطعیت متوسط).
زگیلهای آنوژنیتال
در آنالیز دو-به-دو از سه مطالعه با 21,271 شرکتکننده، 25 مورد کمتر بهازای هر 1000 شرکتکننده (95% CI؛ 22 مورد تا 28 مورد کمتر بهازای هر 1000 شرکتکننده) دچار زگیل مقعدی-تناسلی صرفنظر از نوع HPV در گروههای واکسن HPV در مقایسه با گروه کنترل تا 48 ماه پیگیری شدند (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.46) (قطعیت بالا). در NMA برای زنان 15 تا 25 سال، گارداسیل-9 بیشترین احتمال را برای کاهش خطر ابتلا به زگیلهای آنوژنیتال داشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد در این متاآنالیز شبکه از واکسنهای HPV، مبتنی بر جستوجوها و آنالیزهای گسترده است. شواهد حاصل از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده نشان میدهد واکسیناسیون HPV خطر ابتلا به پیامدهای پیشسرطانی را مانند +CIN2 و زگیلهای آنوژنیتال کاهش میدهد. هیچ دادهای در مورد سرطان دهانه رحم یا دیگر پیامدهای سرطان در دسترس نبود، و هیچ دادهای برای پیامدهای پیشسرطانی برای واکسیناسیون افراد زیر 15 سال به دست نیامد. هیچ نگرانی پیرامون بیخطر بودن مداخله در مطالعات مشاهده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
