پیامهای کلیدی
1. آموزش شبیهسازی واقعیت مجازی میتواند برای آندوسکوپیستهای کارآموز (متخصصانی که داخل معده و روده را برای بررسی مشکلات بررسی میکنند) در مقایسه با زمانی که آموزش ندیدهاند، مزیتی را در انجام مستقل مراحل آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی و تحتانی («روده») فراهم کند.
2. ما شواهد قطعی را نیافتیم مبنی بر اینکه آموزش شبیهسازی واقعیت مجازی در مقایسه با آموزش مبتنی بر بیمار در آندوسکوپیستهای تازهکار مفید است.
آموزش شبیهسازی واقعیت مجازی چیست، و چگونه میتوان از آن در آندوسکوپی دستگاه گوارش استفاده کرد؟
آندوسکوپی دستگاه گوارش شامل استفاده از آندوسکوپ، یک لوله انعطافپذیر مجهز به دوربین، برای بررسی معده یا روده است. بهطور مرسوم، این کار در محیطهای بالینی تحت نظارت یک آندوسکوپیست باتجربه، آموزش داده میشود. شبیهسازهای کامپیوتری واقعیت مجازی از فناوری کامپیوتر برای ایجاد یک محیط سهبعدی استفاده میکنند که در آن یادگیرندگان میتوانند مهارتها را با خیال راحت و بدون خطر برای بیماران تمرین کنند. این شبیهسازیها موقعیتهای واقعی زندگی یا رویههای مراقبتهای سلامت را تقلید میکنند. آنها از ابزار فیزیکی مانند آندوسکوپ استفاده میکنند تا این تجربه را تعاملیتر کنند. بااینحال، آموزش مبتنی بر شبیهسازی میتواند گرانقیمت باشد. بنابراین، مهم است که اطمینان حاصل شود مهارتهایی که افراد تازهکار (یعنی کارآموزان) از طریق آموزش مبتنی بر شبیهسازی به دست میآورند، به پروسیجرهای زندگی واقعی تبدیل شوند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم تعیین کنیم که آموزش شبیهسازی واقعیت مجازی میتواند مکمل یا جایگزینی برای آموزش مرسوم آندوسکوپی دستگاه گوارش مبتنی بر بیمار باشد یا خیر. پیامد اولیه مورد نظر آن بود که بدانیم آموزش شبیهسازی واقعیت مجازی، تفاوتی را در «نمره ترکیبی شایستگی (composite score of competency)» که کارآموزان دریافت میکنند - یعنی ترکیب نمراتی که نشان میدهد فرد چقدر ماهر است - ایجاد میکند یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که به بررسی مزایای آموزش شبیهسازی واقعیت مجازی در مقایسه با عدم آموزش، آموزش مبتنی بر بیمار یا شکل دیگری از آموزش واقعیت مجازی پرداختند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را به شواهد، براساس عواملی، مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 20 مطالعه را با 500 شرکتکننده و 3975 پروسیجر آندوسکوپی وارد کردیم. ده کارآزمایی به مقایسه آموزش واقعیت مجازی با عدم آموزش؛ پنج مورد به مقایسه آموزش واقعیت مجازی با آموزش آندوسکوپی مبتنی بر بیمار؛ یک مورد به مقایسه آموزش واقعیت مجازی با نوع دیگری از آموزش شبیهسازی آندوسکوپی؛ و چهار مورد به مقایسه دو روش متفاوت از آموزش واقعیت مجازی پرداختند. دوازده کارآزمایی، کولونوسکوپی را که کل روده بزرگ را بررسی میکند، بررسی کردند؛ سه کارآزمایی، سیگموئیدوسکوپی را که فقط قسمت پائینی روده بزرگ را بررسی میکند، ارزیابی کردند؛ و پنج کارآزمایی، آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی را ارزیابی کردند که مری، معده و روده کوچک را بررسی میکند. شرکتکنندگان، کارآموزان پزشکی و پرستارانی بودند که آموزش آندوسکوپی محدودی داشته یا اصلا آموزش ندیده بودند.
