پیامهای کلیدی
- ما نمیدانیم که مصرف آنتیبیوتیکهای خوراکی یا تزریقی (آنتیبیوتیکهای سیستمیک) درمانهای موثری برای اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM؛ نوعی عفونت مزمن گوش) هستند یا خیر، و اینکه منجر به بروز عوارض جانبی میشوند یا خیر. شواهد مربوط به عوارض ناخواسته بهویژه محدود است.
- مطالعات آینده باید بزرگتر باشند، از روشهای دقیق استفاده کنند، شامل گروههای در معرض خطر خاص CSOM باشند، شرکتکنندگان را حداقل بهمدت شش ماه پیگیری کنند، و پیامدهایی را که برای بیماران و متخصصان مراقبتهای سلامت مهم هستند، ارزیابی کنند.
اوتیت میانی چرکی مزمن چیست؟
اوتیت میانی چرکی مزمن (CSOM) عبارت است از التهاب و عفونت گوش میانی که بهمدت دو هفته یا بیشتر ادامه پیدا میکند. افراد مبتلا به CSOM معمولا دچار ترشحات - مایعی که از سوراخ یا پارگی پرده گوش خارج میشود - عودکننده یا مداوم گوش، و کاهش شنوایی میشوند.
CSOM چگونه درمان میشود؟
CSOM را میتوان با آنتیبیوتیکهای (داروهایی که با عفونتهای باکتریایی مقابله میکنند) خوراکی یا تزریقی (یعنی درمان سیستمیک که کل بدن درمان میشود) مدیریت کرد. از آنتیبیوتیکهای سیستمیک میتوان به روشهای زیر استفاده کرد:
- بهتنهایی؛
- در ترکیب با آنتیبیوتیکها به شکل قطره، اسپری، پماد، یا کرم (موضعی، یعنی درمان موضعی سطح)؛ یا
- در ترکیب با دیگر درمانها مانند استروئیدها (داروهای ضدالتهاب) یا ضدعفونیکنندهها (موادی که رشد میکروارگانیسمها را متوقف یا کند میکنند).
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم آنتیبیوتیکهای سیستمیک برای درمان CSOM تا چه اندازه موثر هستند. بهطور خاص، ما خواستیم بدانیم که مصرف آنتیبیوتیکهای سیستمیک ترشحات گوش را متوقف میکنند، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را بهبود میبخشند، یا بر شنوایی افراد تاثیر میگذارند. ما همچنین خواستیم بدانیم که این مداخله باعث ایجاد درد، ناراحتی یا تحریک گوش، بروز عوارض جانبی (مانند سرگیجه یا خونریزی گوش)، یا هرگونه عوارض جدی میشود یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که آنتیبیوتیکهای سیستمیک را با عدم درمان، دارونما (placebo) (داروی غیرفعال یا «ساختگی»)، یا یک آنتیبیوتیک سیستمیک دیگر در افرادی در هر سنی مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
این مطالعه بهروزرسانی مرور است که نخستینبار در سال 2021 منتشر شد. ما 21 مطالعه را یافتیم که در مجموع شامل 2525 فرد مبتلا به CSOM بودند. افراد تا یک سال پساز درمان پیگیری شدند. چهار مطالعه اطلاعاتی را در مورد حمایت مالی و دیگر حمایتها ارائه دادند: دو مطالعه از بودجه عمومی برخوردار بودند و شرکتهای داروسازی در دو مطالعه دیگر، دارو را تامین کردند.
مطالعات، آنتیبیوتیکهای سیستمیک را با موارد زیر مقایسه کردند:
- عدم درمان (یک مطالعه)؛
- بههمراه آنتیبیوتیکهای موضعی، آنتیبیوتیکهای موضعی بهتنهایی (هفت مطالعه)؛
- بههمراه درمانهای دیگر (به غیر از آنتیبیوتیکهای موضعی بهتنهایی)، در برابر همین درمانها بدون آنتیبیوتیکهای سیستمیک (چهار مطالعه)؛
- آنتیبیوتیکهای سیستمیک مختلف (10 مطالعه).
نتایج اصلی
آنتیبیوتیکهای سیستمیک بهتنهایی در مقایسه با عدم درمان
ما نمیدانیم که آنتیبیوتیکهای سیستمیک بهتنهایی بهتر از عدم درمان هستند یا بدتر.
آنتیبیوتیکهای سیستمیک بهعلاوه آنتیبیوتیکهای موضعی در مقایسه با آنتیبیوتیکهای موضعی بهتنهایی
آنتیبیوتیکهای سیستمیک بههمراه آنتیبیوتیکهای موضعی، در مقایسه با آنتیبیوتیکهای موضعی بهتنهایی (سه مطالعه)، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر رفع ترشحات پساز یک تا دو هفته داشته باشند. ما نمیدانیم که افزودن آنتیبیوتیکهای سیستمیک به آنتیبیوتیکهای موضعی، تاثیرات مثبت یا منفی دیگری داشته باشند.