نتایج اصلی
آموزش شبیهسازی واقعیت مجازی آندوسکوپی در مقایسه با عدم آموزش
آموزش واقعیت مجازی میان افراد تازهکار در مقایسه با عدم آموزش ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نمره ترکیبی شایستگی ایجاد کند. بااینحال، افراد تازهکاری که با استفاده از شبیهسازی واقعیت مجازی آموزش میبینند، احتمالا بهتر میتوانند مراحل را بهطور مستقل انجام دهند. ما نمیدانیم که آموزش شبیهسازی واقعیت مجازی نسبت به عدم آموزش به افراد تازهکار کمک میکند تا سریعتر مراحل را انجام دهند، قسمت بیشتری از پوشش داخلی روده را ببینند، باعث ناراحتی کمتری برای بیمار شوند یا به رتبهبندی کلی بالاتری در عملکرد دست یابند، زیرا شواهد بسیار نامطمئن است. بروز هیچ عارضه جانبی (یعنی مضر، ناخواسته) در هیچیک از گروهها گزارش نشد.
آموزش شبیهسازی واقعیت مجازی آندوسکوپی در مقایسه با آموزش متداول بر پایه بیمار
از میان مطالعاتی که شبیهسازی واقعیت مجازی را با آموزش مرسوم مقایسه کردند، فقط یک مطالعه نمره ترکیبی شایستگی را برای شرکتکنندگان گزارش کرد، اما دادههای کافی را برای آنالیز نتایج ارائه نداد. ما در مورد تاثیرات آموزش شبیهسازی واقعیت مجازی در مقایسه با آموزش مرسوم مبتنی بر بیمار، بر توانایی افراد تازهکار در انجام مستقل مراحل، انجام سریعتر مراحل، مشاهده بیشتر پوشش داخلی روده، ایجاد ناراحتی کمتر برای بیمار یا دستیابی به رتبهبندی کلی بالاتر در عملکرد اطلاعی نداریم، زیرا شواهد بسیار نامطمئن است. هیچ موردی از عوارض جانبی در هیچیک از گروهها گزارش نشد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد مربوط به بسیاری از پیامدها اطمینان نداریم. برخی مطالعات اطلاعات اندک یا هیچ اطلاعاتی را در مورد نحوه تخصیص کارآموزان به گروههای مختلف ارائه ندادند، یا اینکه افرادی که پیامدها را اندازهگیری کردند، میدانستند کدام کارآموزان در کدام گروه بودند یا خیر، که میتوانست بر نحوه ارزیابی کارآموزان توسط آنها تاثیر گذاشته باشد. علاوهبر این، تعداد شرکتکنندگان و تعداد پروسیجرهای آندوسکوپی برای اطمینان از نتایج برخی از پیامدها بسیار اندک بودند. مطالعات آینده باید بررسی کنند که کدام نظریههای یادگیری زیربنای برنامههای آموزشی شبیهسازی بهترین عملکرد را دارند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 18 اکتبر 2023 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
آموزش آندوسکوپی بهطور مرسوم مبتنی بر مدل کارآموزی (apprenticeship model) بوده است، که در آن افراد تازهکار مهارتهای خود را روی بیماران واقعی تحت نظارت آندوسکوپیستهای باتجربه ارتقا میبخشند. در تلاش برای اولویت دادن به ایمنی بیمار، آموزش شبیهسازی (simulation training) بهعنوان وسیلهای برای فراهم کردن امکان تمرین برای افراد تازهکار در یک محیط بدون خطر، ظهور کرده است. این مطالعه دومین بهروزرسانی از این مرور است، که نخستینبار در سال 2012 منتشر شده و در سال 2018 بهروز شد. این مطالعه اثربخشی آموزش شبیهسازی واقعیت مجازی (virtual reality; VR) را در آندوسکوپی دستگاه گوارش ارزیابی میکند.
اهداف
تعیین اینکه آموزش شبیهسازی VR میتواند مکمل و/یا جایگزین آموزش مقدماتی آندوسکوپی متداول (مدل کارآموزی) در ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی (oesophagogastroduodenoscopy) تشخیصی، کولونوسکوپی، و/یا سیگموئیدوسکوپی (sigmoidoscopy) برای کارآموزان حرفههای سلامت با تجربه محدود در آندوسکوپی یا بدون سابقه قبلی شود یا خیر.
روشهای جستوجو
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و 13 بانک اطلاعاتی دیگر را همراه با بررسی منابع و جستوجوی دستی مقالات مروری، چکیده مقالات کنفرانسها و مجموعه مقالات، برای شناسایی مطالعات موجود در این مرور، جستوجو کردیم. جستوجوها را در بانک اطلاعاتی تا 18 اکتبر 2023، و جستوجوها در منابع علمی خاکستری (grey literature) را تا دسامبر 2023 انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای بالینی تصادفیسازیشده و شبه-تصادفیسازیشدهای را وارد کردیم که آموزش شبیهسازی VR آندوسکوپی را با هر روش دیگر آموزش آندوسکوپی (مثلا آموزش متداول مبتنی بر بیمار، شکل دیگری از شبیهسازی آندوسکوپی)، یا بدون آموزش مقایسه کردند. همچنین کارآزماییهایی را وارد کردیم که به مقایسه دو روش مختلف آموزش VR پرداختند. ما فقط کارآزماییهایی را وارد کردیم که پیامدها را روی انسانها در محیط بالینی ارزیابی کردند. شرکتکنندگان عبارت بودند از کارآموزان حرفههای سلامت: پزشکان (دانشجویان پزشکی، رزیدنتها، فلوها و پزشکان عمومی)، پرستاران، و دستیاران پزشک با تجربه محدود یا بدون تجربه قبلی در آندوسکوپی.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم واجد شرایط بودن و کیفیت روششناسی (methodology) کارآزماییها را ارزیابی کرده، و دادهها را در زمینه ویژگیها و پیامدهای کارآزمایی استخراج کردند. پیامد اولیه، نمره ترکیبی از شایستگی یا صلاحیت بود، همانطور که توسط نویسندگان تعریف شد. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از انجام و تکمیل مستقل پروسیجر، طول مدت زمان انجام پروسیجر، بروز عوارض جانبی یا مشکلات مهم، ناراحتی بیمار، رتبهبندی کلی از عملکرد، و مشاهده مخاط.
دادههایی را برای متاآنالیز تجمیع کردیم که در آنها گروههای شرکتکننده مشابه بودند، مداخله و مقایسهکننده مشابه را ارزیابی کردند، و تعاریف مشابهی از معیارهای پیامد داشتند. برای پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome)، خطرات نسبی (RRs) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم. زمانی که مطالعات، معیارهای مشابه یا متفاوت پیامد را گزارش دادند، تفاوت میانگین (MD) و تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) را با 95% CI برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) محاسبه کردیم. برای رتبهبندی قطعیت شواهد از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار اصلی مبتنی بر دامنه کاکرین (Cochrane domain-based tool) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
تعداد 20 کارآزمایی (500 شرکتکننده؛ 3975 پروسیجر آندوسکوپی) را وارد کردیم. چهار کارآزمایی (20%) در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. ده کارآزمایی، آموزش VR را با عدم آموزش، پنج کارآزمایی با آموزشهای متداول آندوسکوپی، یک کارآزمایی با شکل دیگری از آموزش شبیهسازی آندوسکوپی، و چهار کارآزمایی دو روش مختلف آموزش VR را مقایسه کردند. با توجه به ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجه بالینی و روششناسی در طول چهار مقایسه، متاآنالیز را برای چندین پیامد انجام ندادیم. کیفیت شواهد را به علت وجود خطر سوگیری، عدمدقت (imprecision)، و ناهمگونی، در سطح متوسط، پائین، یا بسیار پائین ردهبندی کردیم.