آنتیبیوتیکهای سیستمیک بهعلاوه دیگر درمانها (به غیر از آنتیبیوتیکهای موضعی بهتنهایی)، در مقایسه با همین درمانها بدون آنتیبیوتیکهای سیستمیک
ما نمیدانیم که افزودن آنتیبیوتیکهای سیستمیک به درمانهایی غیر از آنتیبیوتیکهای موضعی بهتنهایی، موثر باشند یا منجر به عوارض جانبی مضر شوند.
مقایسه میان آنتیبیوتیکهای مختلف سیستمیک
ما نمیدانیم که برخی از آنتیبیوتیکهای سیستمیک از دیگر موارد بهتر هستند یا خیر.
بهطور کلی، شواهد محدود بود، و همین امر امکان بررسی تاثیرات بالقوه مضر آنتیبیوتیکهای سیستمیک را دشوار کرد. بااینحال، امروزه قویا مشخص شده که آنتیبیوتیکهای سیستمیک میتوانند عوارض جانبی ناخواستهای را مانند اسهال یا حالت تهوع داشته باشند، و همچنین خطر بروز واکنشهای آلرژیک سیستمیک را مانند بثورات پوستی بههمراه داشته باشند. انتظار میرود خطر این عوارض مشابه خطر درمان دیگر عفونتها با دوزها و مدت زمان درمان مشابه با CSOM باشد. همچنین نگرانی گستردهتری در رابطه با استفاده بیشازحد از آنتیبیوتیکهای سیستمیک و افزایش مقاومت در برابر آنتیبیوتیکها وجود دارد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اطمینان کمی داشته یا اصلا اطمینانی نداشتیم، زیرا: مطالعات بسیار کمی وجود داشتند؛ اکثر مطالعات کوچک بودند؛ برخی از مطالعات از روشهایی استفاده کردند که احتمالا باعث ایجاد خطا در نتایج آنها میشد؛ و برخی نیز اطلاعات اندکی را گزارش کردند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا جون 2022 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، که گاهی بهعنوان اوتیت میانی مزمن (chronic otitis media; COM) نیز شناخته میشود، یک التهاب مزمن و اغلب عفونت چندمیکروبی گوش میانی و حفره ماستوئید است، که با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از طریق غشای تیمپان سوراخشده مشخص میشود. نشانههای اصلی CSOM، ترشحات گوش و از دست دادن شنوایی هستند. آنتیبیوتیکهای سیستمیک معمولا برای درمان افراد مبتلا به CSOM استفاده میشوند.
این نخستین بهروزرسانی برای مرور است که در سال 2021 منتشر شد، و یکی از مجموعه هفت مرور کاکرین است که تاثیرات مداخلات غیرجراحی را برای CSOM ارزیابی میکند.
اهداف
ارزیابی تاثیرات مصرف آنتیبیوتیکهای سیستمیک در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان یا یک آنتیبیوتیک سیستمیک دیگر در افراد مبتلا به اوتیت میانی مزمن چرکی (CSOM).
روشهای جستوجو
ما تا 15 جون 2022 در پایگاه ثبت گروه گوش، حلق و بینی (ENT) در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، چهار بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی به جستوجو پرداختیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای را وارد کردیم که آنتیبیوتیکهای سیستمیک (خوراکی، تزریقی) را با دارونما/عدم درمان یا دیگر آنتیبیوتیکهای سیستمیک با حداقل یک دوره پیگیری یکهفتهای مقایسه کرده و شامل افرادی بودند که دچار ترشح مزمن گوش (حداقل دو هفته) با علت ناشناخته یا به دلیل CSOM بودند. استفاده از دیگر درمانها در صورتی مجاز بود که هر دو گروه درمانی و کنترل آن را دریافت میکردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از روشهای استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: رفع ترشحات گوش یا «گوش خشک (dry ear)» (چه با اتوسکوپ تائید شد یا خیر، ارزیابی بین یک هفته و تا دو هفته، دو هفته و تا چهار هفته، و پساز چهار هفته)؛ ارزیابی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با استفاده از یک ابزار معتبر؛ و درد گوش (otalgia)/ناراحتی/تحریک موضعی. پیامدهای ثانویه شامل شنوایی، عوارض جدی، و اتوتوکسیسیتی (ototoxicity) بودند که از چندین طریق اندازهگیری شدند. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
این بهروزرسانی، سه مطالعه جدید (390 شرکتکننده) را یافت. در مجموع، 21 مطالعه (2525 شرکتکننده) را وارد کردیم. ما چهار مقایسه اصلی را در زیر گزارش میدهیم، و چهار مقایسه دیگر را در بخش نتایج این مرور شرح میدهیم.