آموزش شبیهسازی VR آندوسکوپی در مقابل عدم آموزش. نمرات ترکیبی صلاحیت بر اساس مقیاسهای 5-نمرهای لیکرت (Likert scales) بودند که هفت حوزه را ارزیابی کردند: تکنیک آتروماتیک (atraumatic)، پیشرفت کولونوسکوپ، استفاده از کنترلهای ابزاری، جریان پروسیجر (flow of procedure)، استفاده از کمککنندهها، دانش پروسیجر خاص، و عملکرد کلی. دامنه امتیازدهی از 7 تا 35 بود؛ امتیاز بالاتر به معنای شایستگی بیشتر است. آموزش VR در مقایسه با عدم آموزش ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نمره ترکیبی شایستگی شود (MD: 3.10؛ 95% CI؛ 0.16- تا 6.36؛ 1 کارآزمایی، 24 پروسیجر؛ شواهد با قطعیت پائین). آموزش VR احتمالا برای شرکتکنندگان مفید است، که با تکمیل مستقل پروسیجر اندازهگیری شد (RR: 1.62؛ 95% CI؛ 1.15 تا 2.26؛ 6 کارآزمایی، 815 پروسیجر؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد در مورد تاثیرات شبیهسازی VR بر رتبهبندی کلی عملکرد (MD: 0.45؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.75؛ 1 کارآزمایی؛ 18 پروسیجر)، به تصویر درآوردن مخاط (MD: 0.60؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.00؛ 1 کارآزمایی؛ 55 پروسیجر)، طول زمان انجام پروسیجر (MD؛ 0.20- دقیقه؛ 95% CI؛ 0.71- تا 0.30؛ 2 کارآزمایی؛ 29 پروسیجر)، و ناراحتی بیمار (SMD: -0.16؛ 95% CI؛ 0.68- تا 0.35؛ 2 کارآزمایی؛ 145 پروسیجر) بسیار نامطمئن است. سه کارآزمایی که عوارض جانبی مرتبط با پروسیجر یا مشکلات اصلی را گزارش کردند، بروز هیچ موردی را در هیچیک از گروهها نشان ندادند (550 پروسیجر؛ شواهد با قطعیت متوسط).
آموزش شبیهسازی VR آندوسکوپی در مقایسه با آموزش مرسوم مبتنی بر بیمار. یک مطالعه نمرات ترکیبی صلاحیت را گزارش کرد اما دادههای کافی را برای آنالیز کمّی (quantitative) فراهم نکرد. آموزش VR در مقایسه با آموزش متداول بیمارمحور منجر به تکمیل کمتر پروسیجر بهصورت مستقل شد (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.74؛ 2 کارآزمایی؛ 174 پروسیجر؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد در مورد تاثیرات شبیهسازی VR بر طول زمان انجام پروسیجر (SMD: 0.12؛ 95% CI؛ 0.55- تا 0.80؛ 2 کارآزمایی؛ 34 پروسیجر)، رتبهبندی کلی عملکرد (MD: -0.90؛ 95% CI؛ 4.40- تا 2.60؛ 1 کارآزمایی؛ 16 پروسیجر)، و به تصویر درآوردن مخاط (MD: 0.0؛ 95% CI؛ 6.02- تا 6.02؛ 1 کارآزمایی؛ 18 پروسیجر) بسیار نامطمئن است. به نظر میرسد آموزش VR در ترکیب با آموزش متداول، نسبت به آموزش VR بهتنهایی، مزیت بیشتری داشته باشد. سه کارآزمایی که عوارض جانبی مرتبط با پروسیجر یا مشکلات اصلی را گزارش کردند، هیچ موردی را در هیچیک از گروهها نشان ندادند (72 پروسیجر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
علیرغم وجود شواهدی با قطعیت متوسط تا بسیار پائین، میتوانیم نتیجه بگیریم که آموزش VR در مقایسه با عدم آموزش برای شرکتکنندگان نسبت به همتایان آموزشندیده آنها، مزایایی را بهطور کلی به همراه دارد، که این مزایا با تکمیل مستقل پروسیجر، رتبهبندی کلی عملکرد یا شایستگی، و به تصویر درآوردن مخاط اندازهگیری شد. ما شواهد کافی را برای توصیه یا عدم توصیه به استفاده از آموزش مبتنی بر شبیهسازی VR بهعنوان جایگزینی برای آموزش مقدماتی آندوسکوپی متداول، نیافتیم. انجام تحقیقات بیشتری برای کمک به ایجاد کاربرد بالقوه آموزش مبتنی بر شبیهسازی VR بهعنوان مکمل و/یا جایگزین آموزش متداول آندوسکوپی مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