1. آنتیبیوتیکهای سیستمیک در مقایسه با عدم درمان/دارونما
با توجه به نتایج یک مطالعه واحد، مشخص نیست که تفاوتی میان آنتیبیوتیکهای سیستمیک (داخل وریدی) و دارونما در رفع ترشحات گوش بین یک و دو هفته وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 8.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.88 تا 38.21؛ 1 مطالعه، 33 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه نتایج مربوط به رفع ترشحات گوش را پساز دو هفته، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکرد. شواهد برای شنوایی و عوارض جدی (داخل جمجمهای) بسیار نامشخص است. این مطالعه درد گوش و موارد شک به اتوتوکسیسیتی را گزارش نکرد.
2. آنتیبیوتیکهای سیستمیک در مقایسه با عدم درمان/دارونما (هر دو بازوی مطالعه آنتیبیوتیک موضعی را دریافت کردند)
هفت مطالعه این مقایسه را ارزیابی کردند، که پنج مورد از آنها دادههای قابل استفادهای را ارائه دادند. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان سیپروفلوکساسین خوراکی و دارونما/عدم درمان (با همه شرکتکنندگانی که قطره گوش سیپروفلوکساسین دریافت کنند) در رفع ترشحات گوش بین یک و دو هفته وجود داشته باشد (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.17؛ I 2 = 0%؛ 3 مطالعه، 300 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و نتایج مشابه در دو تا چهار هفته به دست آمدند. یک مطالعه پیامدها را فراتر از چهار هفته گزارش کرد، اما نتایج قابل استفاده نبودند. هیچیک از کارآزماییها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند. شواهد مربوط به درد گوش، عوارض جدی، و موارد شک به اتوتوکسیسیتی، بسیار نامطمئن است.
3. آنتیبیوتیکهای سیستمیک در مقایسه با عدم درمان/ دارونما (بهعلاوه آنتیبیوتیکهای موضعی و استروئیدهای موضعی در هر دو بازوی مطالعه)
دو مطالعه از آنتیبیوتیکهای موضعی بههمراه استروئیدهای موضعی بهعنوان درمان پسزمینه در هر دو بازو استفاده کردند. مشخص نیست تفاوتی در رفع ترشحات گوش میان مترونیدازول و دارونما در دو تا چهار هفته وجود داشته باشد (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.65؛ 1 مطالعه، 30 شرکتکننده). این مطالعه هیچیک از پیامدهای دیگر را گزارش نکرد. همچنین مشخص نیست که کو-تریموکسازول در مقایسه با دارونما، رفع ترشحات گوش را پساز چهار هفته بهبود ببخشد (RR: 1.54؛ 95% CI؛ 1.09 تا 2.16؛ 1 مطالعه، 98 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). از گزارش روایی (narrative) یک مطالعه، هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروهها از نظر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، شنوایی، یا عوارض جدی به دست نیامد ( شواهد با قطعیت بسیار پائین).
4. آنتیبیوتیکهای سیستمیک در مقایسه با عدم درمان/دارونما (هر دو بازوی مطالعه آنتیسپتیک موضعی را دریافت کردند)
یک مطالعه (136 شرکتکننده) از آنتیسپتیکهای موضعی بهعنوان درمان پسزمینه در هر دو بازو استفاده کرد، و هیچ تفاوتی را در رفع ترشحات گوش میان گروههای آموکسیسیلین و عدم درمان در سه تا چهار ماه مشاهده نکرد (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.41؛ 136 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ارائه گزارش بهصورت روایی، هیچ شواهدی را از تفاوت در شنوایی یا اتوتوکسیسیتی مشکوک نشان نداد ( شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه پیامدهای دیگر را گزارش نکرد.
محدودیتها شامل وجود ناهمگونی (heterogeneity) در مدت زمان و تعریف CSOM مورد استفاده در مطالعات واردشده در این مرور هستند. اگرچه ما آنالیزهای زیرگروه را برای ویژگیهای مختلف شرکتکنندگان، طول دوره درمان، و طیف فعالیت آنتیبیوتیک برنامهریزی کردیم، به دلیل کمبود دادههای موجود، این آنالیزها را انجام ندادیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
برای تعیین اینکه آنتیبیوتیکهای سیستمیک در رفع ترشحات گوش در افراد مبتلا به CSOM موثر هستند یا خیر، شواهد موجود محدود است. ما مطمئن نیستیم که استفاده از آنتیبیوتیکهای سیستمیک، هنگامیکه بهتنهایی (با یا بدون پاکسازی گوش (aural toileting)) استفاده شوند، نسبت به دارونما یا عدم درمان، موثرتر باشند. هنگامیکه آنتیبیوتیکهای سیستمیک به مداخلهای مانند آنتیبیوتیکهای موضعی اضافه شوند، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در رفع ترشحات گوش ایجاد کنند ( شواهد با قطعیت بسیار پائین). دادهها فقط برای دستههای خاصی از آنتیبیوتیکها در دسترس بودند؛ مشخص نیست یک کلاس از آنتیبیوتیکهای سیستمیک موثرتر از دیگری است یا خیر. عوارض جانبی ناشی از مصرف آنتیبیوتیکهای سیستمیک در مطالعات واردشده بهطور ضعیفی گزارش شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
